陈竞萌，余 丹，朱军容，薛茂强

(厦门大学医学院临床技能中心，福建 厦门 361102)

随着社会的发展和疾病谱的改变，急危重症患者大量增加，急救医学越来越发挥重要的作用。对于猝死患者抢救的最佳时间是4分钟以内，而对于严重创伤伤员抢救的黄金时间是30分钟以内[1]。一支优秀的急救团队，紧密的配合能够使患者的抢救事半功倍，高效有序的急救流程需要众多训练有素的急救人员共同完成。急救能力和急救技术是医学生培养的重要内容之一，医生急救水平的高低与患者的生命息息相关。因此，急救课程在医学生的教育中显得尤为重要。但是，由于医学生在学校较少接受过系统、综合的急救培训或未获得相应急救资质证书，加之目前家属保护意识的增强以及医患矛盾的增多，使得实习医生及低年资医生在急危重患者的抢救中只能远观。因此，如何构建综合的急救课程，开展有效的、有针对性的系统培训，提高医学生对危重情况的快速反应能力，强化急救意识，已经成为医学教育工作者的研究热点。

SWOT分析法，又称为态势分析法或优劣势分析法，在管理学领域用来确定企业自身的竞争优势(strength)、竞争劣势(weakness)、机会(opportunity)和威胁(threat)，将公司的战略与公司内部资源、外部环境有机结合。孙忠进等[2]认为，运用SWOT方法可以对研究对象所处的情景进行全面、系统、准确的研究，从而根据研究结果制定相应的发展战略、计划以及对策等。借鉴SWOT理论，能够深入、全面地分析目前的急救课程开展的现状，有助于合理构建科学的急救课程体系。

1 构建急救综合课程体系的优势和劣势

1.1 构建急救综合课程体系的优势

(1)政策指引，势在必行

十九大报告提出，进一步深化医药卫生体制改革，确保医疗卫生系统能够提供优质高效的医疗卫生服务，为人民群众提供全方位全周期健康服务。急救是一个人健康周期上的最后关键一环，医学院校大学生是未来的医护工作者，将承担着救死扶伤的职责，是应对社会突发事件实施应急现场救援的生力军[3]。因此，训练医学生的急救能力，培养应用型急救人才，提高医学生对急救情况的综合处理能力，是医学生培养中的重要环节。在学校接受系统综合的急救训练有助于提高低年资医生的急救水平，提升医护团队的抢救效率，改善救护效果。

(2)硬件充足，条件具备

临床技能中心，是高等医学院校以培养具有相当综合诊疗能力和实践技能的医学人才为目标，采用先进的仿真模型、设备，借助相关教学医院及附属医院的高水平师资力量，构建规范化、科学化的课程体系，旨在提高医学生综合素质的技能训练中心，是现代医学不可或缺的医学临床技能培训基地。目前，我国大部分高等医学院校及综合性大学的医学院都已建立了临床技能中心，设立了急救技能训练室，并引进了多种仿真模型及设备，如心肺复苏模型、脊柱固定搬运板、除颤仪等，小部分培训中心还配有高端智能仿真综合模拟人，如SimMan3G/ACLS多功能模拟人/Metiman等，硬件上大多可以满足教学所需，需要配备合理科学的急救课程，方能实现急救技能训练室的内在价值。

(3)兴趣驱动，提升认同

兴趣是最好的老师。在对以往的学生观察中发现，医学生对急救课程的兴趣很强，身临其境的模拟急救体验对内心会产生深深的触动，会加强其对自身职业的认同感，提高学习兴趣，为今后成为一名合格的医生打下坚实的基础。在兴趣的驱动下，构建综合的急救课程体系，能够收到较佳的教学效果。

1.2 构建急救综合课程体系的现状

目前急救课程存在许多亟待解决的问题。按照培养目标，医学生在毕业前应该具备规范的急救技能，但由于课程设置不合理，教学内容不够系统，部分学校盲目扩招，教学资源不充足等原因，导致部分医学生仍没有掌握熟练的综合急救技能，在突发危重患者抢救中显得手足无措。

很多高校已经开设了急救课程，但技能培训环节往往因为教学时数的限制使学生不能每个人亲自实践心肺复苏的完整流程，或只能大概了解流程，对关键的按压手法，胸廓回弹，呼吸脉搏的判断时间等环节不能很好地掌握。部分授课教师备课时没有标准课程作参考，会把临床上一些不规范的手法带到教学中，使学生掌握的急救技能不规范、不标准。然而，不规范的急救处理有可能导致二次损伤等不必要伤害。现在大部分高等医学院校开展的急救课程还局限于理论知识传授和简单的急救技能的训练上，教学模式比较传统，不能让学生有身临其境的触动。课程评价体系也不够完善，对于学生是否掌握了综合急救技能缺乏科学动态的评价标准。蜻蜓点水，浅尝辄止式的急救技能培训使学生急救思维局限，急救能力不足，不利于医学生综合素质的提高。构建急救综合课程体系是大势所趋，已成为迫在眉睫的问题。

