罗明星，赵征宇，罗亚男

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

赵征宇老师是成都中医药大学副教授，从事针灸临床多年，崇尚经典，学验俱丰，临证诊治别具一格，其治病非常讲究理、法、经、穴、术，特别是在特色针法方面造诣较深。赵老师除了使用四关调气和血外，还擅长特有的调气和血针灸配穴应用——新“四关”，现从传统四关穴、新“四关”的功能、新旧同异、验案等方面进行探讨，报道如下。

1 传统四关穴

《素问·调经论》言：“人之所有者，血与气耳。”《灵枢·刺节真邪》言：“用针之类，在于调气。”《素问·八正神明论》〗云：“血气者，人之神，不可不谨养。”针灸治疗疾病就是通过调理气血、阴阳而达到阴平阳秘，而提起气血、调气和血的针灸配穴，就不得不提及四关穴。四关最早见于窦汉卿《标幽赋》：“寒热痹痛，开四关而已之。”明代李梴在《医学入门·杂病穴法》中注：“四关三部识其处，四关，合谷、太冲也。”《针灸大成》记载：“四关四穴，即两合谷两太冲是也。”自提出四关穴之名至今，四关穴跨越数个历史时期，通过文献查询，四关穴在针灸临床上的适应证很广且疗效好，因而为历代针灸医家及当今针灸医家及学者们所推崇。四关穴是人体气血运行的重要枢纽，也是针灸调治气血的关键部位。临床上常使用开四关治疗多个系统疾病及疑难杂症，如神经系统的头痛、偏头痛、面瘫、痉挛、鞭索综合征[1]、抑郁症等；消化系统的呃逆、急性胆囊炎胆绞痛[2]等；妇科方面的痛经、月经不调、经行头痛、更年期综合征等；心血管系统的高血压、中风后遗症等；五官科疾病，如目赤痛、鼻渊、眉棱骨痛等；其他如慢性疲劳综合征、顽固性荨麻疹、小儿秽语综合征[3]等。

2 新“四关”——秩边穴配伍天宗穴

有学者[4]通过对古籍及现代文献进行研究，发现目前大量的针灸治疗内容，只是在各类病证下罗列多少不等的穴名，既没有组成处方，也没有解释选穴和配伍的意义，因此缺少理论诠释和归纳，使后学无所适从。《百症赋》言：“百症俞穴，再三用心。”《席弘赋》云：“凡欲行针须审穴。”《针灸精义》言：“不知穴之配合，犹如巅马乱跑，不但不能治病，且有使病机变生他种危险之状态。”这些都论述了临证选穴及配伍对疗效的重要性。

2.1 选穴依据

四关所指部位首见于《灵枢·九针十二原》：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。”此处所言“四关”主要是指四肢肘膝关节以下的穴位，并没有具体指何穴。明代张介宾注《灵枢》言：“四关者，即两肘、两膝，乃也。故凡井、荣、输、经、合穴，皆手不过肘，足不过膝，而此十二原者，故可以治五脏疾也。”提出了四关穴的位置在两肘、两膝及周身骨节之大关。清代张志聪《黄帝内经灵枢集注》有言：“四关者，两肘、两膝、两腋、两腘，皆机关之室，真气之所过，血络之所游行者也。”由此可见，历代医家们对“四关”的认识比较一致，泛指人体四肢的各个大关节，如肩、肘、髋、膝等，尤其是指两肘和两膝。临床跟诊时赵老师经常告诉我们：关节都是能量蓄积的地方，内含着无穷的精气，当人体生病时，机体阴阳不协调、脏腑功能不平衡，此时我们需要调动关节的精气去补身体不足的地方，此之谓“不足者补之”。故按照上述文献参考，临床上赵老师选取秩边穴配合天宗穴为新“四关”配穴，新的“四关”穴中秩边穴在臀部，平第4骶后孔，骶正中嵴旁开3寸，其傍髋关节；天宗穴位于肩胛冈与肩胛骨下角连线上1/3与下2/3交界处，其傍肩胛骨，二者皆“周身骨节之大关也”，故属四关之范畴。

