口腔专业住院医师急诊规范化培训探索

2020-02-16陈永进

医学教育研究与实践 2020年1期

李强，刘佳，陈永进，张旻

(1.军事口腔医学国家重点实验室/国家口腔疾病临床医学研究中心/陕西省口腔疾病国际联合研究中心/第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科，陕西西安 710032；2.军事口腔医学国家重点实验室/国家口腔疾病临床医学研究中心/陕西省口腔疾病临床医学研究中心/第四军医大学口腔医院正畸科，陕西西安 710032)

住院医师规范化培训是医学生在完成高等院校教育阶段后，以发展其适应未来工作所需各种能力为目标的医学继续教育阶段。国家卫生和计划生育委员会制定的口腔专业《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》细则指出，口腔住院医师的各临床科室规范化培训都涵盖2个月的口腔急诊培训，足见口腔急诊规培的重要性。国外对口腔医师的急诊培训起步较早，并积累了一定的经验，但国内还未见有关口腔专业住院医师急诊规范化培训的相关报道。因此，本文回顾并分析国外口腔急诊培训的相关情况，结合我院实践，对口腔专业住院医师急诊规范化培训的内容、教学模式和组织管理进行总结和探讨。

1 国内外的口腔急诊培训教育现状

口腔急诊是指发生在口腔诊疗过程中的各种急重症，收治范围包括口腔急症和口腔伴发急症两大类病种[1]。因此，口腔医生在进行医疗执业的时候，除了口腔急症的诊疗外，也有可能遇到并处理例如患者意识丧失、胸痛、低糖血症、抽搐、晕厥、低糖血症等严重危险的临床急症[2]。曾有学者研究[3]，口腔急诊中的临床急症占比19%～44%，其中90%程度较轻、8%则非常严重，严重者中35%是系统性疾病、33%是心血管疾病。可见，口腔医师在走向工作岗位前，参加急诊急救部分的培训，非常有利于后期工作的安全、顺利开展。在这方面，国外较早就开始了针对牙科医务人员有关急诊处置和防范的学习和教育[4-5]，以帮助牙医诊疗过程中防患未然，但各个牙科学校的牙科急诊教育方式不尽相同[6]，这可能与医疗机构的教育经费、所处地域、人群意识、保险制度等因素有直接关系。但教育工作者们仍普遍认为，急救经验应该纳入牙科医师的早期教育中，这对于他们了解患者牙科急诊需求、及时为病人提供医疗帮助非常有利[6]。

在教学手段方面，国外许多学者近年来开始应用高拟真情境模拟课程帮助牙科学生和年轻医生提高处置牙科急诊能力。例如，美国威尔康乃尔医学院对口腔全科住院医师进行高拟真情境模拟课程教育，该课程包含牙科诊疗中经常遇到的多种急诊场景。住院医师每两个月接受一次急诊课程培训，培训场景可以包含一个或者多个突发急诊事件，并且场景设置随着课程的进展逐渐复杂。课程应用的模拟人由电脑控制，可以有呼吸、眨眼、出汗等生理反应，并可以监测心跳、呼吸和氧饱和度等生理指标。每组住院医师在急诊处理时需要了解急诊病人病史、用药史、讨论计划方案、记录生命体征。课程教员通过单向观察窗观察并决定模拟情景的发展、牙科住院总医师来调节模拟人的生命体征和生理反应、住院医师则根据模拟人生命体征及时进行急诊诊断和治疗。整个过程由录音机和摄像机记录，用于后期评估住院医师在场景培训中的表现，住院医师也可对课程的实用性进行打分[7]。这一方法明显提高了牙科医师的急诊处置能力，被认为是一种有效的教学手段[8-9]，并被整合到某些牙科学院口腔全科住院医师教学方案中[7]。也有教育人员[10-11]将机器人病人模拟应用到牙医急救技能训练，其教学效果同样被得以验证。最近，针对高拟真情境模拟和机器人病人获取费用昂贵、操作不便等问题，Kishimoto等人[12]开发了一款便宜实用的软件来模拟病人血管迷走性晕厥、过敏反应、过度通气和急性冠状动脉综合征等急症生命体征，通过训练以提高牙医诊疗时紧急情况的应对能力。上述这些教学方法都为提高牙医诊治突发急症能力提供了保障，也为我们国内的急诊规培教育提供了很好的参考价值。在教师方面，国外教育工作者也提出，牙科教员应该根据自己的经验和经历教授学生口腔急诊技能，而非单纯的传播知识。他们必须引导学生发展他们的牙科急诊交流技巧、判断技能、决策技能以及医疗专业人士应该有的医德和品格。而学生应该体会到“实践”比“知道”更有趣，因为通过实践的学习比单纯的倾听和阅读更切合实际、能力提高更加显著。同时，教师应该给学生进行急救方面的讲座、指导学生在模拟人上学习和实践基础生命支持等技能，并与临床专家建立合作关系提高系统疾病生理病理教学的效果[13]。作为教育机构，则要创造合适的口腔急诊教学环境，并增加学生口腔急诊轮转时期的测试和评估，帮助他们巩固提高急救技能[6]。

