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内镜微创保胆取石在有上腹部手术史患者中的应用探讨

2020-02-16胡晋太

医学理论与实践 2020年16期
关键词:气腹肠管胆道

胥 丹 胡晋太

四川绵阳四〇四医院肝胆外科,四川省绵阳市 621000

自2002年张宝善首次提出内镜微创保胆术(Endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy, EMIC),随着微创器械的普及,腹腔镜联合胆道镜已成为保胆取石的标准配置,10余年来,其手术经验不断丰富,对术后结石复发因素的研究也持续深入,使得保胆手术适应证及禁忌证逐步完善,但有上腹部手术史胆囊结石是否适合EMIC,多数研究报道并未提及,另有少数因顾虑上腹部存在粘连,不利于腔镜下建立气腹和显露胆囊,甚至将其列为EMIC的禁忌证[1-3],根据笔者经验,这一认识略显保守及片面,2013年1月—2018年12月6年间,我科成功实施了有上腹部手术史内镜微创保胆32例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准:(1)曾经历1次上腹部手术的胆囊结石病例,无症状或轻微腹痛者;(2)彩超提示胆囊形态无异常,壁厚≤3mm,无颈部结石嵌顿及胆囊管结石,结石直径<3cm且数量<3枚;(3)胆囊收缩功能≥30%;(4)血常规、肝功及凝血功能无异常;(5)无高血压、高脂血症、心肺功能不全等内科合并症;(6)BMI<25;(7)患者有保胆意愿且医从性较好。有37例符合入选标准,其中男22例,女15例,年龄(40.92±10.84)岁,既往术式:胃或十二指肠穿孔修补13例、肝囊肿开窗引流8例、左肝(外)叶切除5例、脾切除4例、肝脓肿引流3例、右肝部分切除2例、肝破裂修补1例、胰腺体尾联合脾脏切除1例;手术类型:微创15例、开腹22例;距第1次手术时间:1年内1例,1~10年24例,超过10年12例。合并糖尿病3例,术前积极控制血糖。本研究通过医院伦理委员会批准,术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法 采用三孔法,先于脐部或原切口下端(对侧)进行穿刺,若难以建立气腹,改用开放方式,在原切口的下方或对侧做一小切口辅助建立气腹,进腹后检查腹腔粘连程度,腹腔镜引导下置入另两个穿刺鞘,沿右上腹路径紧贴腹膜分离粘连,若路径上发现肠管,可于左右两侧继续前行,直至显露出胆囊底部,其余粘连无须过多分离,切开胆囊底部,置入胆道镜,再次检查胆囊内腔是否符合保胆要求,经胆道镜向腔内注水,小结石可自行冲出,较大结石使用取石篮套取,确保结石取尽后,使用4-0可吸收线连续双层缝合胆囊切口,检查术区有无肠管损伤、活动性出血及胆漏,无须留置腹腔引流管,术毕。

1.3 术后处理 本次手术系患者第2次手术,若结石复发,再次手术时风险及难度进一步增大,术前沟通时,需强调保胆成功后口服预防药物的重要性,术后均口服熊去氧胆酸(500mg/次,1次/d,每月连用5d,停用25d,持续半年),合并糖尿病患者,继续规范使用降糖药物,术后通过微信病友群随访。

2 结果

35例成功建立气腹,1例胃穿孔修补术后、1例右肝叶切除术后无法建立气腹而中转开腹。经胆道镜检查胆囊内腔后,2例合并多发附壁息肉、1例胆囊壁毛糙并胆汁浓稠共3例改行LC,32例成功实施EMIC病例中,手术时间(71.25±12.51)min;术中出血(20.16±7.57)ml,术后住院(3.06±0.72)d,术后无继发出血、肠漏、胆漏发生。术后随访半年至6年,失访2例,术后未发现结石复发病例,胆囊收缩功能均≥30%。

3 讨论

时至今日,保胆取石已全面进入微创内镜时代,腹腔镜下辅以胆道镜,通过多视角观察胆囊及其内腔,即可进一步了解胆囊病变的程度,科学把控保胆指征,又能确保取尽结石,避免结石遗漏,其优点不言而喻。但EMIC的实施,需同时排除微创手术禁忌及保胆手术禁忌,有上腹部手术史的病例,腹腔存在不可估量的粘连,不利于术中观察胆囊的外观,在穿刺及分离粘连时,可能渗血较多且止血困难,也可能因解剖不清或结构异常而伤及肠管。此外,保胆术后一旦结石复发,患者需再一次接受手术,因此有上腹部手术史病例进行EMIC尚存分歧,随着微创操作技术的进步和EMIC经验的积累,6年间我院成功实施了32例有上腹部手术史的EMIC,为有上腹部手术史施行EMIC提供了依据。