2.2 新“四关”配穴功能

2.2.1 疏通经气 秩边穴属足太阳膀胱经经穴，居脏腑气血输注于背部背腧之最下端，此穴正当外边最下边之际，为膀胱经经筋结聚之处[5]，故名秩边。内经言足太阳膀胱经是“主筋所生病”。《灵枢·经筋篇》论及：“足太阳之筋，起于足小指上……上夹脊上项……结于枕骨。”足太阳行身之后，循背下行，张志聪《黄帝内经灵枢集注》解释“太阳与督脉之相通也”，督脉和膀胱经相互联络、别走，共同统率全身之阳气，针刺秩边穴，可激发膀胱经气血，振奋一身阳气，使气血充盈，经脉得养。故临床上可以治疗多种原因所致的膀胱经局部或整体气血阻滞、气血不足的疾病[6]。天宗穴属小肠经经穴，为小肠经脉气所发，《灵枢·经脉》云：“小肠手太阳之脉，是主液所生病者……颈、颔、肩、臑、肘臂后外廉痛。”当外邪侵袭机体时，太阳为人身之藩篱，首当其冲，此时针刺天宗可治小肠经筋病，可疏通太阳经经气，祛风散寒，调和营卫，宣通气血[7]。《身经通考》记载：“手太阳小肠经与足太阳膀胱相通……是同经通气之相感也。”杨介宾[7]提出：“两太阳之脉相接于眼部睛明，其脉行于项膊，挟脊抵腰，故头项痛，腰脊强。”故两穴相配实为同名经相配，可疏通上下太阳经气，振奋阳气，治疗头、颈、肩、腰等左右经脉交叉走行部位的病变，以达祛风散寒、调和阴阳之效。

2.2.2 调和营卫 《外科大成》言：“足太阳膀胱经主气，行于背，乃诸阳之属，六经之首，督脉经之所主，十二经之统脉。”[9]《灵枢·卫气行》曰：“是故平旦阴尽，阳气出于目……循项下足太阳。”卫气昼行于阳，“循项下足太阳”，在人体循行上与足太阳经脉密切相关。《灵枢·营气》曰：“循手少阴……合手太阳；上行乘腋……合足太阳。”营气夜行于阴，合手、足太阳，与太阳也有联系。从经脉的走向我们可以看出，太阳经的分布靠外、在表，其经气也是分布在体表。故针刺新“四关”，可以调和营卫、补阳宣通。

2.2.3 活血化瘀 《灵枢·卫气》载：“头气有街，胸气有街，腹气有街，胫气有街……气在胸者，止之于膺与背腧。”天宗穴位于冈下窝中，属于胸中之气街，临床上天宗穴善治乳房疾病，如乳癖、乳痈等，说明天宗穴具有行气活血化瘀之功。秩边穴临床上可用于治疗原发性痛经、经前期出血，表明其也具有活血化瘀、行气止痛之功[10]。《针灸大成》云：“人之气血凝滞而不通，犹水凝滞而不通也。水之不通，决之使流于湖海，气血不通，针之使周于经脉。”由此可见人体生理活动离不开气血，而疾病的发生也不外乎气血。《素问·血气形志》有言：“凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足。”故临床上两穴配伍可使活血化瘀之功倍增，此时可以针刺秩边穴配合天宗穴刺络拔罐或点刺出血，使治病事半功倍。

3 新旧四关穴之异同

3.1 新旧四关穴的相同点

针灸治病主要机制就是通过穴位、经脉调节人体气血与阴阳。《灵枢·终始》曰：“凡刺之道，气调而止。”合谷、太冲相配伍，一上一下、一气一血、一阳一阴、一升一降，相互为用，协同作用，调和气血，交通阴阳。赵征宇教授临床上选取秩边穴配合天宗穴，二者皆为太阳经，太阳为多血之经，又与同名经相配，一上一下、一宣一疏，二阳相合，相互为用，也具有疏通气血、调和营卫之效。

3.2 新旧四关穴的不同点与特色

3.2.1 腧穴定位、功效之异 传统的开四合谷穴和太冲穴均位于肘膝关节以下，而新“四关”取穴打破传统四关的定位取穴，选取了位于躯干的两个腧穴，秩边穴位于人体躯干与下肢交接处，天宗穴位于人体躯干与上肢交接处，一上一下，不仅可以调整躯干机能，还相互沟通联系了躯干与四肢的功能，可调节周身之经气。传统四关穴主要功能在于调和阴阳、气血。新“四关”配穴不仅可以调和阴阳、气血，还可以疏通经气，活血化瘀。临床上常用于治疗颈椎病、落枕、腰痛、月经不调、痛经、不孕不育等。

3.2.2 针刺调节功能之异 传统四关穴两穴区内有丰富的神经末梢，该部位在大脑皮层的投射区域比其他部位广泛，所以针刺“开四关”能够调整大脑皮质机能从而达到治愈疾病的目的[10]。根据神经节段理论，发现针刺天宗穴可以调整紊乱的下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌功能，从而抑制增生细胞DNA的复制[11]。针刺秩边穴可有效兴奋深部盆丛神经，通过外周刺激反射调节中枢，重建大脑皮层神经中枢与内环境的协调性。另外发现针刺秩边穴也可以调控下丘脑-垂体-卵巢轴功能[11]。故在调节机体生殖轴的功能上选取新“四关”效果更好，刺激新“四关”可以给机体一个反馈，从而调节生殖功能。