我国的口腔急诊医学事业起步较晚，2016年4月中华口腔医学会口腔急诊专业委员会成立，为口腔急诊医学的发展带来新的契机[1]。由于这一专业的发展时间较短，到目前为止，国内有关口腔专业住院医师急诊规范化培训尚无报道，培训模式也尚无定论，但我们一直在这方面进行实践和探索。

2 口腔专业住院医师急诊规范化培训内容

根据我国口腔专业的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》，当前住院医师规培的口腔急诊教学内容主要包括牙痛的鉴别诊断及处置、口腔颌面部急性炎症的处置、牙外伤的鉴别诊断及处置、口腔急性出血的处置、牙周脓肿的鉴别诊断及处置和口腔颌面部软硬组织外伤的处置6方面内容。根据我院口腔急诊的工作实际，除了上述疾患，也有患者因拔牙后出血疼痛、牙龈渗血、关节脱位等原因就诊；并且考虑到患者在接受口腔疾病诊治过程中突发与口腔治疗直接相关的紧急情况，如晕厥、过度换气、低位性低血压、癫痫、低血糖、过敏等，也需接诊医生进行第一时间的正确处理。因此，结合我们的工作经验，有必要对口腔专业住院医师增加拔牙后干槽症、拔牙后出血、牙龈出血、可复性颞下颌关节移位的处置以及口腔伴发急症椅旁急救等内容的培训学习。

3 口腔专业住院医师急诊规范化培训教学模式

口腔急诊科是口腔急重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，诊治工作是否及时、妥善，直接关系到疾病的预后甚至患者的安危。口腔急诊患者和急诊工作的特点[14]使得传统的临床教学方法不适用于口腔住院医师急诊的规范化培训。口腔急诊的规范化培训时间有限，仅为2个月，为使规培医师能更快地适应口腔急诊环境、更好地学习口腔急诊理论知识和相关急救技能，口腔急诊临床教学亟需探索出适应口腔急诊工作性质的教学模式。笔者尝试将口腔急诊规培学习分成四个阶段，循序渐进地开展教学工作。

第一阶段主要是入科教育阶段，为期1周左右。住培生入科后，首先行入科教育，介绍科室的布局、专业特色和规章制度，并介绍科室主任和护士长以及临床带教老师，以便他们熟悉环境、较快地融入科室氛围。其次，要让住培生了解口腔急诊工作特点、常见病种以及口腔急诊标准病历的书写，明确医生和护士的职责和工作分工，熟悉急救设施和药物的摆放和用途。并且，入科教育需强化住院医师人文素质、法律法规、医疗核心制度等职业规范教育，注重对临床医师法律素养的培养，以利于促进其依法行医、规避医疗事故和医疗纠纷的发生[15-17]。在这一阶段，制定急诊值班表，规培医师值班期间可以辅助上级医生进行一些简单的临床工作，如引导患者、临床查体和口腔检查、书写病历、开医嘱和检查单，帮助规培医师尽快了解急诊工作流程，建立对口腔急诊工作的初步印象。

第二阶段是口腔常见急症处置学习阶段，为期5～6周。在这一阶段，要向规培医师介绍规范化培训细则明确的不同专业规培医师急诊规培期间需要掌握的疾病种类和技能操作项目，明确各种急症的诊断标准、鉴别诊断和规范化操作程序，同时熟悉危重病人的转运流程。例如对于牙外伤，要根据国际牙外伤协会制定的最新版牙外伤诊疗指南进行明确诊断和规范治疗；对于颌面部软组织外伤兼并牙外伤患者，要培养规培医生具有全局观念而不可“见血止血、一牙蔽目”，要先全身再局部、先急症再缓症，明确病人受伤原因并排除危及生命的疾病后，再开始评估牙齿和软组织损伤情况，开展有序治疗。许多规培医生在接受规范化培训前，具有一定的临床工作经验，容易在参加急诊工作时想当然地按照惯性思维进行操作，因此带教教员要规范其医疗行为，规培医师在通过多次观摩带教教员的规范化操作后，方可在上级医师的指导下开展口腔急诊诊疗工作。

