张吉凤，武凤鸣，郭国庆

(暨南大学基础医学院解剖学系，广东 广州 510630)

“联系临床实践是学习局部解剖学的重要方法，为历代解剖学家所推崇。学以致用是千古不变的信条，因此要特别注意解剖结构在疾病诊断和手术治疗中的应用”，这是局部解剖学绪论中耳熟能详、重复了无数遍的一句话[1]。然而，如何做到这一点，如何在课堂中贯彻这句话，却是需要深思，值得玩味，而且需要为之付出努力的。模拟手术恰恰是实现局部解剖学学以致用的一种良好教学方式和载体。有别于在计算机上进行虚拟手术，也不同于在模拟人上进行临床操作[2]，模拟手术是在标本上按照特定手术的步骤模拟切除组织和修补缺损的过程[3]，有其自身的特点和优势[4-5]：①在真实的标本上进行，而不是虚拟的数字环境，手术局部环境真实；②按照临床手术的操作步骤和规程进行，演示具体手术的过程，过程具体；③除了不出血，完全模拟了临床手术的细节，可以反复演练和纠正错误，具有可重复性。正是由于模拟手术能够无限接近真实和再现临床手术过程，国外的医学院校早在70年代就已经开始针对本科生、住院医生以及高年资的医生不同层次的人员开展模拟手术训练，并建设规模化的模拟手术中心[6]，我国的模拟手术训练开展较晚，特别是针对医学本科生的模拟手术训练几乎是个空白，依托解剖学实验室开展模拟手术是基础医学和临床实践有机结合的良好载体。本文针对在局部解剖学教学环节中如何增设和实施模拟手术，从准备到实施，以及需要注意的问题进行梳理，为局部解剖学课堂添加新的教学元素提供可行的方案。

1 外科医生全程参与

模拟手术是否能够开展？是否能够顺利开展？人是第一位的[7]。解剖学专业的教师脱离临床久，而且并不熟悉手术的操作，所以与传统的解剖学实地操作不同，临床医生是模拟手术的主角，解剖学专业教师处于辅助的地位[8]。我们根据手术项目聘请不同专业的外科医生参与到教学环节，比如清创和甲沟炎、阑尾切除术和腹股沟疝修补术聘请普外科的医生，胆囊切除术聘请肝胆外科的医生；他们的职责不仅是保证具体手术环节的实施，还包括手术方案的制定、标准化病人资料的收集整理和理论授课等全过程的介入。外科医生是否能充分参与是模拟手术是否能取得成功的关键。

2 器械和场地准备

2.1 完善手术器械和设备

为了营造逼真的手术过程，我们按照设置的项目购置了相应的手术包，除了常规的解剖操作器械之外，还有手术切口撑开器、持针器、缝线和缝针等手术的专门器械，这些器械基本能够满足常规的开放手术。由于外科手术方式的改变，特别是微创技术的应用，临床上大多数手术都能进行微创手术[9]，为了能够密切联系目前临床的需要，我们增加了腔镜手术方式的模拟手术，这就需要专门的手术设备。我们通过医疗器械公司租赁了专门的腔镜手术和操作练习设备，但是腔镜设备只有专门的模拟手术中心才会购置，根据我国解剖学实验室的现状以及每个学校的建设情况，微创模拟手术并不是常规的项目，可以根据实际情况进行取舍。

2.2 按照手术室的环境布置实验室

我们以现有的解剖学实验室作为模拟手术的场所。虽然实验室并非标准的模拟手术实验室，但却配备了视频摄录和传输系统，同时也配备了3台大屏幕电视，预装了数字解剖学软件，是一个较为标准的数字解剖学实验室。因为并不是每个学生都能作为主刀进行手术操作，而是以5～6人的小组为单位进行，每次只进行一个项目的手术，所以其他学生只能通过大屏幕电视观看手术操作，现有的实验室完全能够满足开展模拟手术的需要。除了基本的设施之外，我们要求学生按照手术室的环境布置实验室，购置了蓝色的手术铺巾、台布、手术衣、手术帽和手术鞋套，以营造和手术室相似的环境，认识到解剖学实验室并不是阴森恐怖和冰冷，主要是为了增加模拟手术操作的严肃性和仪式感，也让学生能够体验到职业的荣誉感[10]。

