路小轩，陈其华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000)

男性不育，即婚后夫妻同居1年以上，未采取避孕措施，因男方原因导致女方未孕[1]。随着现代人生活压力的增加、不良生活习惯、环境污染等因素的影响，在中国，约有10%的育龄期夫妻存在不孕不育的现象，其中由男方因素所导致的不育占比约40%[2]，而精子质量低下则是导致不育的主要因素[3]。男性不育作为一种常见疾病，对个人、家庭乃至整个社会都产生了许多不利影响，因而解决男性不育具有非常重要的社会意义[4]。中医药在治疗男性不育方面有许多优势，而中药药对的配伍运用，是最常见且富有意义的用药形式，可以有效指导临床用药，为临床工作开展提供了一定的思路[5]。

陈其华教授是湖南中医药大学第一附属医院外科学学科带头人、主任医师、第三批国家优秀中医临床人才、第六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师、二级教授，在治疗男性不育症方面拥有丰富的临床经验，其研究造诣颇深，遣方用药疗效显著。陈其华教授认为，不育的发生主要当责之于肾，肾为先天之本，主藏精，是人体生长发育之根本，《圣济总录》云：“天一在脏，本立始也”[6]，而生殖之精即由肾精所化，因此精液的施泄有赖于肾的功能活动；其次在肝，肝肾本同源，肝血与肾精可相互化生，最终都可为生殖之精，且肝主疏泄，若肝郁不畅或是肝失濡养，则导致疏泄功能失司，《灵枢》云：“足厥阴病……阴器不用，伤于内则不起”，可见肝对于生殖功能的重要性；三则在脾，脾为后天之本，主运化，其功能正常，则气血完备，方可化生为精；另外，肺肾为母子之脏，肺阴足则可润肾阴；心与肾为君相之位，心肾安位则水火既济。故而不育与五脏功能皆有关联，选方用药不可拘于一脏一腑，运用药对可使沟通五脏，终显其效。现将陈其华教授运用中药药对治疗男性不育症的经验介绍如下。

1 菟丝子-枸杞

菟丝子最早见于《神农本草经》，味辛平，能补不足，益气力，擅于补肝肾，明目，安胎，益精，现代药理研究表明，菟丝子可以通过调节丘脑-垂体-性腺轴从而影响机体的生殖内分泌活动[7]。枸杞在《神农本草经》中列为上品，味甘，性温，入肝肾二经，能补虚益精，二者合用，取自五子衍宗丸，是补肾益精的经典名方，方中重用枸杞补肝肾益精血，菟丝子亦能补肝肾、补肾阳，在方中为君臣配伍关系，临床上常用剂量为：偏于补阳则用枸杞菟丝子各15 g，偏于补阴则用枸杞15 g，菟丝子10 g，取菟丝子补肾阳以阳中求阴之意。肾精不足是导致男性不育的重要原因，《内经》[8]有云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肝经循行部位绕阴器，因此治疗男性不育，多重视补肝肾，运用菟丝子和枸杞的配伍，有较强的补肝肾益精血之功。

2 山药-茯苓

山药味甘，性平，能平补肺脾肾三脏，茯苓味甘淡，性平，入心肺脾肾四经，能利水渗湿，宁心健脾，二者是《金匮要略》肾气丸中的一对补泻配伍，即熟地泽泻、山茱萸丹皮、山药茯苓的经典配伍。山药补脾肺益肾，茯苓配伍山药渗湿健脾，补泻并用，因青年男性常因生活压力及不育的影响易产生抑郁焦虑的情绪，从而影响肝的疏泄功能，肝郁日久则可乘脾，出现肝郁脾虚，脾的运化水湿功能受阻，痰浊内生，因而运用山药茯苓的补泻搭配，补而不滞，脾得健运则后天之精化生有源[9]。二者相合，共奏补脾健脾、益气以助气血生化，鼓舞正气，则人体的正常生理功能得以健运如常。

3 地黄-山茱萸

生地黄味甘，性寒，入心肝肾经，能清热凉血、养阴生津，熟地黄性微温，味甘，归肝肾经，有较好的益精填髓作用，是补肾要药，《本草纲目》有云：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏”，能治男子五劳七伤。山茱萸味酸涩，性微温，入肝肾经，能补益肝肾，涩精固脱，补而不峻，能益精助阳，从而平补阴阳，《景岳全书》有云：“熟地兼温剂始能回阳”，因此地黄与山茱萸相配伍，可入肝肾，滋阴填精，又可助阳，临床上可根据患者阴阳偏颇进行随证变换，偏于肾阴虚则用生地黄15 g、酒山茱萸10 g，偏于肾阳虚则用熟地黄15 g、山茱萸肉10 g，方可平调阴阳。

4 香附-川芎

香附味辛、微苦、微甘，性平，入肝脾三焦经，能理气解郁、调经止痛，主要入肝经，舒肝气，《滇南本草》有云：“调血中之气，开郁，宽中”。川芎味辛，性温，入肝、胆、心包经，能活血行气，两者配伍首见于越鞠丸，出自《丹溪心法》，方中五药香附、川芎、栀子、苍术、神曲治气、血、痰、火、湿、食六郁，其中的香附行气解郁消滞为君，治气郁，配合川芎性温入肝胆，是血中气药，可活血行气，助香附行气解郁，则肝气不舒得解，《血证论》有云：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”[10]，可见肝主疏泄，调畅气机，气机通利则水液畅通，气血调达。若肝气不畅，郁久化热则伤阴，炼液为痰，气不行则血脉瘀阻，痰瘀互结阻塞经脉血络，则精道郁积，终致不育。因此，治疗不育当注重疏肝，运用香附川芎药对可以有效调畅肝气，通利精道。