3.1 独特优势 上腹部手术后无论是切口下方粘连,还是上腹局部亦或是广泛粘连,EMIC的目标仅仅是显露胆囊底部,无须完全游离胆囊周围粘连,更不用解剖肝胆三角,手术创面小,显著降低了大面积分离粘连而带来的出血、肠管和胆道损伤的风险,在第1次手术后短期内也可实施;关于无法全面观察胆囊外观形态的担忧,可依据术前各项检查进行初步评估,再联合胆道镜对胆囊腔内的探查,即可达到剔除“不合适”胆囊的目的。

3.2 术前评估 保胆术后的结石复发一直困扰着医患双方,若结石一旦复发,患者需接受第3次手术,势必增加手术难度及风险,也加重了患者的经济负担,因此,术前适应证的把控必须从紧从严。本研究开始之前,笔者参阅《现代内镜保胆取石术》等专著及文献,制定了初期的标准,随着经验的积累,以及更多、更新关于内镜微创保胆适应证及术后结石复发因素的Meta分析或综述报道[4-6]。进一步完善标准:将胆囊收缩功能<30%、壁厚>3mm、结石家族史、数量≥3枚或直径≥3cm、胆囊形态异常、合并高脂血症、BMI>25均列为绝对禁忌证,不予进行EMIC。同时因胃大部切除术后可显著增加胆囊结石发病率[7],故也将其列为绝对禁忌证,而年龄[3]和糖尿病[3,8]是否为胆囊结石复发的高危因素仍存争议,经本研究成员一致同意,将年龄>60岁、合并糖尿病列为相对禁忌证,术前充分告知保胆相关风险,若患者仍有强烈保胆愿望,方可考虑施行EMIC。

3.3 术中操作 EMIC操作简单,但术中的细节可决定手术的成败及患者术后的恢复,以下五个步骤应重点关注:(1)是穿刺建立气腹时,若原切口经过或靠近脐部,应在距离原切口下端或对侧3cm处选择进针,同时观察气压上升速度及腹腔隆起是否对称,警惕穿刺针误伤肠管,若穿刺无法顺利建立气腹,应立即改行开放法;(2)是松解腹腔粘连时,若上腹部粘连广泛、致密,一定紧靠腹膜,顿锐结合进行松解,分离路径上如果发现肠管,或者无法确定是否为肠管的情况,可经两侧绕道继续前行,游离出能显示胆囊底部的视野即可,无须过多游离其他部位粘连;(3)是除术前根据病史体征辅查进行保胆指征的评估外,还需强调术中胆道镜对胆囊内腔的评估,若证实胆汁清亮、胆囊内无分隔、胆囊内壁光滑、无壁内结石及息肉、胆囊内口有胆汁渗出,才可最终决定保胆,这种术前术中双期评估模式对于EMIC尤为重要,能有效降低术后结石复发风险;(4)是缝合胆囊切口时,针道出血十分常见,血液流入胆囊腔内凝集成块后,为日后结石的复发埋下极大的隐患,因此,彻底关闭胆囊腔前,应确保胆囊腔内冲洗干净;(5)是操作结束前,需利用腹腔镜经第二孔反向观察穿刺点的情况,务必排除损伤肠管的可能。另外,笔者均实行第一层黏膜连续缝合+第二层浆肌层连续内翻缝合,术后无1例漏胆,患者也可免除安置腹腔引流带来的不便和痛苦,进一步缩短了患者住院时间。

3.4 术后处理 为尽可能避免术后结石的复发,术后除保持良好的生活饮食习惯,还需严格按时、按量服用预防药物,临床上常采用熊去氧胆酸(UDCA)半年口服方案,此外,合并糖尿病的病例,在口服UDCA基础上,术后仍需使用降糖药物有效控制血糖。

本研究术后持续随访半多年,无结石复发病例,这得益于适应证的科学把握、手术技巧的灵活应用以及术后用药的规范。如今有上腹部手术史胆囊结石的病例日益常见,此类病例多属于无症状、无合并症、检查无异常的“三无”病例,加之腹腔镜及胆道镜技术已相当成熟,EMIC手术安全性及可行性值得肯定,对于有保胆手术愿望的病例,本着“微创、损伤控制、快速康复”的理念,若符合保胆条件,应优先选择EMIC。

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