2 构建急救综合课程体系的机遇和挑战

2.1 高需求带来的发展机遇

随着现今社会面临突发公共卫生事件的增多，急救已经成为医疗体系中一个非常重要的环节。在临床上，许多医生对于危急临床情况不能正确、有效地进行急救处理，缺乏经验，致使很多患者失去最佳救治时机，最终死亡。临床患者一旦发生心脏骤停等突发状况，临床情况紧急，对没有急救经验和低年资的医生来说都是巨大的挑战。然而，中国国内部分医学院校仍尚未开设急诊医学课程，或开设了单纯训练某项急诊技能的选修课，大部分医学生缺乏系统综合的急救理论知识和操作技能。在如此迫切需求的社会背景下，给医学生开展综合的急救课程培训，加强危重急救情况的诊治能力，增加练习机会，对提高临床医生的整体急救水平至关重要[4]。

2.2 规范化的国际课程值得借鉴

很多教师认为，急救相关教材的有些内容未及时更新，教师授课过程中不知应遵从教材还是遵从自身的知识储备和知识更新来保证高质量教学。引入规范化的国际课程可以解决该问题。美国心脏协会开发的基础生命支持(Basic Life Support, BLS)课程及高级心血管生命支持(Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS)课程值得借鉴。美国心脏协会是国际学术影响较大的心血管学术团体。自 2000 年，国际复苏联盟(LCOR)与美国心脏病协会颁布第1部国际心肺复苏指南以来，每5年都会根据临床与实验研究的结果，对指南进行修订更新，以期更科学有效的指导临床急救工作[5]。

2.3 发展急救综合课程将面临的挑战

急救综合课程将结合临床高仿真的病例及模型进行授课，教师除了要熟悉教材内容外，还需要熟练应用相关模型设备，团队急救训练时还需要评判学员的表现，给予针对性的反馈讲解和正确引导，教师从单纯的讲解者转变为观察者和辅导者，自身临床素质直接影响培训效果，这对教师的临床水平和教学水平都提出了挑战。目前师资学历水平不一，讲授的内容不完全一致，限制了规范化急救课程体系的构建。因此，如何优化师资结构，使教师拥有统一的授课资质，保证讲授内容的一致，定期接受知识更新等问题，是开展综合急救课程必须思考和解决的重要问题。

3 急救综合课程体系的构建

基于SWOT的系统分析，我院制定了系统完善的课程体系，通过“层级教学、标准授课、仿真模拟、以赛促学”的课程理念，辅以讨论启发、阶段性反馈、团队合作学习等教学方法，完善考核评价机制，实现医学生急救综合能力的提高。

3.1 构建分层级标准教学体系

急救能力的提高是循序渐进的，因此课程体系应该采用分层级的方式进行构建。过去的急救实验课，仅仅是单纯技能的反复训练，虽然能够使学生充分掌握该项技能，但置身于复杂的急救环境中时，学生仅懂得实施心肺复苏技术，却缺乏对病情的综合判断和思考能力，导致急救的低效或错误诊疗，这种单一的教学训练对培养合格医生是非常不利的。因此，我们采用了分层级的教学体系，暨初级、中级、高级急救培训。

分层级教学内容的安排由基础到综合，由简单到复杂，逐步提高急救能力。具体内容如下：

初级主要针对基础临床技能训练，这一层级注重培养学生对基本急救知识和技能的掌握和应用。讲授内容主要包括：心肺脑复苏、急性中毒、环境及理化因素损伤、休克与多器官功能障碍综合征、创伤急救、急危重症监护、灾害医学等。单项技能操作练习包括：胸外按压、开放气道、人工呼吸、除颤、监护、心电图识别等。通过基础临床技能训练，使学生掌握最基本的急救理念，熟练每一个单项技能，使其能够在紧急状况下第一时间作出必要且正确的救护措施，提高对急救事件的处理能力。

中级和高级急救培训则分别对应美国心脏协会的BLS及ACLS培训。

BLS课程主要教授健康从业人员如何为成人、儿童及婴儿实施高质量心肺复苏、如何使用AED、如何及时安全有效地解除窒息等技能，通过标准且循序渐进的边看边练环节，可以使学员充分掌握每一步骤并牢记相关注意事项，旨在使医务人员单人或作为团队的一员学会拯救心脏骤停患者的生命。国内外研究表明，BLS课程是提高医务人员急救专业素质的关键[6-7]。

ACLS课程通过教学讲解和主动参与模拟案例，提高学员对心跳呼吸骤停、心脏骤停恢复自主循环后即刻治疗、急性心律失常、卒中及急性冠脉综合征(ACS)的识别和干预技能，使医疗团队能够高效地进行有价值的操作，以改善心脏骤停和其他心肺急症的成人患者的预后。该课程可以激发学生的分析思考能力和自主学习能力，同时也增加了急救培训的趣味性和挑战性。