5 黄芪-当归

黄芪味甘，性温，入脾肺经，是补气固表要药，当归味甘、辛，性温，入心、肝、脾经，是补气活血的要药，二者的配伍是补气生血的重要药对，《推拿抉微》有云：“血非气不长”，气作为人体基本的细微物质，其流动推动人体的生命活动，生长发育[11]，当归作为补血要药，与补气之黄芪配伍，“从阳引阴，从阴引阳”，则气血双补，正如李东垣认为：“有形之血不能速生，无形之气当急固”，补血当以补气为先。在治疗男性不育时应用黄芪当归药对，补气生血，方可使精血化生有源，是扶正固本之意。

6 女贞子-墨旱莲

女贞子味甘苦、性凉，归肝肾经，酒制后滋补肝肾作用更强，墨旱莲味甘酸，性寒，入肝肾经，二者合用是经典要对，即二至丸。二至丸，出自明代吴旻辑的《扶寿精方》[12]，有很好的补肝益肾养阴之功。肾藏精，是先天精气之所藏，肝肾乙癸同源，肾中真阴真阳是五脏阴阳之根，肾阴滋养肝阴，肾阴亏虚则久而及肝，导致肝肾同虚，肝肾阴亏则精血不足，酒女贞子墨旱莲配伍治疗男性不育肝肾阴虚者，益真阴则精血自充，生殖之精方可自生。

7 杜仲-淫羊藿

杜仲味甘，性温，入肝肾经，能补肝肾强筋骨，《五脏苦欲补泻》有云：“肾苦燥，急食辛以润之，肝苦急，急食甘以缓之”，而杜仲辛甘，可缓肝肾之急，补肝肾之不足。淫羊藿味辛甘，性温，入肝肾经，能补肾阳，强筋骨，祛风湿，《本草纲目》有云：“淫羊藿，性温不寒，能益精气，真阳不足者宜之。”现代药理研究表明，淫羊藿存在促进性激素分泌及性激素样的作用，淫羊藿苷可直接刺激卵泡颗粒细胞分泌雌二醇，较高剂量时也可促肾上腺皮质细胞分泌皮质酮，升高血清皮质醇含量，从而抑制血清睾酮含量下降[13]。二者合用，杜仲可缓急柔肝补肾，淫羊藿补而不峻，温而不燥，常用于男性不育肾阳偏虚。肾阳充旺，方可助阳化气，推动精子运动。

8 经典病案

患者王某，男，30岁，首诊时间2019年10月30日，患者诉备孕2年其妻未成功怀孕，有一次自然流产史，性生活正常，症见：平素腰膝酸软，神疲乏力，劳累后加重，性欲尚可，食纳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弱。辅助检查：精液常规：a级精子率：0%，b级精子率：0%，c级精子率：0%，d级精子率：100%。中医诊断为精弱-肾阳亏虚证，治以温阳补肾填精，方用温阳补肾汤加减，具体方药：枸杞子15 g、当归15 g、杜仲10 g、山药15 g、山萸肉10 g、肉桂6 g、熟地黄15 g、肉苁蓉10 g、淫羊藿10 g、黄芪20 g、西洋参6 g、盐菟丝子15 g、甘草5 g、盐补骨脂15 g，共14剂，日一剂，水煎服，分两次温服。嘱患者少食肥甘厚腻、过度寒凉之品，适当运动。

2019年11月15日，二诊，患者诉精神较前明显好转，腰酸较前缓解，但仍感乏力，舌淡红，苔薄白，脉细，效不更方，继续予以上述药物。

2019年11月30日，三诊，患者诉精神疲乏，腰酸乏力等症已基本解除，舌淡红，苔薄白，脉稍弦，维持原方，继续治疗。

2019年12月15日，四诊，患者未诉特殊不适，复查患者精液常规：a级精子率：39.55%，b级精子率：21.23%，精子活动率：73.5%。后回访诉女方于2020年2月自然妊娠成功，未诉特殊不适。

按：本案患者精子活力极低，因其肾阳不足，不能温煦，阳虚则无力推动精子运动，肾为先天之本，《内经》曰：“封藏之本，精之处也”，肾精充足，肾阳旺盛，阴阳协调方能化生。肝肾同源，精血互化，且主疏泄，调节冲任二脉主生殖，不育多责之肝肾，同时肾精充盛与后天脾胃密切相关，先天之精需得后天气血充养才能化生有源。方中应用枸杞子、菟丝子补肝肾益精血，肉苁蓉补肾益精，杜仲、淫羊藿、补骨脂补肾壮阳，熟地黄、山茱萸滋阴填精，又可助阳，肉桂辛温鼓舞阳气生长，又能引火归元，黄芪、当归补气生血使气血化生有源，山药补益脾肾，西洋参补气滋阴，甘草调和诸药。方中大量滋阴药物配合补阳药物，取阴中求阳，同时注意顾护脾胃，以后天资先天。全方利用药对，紧扣病机，药简效强。

9 结语

陈其华教授治疗男性不育时，紧扣以肾为本，辨阴阳偏颇，注重疏肝解郁，同时顾护脾胃，既继承了历代名家的经典和精华，又结合自身的临床经验，分别针对性应用补益肾精、补肾阳、补肾阴、健脾、理气解郁、补气生血的基本药对，达到用药简但效强的目的，为临床提供了治疗思路。但中医药博大精深，临床工作中不应过于拘泥一方一对，而应做到辨病辨证相参，结合药对的思路治之。