第三阶段是口腔伴发急症处置学习阶段，为期1周。口腔急诊有其特殊性。一方面，有些口腔疾病发生时或者在处置过程中，可以诱发系统性疾病的急性发作而危及生命，例如治疗期间患者紧张应激可以诱发出现血压降低、晕厥和过度换气等，如果此时再提供给患者一个压抑、紧张的医疗环境和医疗氛围，就会诱发患者出现更为严重的机体反应，如心血管疾病、哮喘、癫痫等[1]。另一方面，有些系统性疾病发作前具有与口腔疾病相似的临床表现。有学者通过回顾性分析发现，22% ～ 51%的牙科医生平均每年会遇到1例伴发急症患者，其中43%患有隐匿性疾病，也就是说，患者就诊时并不知道自己罹患的全身系统性疾病，而这其中又有73%为心血管系统疾病[18]。文献研究[19]也已表明，许多心胸疾病如冠状动脉疾病、主动脉夹层、心包炎和肺癌通过迷走神经反射，初始时候都有牙痛表现。因此，住院医师在口腔急诊规培期间，要对口腔伴发急症有清楚认识并予以重视，带教教员要将气道管理、心肺复苏术、过敏性休克、高血压危象等作为重点知识进行讲授，利用教学模拟人进行急救演练，便于规培医师牢固掌握口腔伴发急症的处理原则及急救技能，这对于提高规培医师医疗水平和医疗素质至关重要。

第四阶段是考核阶段，为期1周。住院医师在完成口腔急诊规范化培训后，必须参加出科考试并通过，考试包括笔试以及真实情境考核。考虑到真实情境下口腔急诊疾病的多样性和复杂程度不同，这部分重点考核住院医师接诊、查体、诊断和治疗计划制定方面的内容，观察年轻医师是否能够做到冷静、耐心，有理有据并以法律为准绳规范自身的医疗行为，检查是否全面细致并制定出合理治疗计划。同时结合自己在急诊期间处置的病例，住院医师以幻灯形式完成至少一例口腔急诊病例的出科汇报，并由科室邀请相关领域高年资医师进行汇报点评，使住院医师真正把理论知识和实践相结合，提高口腔急诊疾病的认识和掌握程度。

4 口腔专业住院医师急诊规范化培训的组织管理

4.1 团队依托

我院属于口腔专科医院，口腔急诊工作由口腔急诊与综合临床科担负完成。作为中华口腔医学会和陕西省口腔医学会口腔急诊专业委员会的主任委员单位，我们针对规培成立了住院医师规范化培训小组，科室主任一把手负责制，并配有专职教学秘书负责住培工作的管理，整个团队的指导老师均为副主任医师或高年资主治医师。

4.2 师资队伍建设

带教教员在培训过程中占据主要地位。所有带教教员均需参加中华口腔医学会主办的口腔住院医师规范化培训师资培训班并完成院级培训及考核；科室鼓励带教教师参加继续教育学习新理念、新技术，开展不同的教育教学方法，提高参培学员的培训质量。规培阶段，每名学员指定一名带教教师进行全程理论教学、实践培训和后期病例汇报指导，科室将带教学员的质量及数量纳入带教教员考核。考虑到值班的轮流制度，住院医师可能与带教教员不在同一轨道和时间，因此住院医师可以在自己值班过程中与搭班上级医师进行临床学习并在指导下进行临床实践，当遇到具体问题时需及时向带教教员汇报。

4.3 制定个性化培训方案

所有学员入科后统一接受入科教育管理，然后由教学秘书及基地主任按照学历和工作经历进行培训计划制定并进行计划落实考核。规培期间，科室每周安排专题讲座，归纳总结知识要点；组织疑难病例讨论会，鼓励学员发散思维、结合理论知识与临床实践参与病例分析讨论；带教教员指导规培医师根据个人专科选定感兴趣的专题内容并自行收集资料，定期组织读书报告会。