3.2.3 针感、得气、疗效之异 传统四关穴产生的针感不在赘述。新“四关”穴天宗穴下浅层有第4胸神经后支的皮支，深层布有肩胛上神经的分支，针刺天宗穴可直刺入肩胛骨冈下窝的骨面处，使针感向肩背部扩散；也可以向腋窝方向斜刺至一定深度，从而刺激腋神经，使上肢肌肉伸缩舒张，促进血液循环[13]；也可以行苍龟探穴手法以推动经气运行、疏通经络、扩大针感，总之针刺天宗穴可产生较大的刺激量。秩边穴下浅层布有臀中皮神经和臀下皮神经，深层有臀上、下神经。向不同方向针刺秩边穴，会激发不同的针感，如直刺秩边穴可使针感向下肢放射并可到达足跟部，治疗下肢和腰骶部痿证、痹证；针刺秩边针感传向会阴部，可治疗泌尿生殖系统病证；针刺斜向内使针感传至肛门，可治疗肛周、结肠疾患；针感传至少腹可治疗妇科疾患等。临床上赵征宇老师常用深刺秩边穴治疗急性腰扭伤、落枕、岔气等。可见新“四关”临床应用产生的针感更加强烈。

腧穴配伍的目的是发挥协同作用，新“四关”的配穴应用可以最大程度发挥其单穴应用产生的效应，又可以配合起来用于更多的疾病治疗。《说文解字》有言：“关，以门横持门户也”，具有关卡、要塞的意思，两天宗穴、两秩边穴位于人体躯干与四肢的交界处，也是人体生命的关口、枢纽或重要的转折点。

4 验案举隅

患者郭某，男，65岁，就诊日期：2019年10月30日，主诉：右侧腰部疼痛3天。自述3天前因受凉后出现右侧腰部胀痛，伴左大腿外侧麻木感，自行叩击后可缓解，患者系老年舞蹈队一员，因跳舞时下蹲、起身有困难，故就诊于我院针灸科门诊。刻下：右侧腰部胀痛，左大腿外侧皮肤麻木，下蹲受限，下蹲时左膝关节有弹响声，起身困难。查体见右侧腰部肌紧张，两侧肌张力不对称，右侧腰3、4压痛(+)，左侧大腿肌肉较右侧对比肌肉略萎缩，双下肢肌力、肌张力未见明显减弱。腰椎X光线片提示：腰椎退行性改变。中医诊断：腰痛(气血痹阻)；西医诊断：腰椎退行性病变。予以针灸治疗，取穴：天宗穴、腰1-4夹脊、秩边穴、环跳穴。操作：患者取俯卧位，先按揉双侧天宗穴，放松肩胛骨，然后用捏脊手法放松整个腰背部，腰1-4夹脊穴用0.30 mm×40 mm毫针直刺，秩边穴、环跳穴用0.30 mm×75 mm直刺，秩边以针感向下肢放射并可到达足跟部为佳，留针20 min。针刺完成患者自述腰部紧箍感消失。一周治疗2次，治疗3次后患者自觉上述症状消失，左大腿外侧稍有麻木感，效不更方，加用毫针搔刮左大腿外侧皮肤。治疗4次后患者自觉症状消失，向患者沟通其腰部不适感虽为新病，但其实为本虚所致，建议继续予以针灸整体调理，患者自觉不影响跳舞，好转回家。

按：患者此次因受凉后导致腰部出现不适，属于“伤筋”范畴，外邪首先侵犯膀胱经，但是根据查体见左侧大腿肌肉较右侧萎缩，表明患者腰部退行性病变时间较长，只是既往代偿能力较强未意识到，故辨为本虚标实之证，宜先治其标。针刺前先放松整个腰背部，以缓解患者首次针灸所产生的紧张感，此患者未针刺天宗穴，但按揉天宗穴仍可祛风散寒、疏通太阳经经气，加上针刺秩边穴以调节膀胱经经气，使痹阻的血气通畅，从而使“通则不痛”，疼痛随针刺缓解。

5 结语

有学者[14]认为就针灸本身的共性而言，对于一个疾病的治疗，临床上绝大部分腧穴只要施以恰当的针刺手法，多能发挥诸如“散风寒，通血脉，调气血，填精髓”等作用，但是这并不意味着针灸临床选穴可以无原则，不具特异性。相反，针灸临床上合理配伍的针灸组方是针刺疗效发挥的基础。综上，赵征宇教授在用针灸治疗疾病时，根据每个患者的症状、体质、舌脉，结合经络辨证，选取新“四关”调和气血。治疗最终目的是调气血，气血正平，则百病不生[15]，新“四关”的使用在治疗气血方面病证上可取得良好的效果。临床上赵征宇教授不仅使用新“四关”配穴，四肢肘关节、膝关节、腕关节、踝关节周围的穴位也可加以灵活配伍应用，均可获得较好的临床疗效。故此提供赵征宇教授临床上针灸选穴的配伍思路，为临床上扩大调气和血腧穴配伍提供思维，从而更好地发挥“若风之吹云，明乎若见苍天”的针灸疗效。