作为美国心脏协会的培训基地，我院在课程体系中引进美国心脏协会的标准课程，有助于学生及时了解最新最前沿的急救知识，时刻掌握知识和技能更新，提供最规范的急救救护。授课导师也必须通过美国心脏协会的测试获得导师资质才能授课，且须完全依照美国心脏协会的导师手册进行讲解，保证教学的统一性。但由于导师资质每2年需进行更新，师资能力要求较高，在我院目前师资尚不充足的情况下，将中级和高级急救培训暂设为选修模块，后续将在不断增加师资的基础上，培训更多学员。在学生下临床实习前，通过层级化的培训，有助于提高医学生对危重疾病的急救处理能力，团队协作精神，有利于增强学生应对突发事件的自信心，降低疾病引发的伤残率和死亡率。

3.2 仿真模拟为急救实践课带来生命力

我院临床技能培训中心总面积5 000余平方米，拥有模型及医疗设备1 800余件，可模拟真实的医疗环境。其中，急救技能训练室，配有心肺复苏全身模型，复苏安妮半身模型，AED小安妮训练系统，梗塞训练模型，气道管理模型，迷你安妮、SimMan3G综合模拟人以及配套使用的急救医疗设备。其中，半身和全身的心肺复苏模型都带有反馈装置，便于学生及时调整胸外按压深度和频率。SimMan3G是生理驱动的高仿真模拟病人，能够模拟患者的生理和病理变化，如心跳、呼吸、呻吟、哭泣、说话、各种类型的生命体征和心电改变、瞳孔对光反射、识别药物并产生用药后的反应等，抢救室内配有除颤仪、监护仪、吸痰机、呼吸机、抢救车、输液泵等齐全的抢救物品，教师可以根据课程需要编辑所需病例，“真实”再现临床场景，模拟“真正”的临床诊疗环境，让学生仿佛身临其境置身急救场景，对临床急救环境有真切的认识，更直观地分析病情。仿真情景下的模拟救护，不是简单地实践某几项急救操作，而是团队经过综合分析，科学有序地给予患者高效有价值的急救干预。只有经过反复的仿真模拟训练，才能在真实的临床环境中做出正确反应，为将来的临床工作打下良好基础。

3.3 以赛促学，助推学习效果

我校每年开展面向全校的校园急救大赛，鼓励临床医学专业的学生全员参与。比赛中知识和技能覆盖面广，选手不仅需要充分复习急救相关的理论知识，查阅资料了解最新进展，同时，还要对急救的各项技能熟练掌握，并且能够以团队为单位开展急救处置。比赛中配备仿真的急救场景，选手能够深刻感受到急救的争分夺秒，抢救成功能够增加学生的自信心，而抢救失败也能在一定程度上给学生带来真实的触动，有助于提高学生对急救的学习兴趣，提升学习效果。

3.4 灵活多样的教学方法，提高分析处置能力

急救综合课程的教学方法根据层级的不同加以匹配。初级急救实验课采用的演示教学法、讨论启发式教学法，使某些基础技术操作得到强化。而中级和高级的急救教学中则配合急救场景和患者的动态变化，采用阶段性反馈及团队合作等方式，训练学生的观察和反应处置能力。在学生练习期间，教师在房间外透过单向玻璃以及Simview系统观察学生的表现，学生在团队抢救时看不到教师，保证抢救过程不受教师干扰。每个病例抢救结束，急救组长、组员回顾急救处置和团队合作过程，教师根据学生的薄弱点，启发互动，原景重现，给予针对性的反馈，进一步让学生掌握高效团队合作的要点，发现自己知识与技能上的不足，在后续的病例中扬长避短。灵活多样的教学方法，不仅是授之以鱼，而是授之以渔，提高了学生急救过程中的综合分析处置能力。

3.5 阶段评价，动态比较，综合评判急救能力

考核评价是检测学生对知识掌握程度的重要手段，是检验和保证学习质量的重要环节。以往的考核体系仅考核基础理论和基本技能，不利于综合评价学生的能力。新的课程体系采用阶段性评价，动态比较的方法，即学生的急救能力评价不由某一项考试来简单判定，而是由多阶段的考评综合观察。课程考试成绩、是否取得BLS及ACLS证书、出科考及毕业考中的急救成绩都将纳入急救综合课程体系的评价范围，在学生毕业前，评判学生的急救能力达到哪一层级，综合地评判学生急救能力，为用人单位提供科学参考。

4 结语

构建急救综合课程体系，不仅是提高医学生急救能力的重要手段，也是提升医学教学质量的有利措施。在科学理论体系指导下探索构建的课程体系，是经得住考验，扎实可生长的能力培养架构。上述工作是根据我院的实际情况所做的一些初步尝试，我们应积极借鉴国内外先进理念，不断完善课程体系，进一步提升急救教学效果，为国家输送更多高水平的急救人才。