3 准备新鲜的手术标本

模拟手术的一个最大的特点是在新鲜的标本上进行，不能使用福尔马林固定后的标本，因为肌肉、韧带、粘膜、血管和神经等组织已经失去原有的弹性，如果使用固定后的标本则严重降低手术的真实性；所以即使在标本收集相对困难的情况下[11]，也要千方百计保证使用新鲜的标本。另外，选择标本应体型和胖瘦适中，这样方便初学者进行手术操作，而且能够保证在有限的时间内完成手术操作。

4 教学设计和实施

4.1 明确手术项目和教学计划

既然把模拟手术项目纳入正常的教学环节，那么，首先需要确定纳入哪些手术项目。因为局部解剖学课程的教学对象是临床医学系的本科生，所以手术项目以本科生重点掌握的内容为主。把清创和甲沟炎处理、阑尾切除术、胆囊切除术和腹股沟疝修补术等4个手术项目纳入教学计划。其次，确定教学计划，每个项目6个学时，其中2个学时为理论讲授，包括临床表现、病因和发病机制、手术适应症和手术处理原则等；4个学时为实地操作，学生分组进行，严格按照手术的规程完成。每个手术项目按照课程进度在一周内完成，共计1个月的时间。由于在模拟手术开展之前学生必须具备相应的解剖学知识，所以我们把模拟手术安排在实地解剖之后，即实地解剖课程结束之后进行，这样能够保证模拟手术的质量和学生对知识的理解。

4.2 合理安排模拟手术课程进度

我们每周开展1个手术项目，每个项目安排6个学时，2节为理论课，4节为实地操作课。2节理论课由外科医生详细讲解病因和发生机制、临床表现，以及手术的适应症和治疗原则。4节操作课由学生分组进行标准化病人模拟和手术操作，每组学生5～6人，按照主刀、一助和二助进行人员分工。手术期间由1名外科医生讲解手术的全过程并指导手术。所有操作均进行录像储存，以备模拟手术操作完成后的总结。

4.3 精心制定手术方案

手术方案的制定关系到模拟手术的成败和取得什么效果，是整个模拟手术项目的纲领性文件，这些工作在模拟手术开展之前必须详细而准确的确定下来[12]。依据我们设计的手术项目，分别为以下4方面：①收集标准化病人的资料：在开始模拟手术之前，我们和各个专业的外科医生一起，收集典型的病例，并对患者的资料进行详细的梳理，包括病人的主诉和临床症状、实验室检查和影像学检查等原始资料，以便让学生完整地了解诸如阑尾炎、胆囊炎和外伤等病史。②整理手术大纲：以标准化病人为例，让学生以小组为单位去图书馆查找资料，制定相应的手术方案，明确手术的适应症以及手术的步骤，制定的手术方案需要图文并茂，按照手术图谱的方式整理成相应的文件；最后由外科医生和解剖学教师审定。在开展模拟手术之前和学生一起讨论手术计划，要求学生以小组为单位讨论制定的手术计划，做好手术前的“纸上谈兵”。③制作理论课课件：这部分工作由外科医生完成，主要按照疾病的发生原因、病理生理机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、手术适应症以及治疗等环节，系统阐述该疾病的理论性问题。④手术前的演练：基本的人体解剖学知识储备是模拟手术取得良好效果的保证，否则只是表面热闹、好看而不中用。特别是针对所设置的手术项目，应熟悉手术项目所涉及的局部结构，如胆囊切除术，要在标本上熟悉上腹部肌肉的层次、血管和神经分布、胆囊的位置、肝门和胆囊三角的结构等。“工欲善其事，必先利其器”，这样可以保证模拟手术实施的质量和效果。

4.4 课程实施

模拟手术课程包括理论讲解、标准化病人的接问诊和查体，以及模拟手术共3个部分。课程首先由外科医生讲解所实施手术疾病的理论知识，再由学生详细讲述手术的准备和实施方案，共计2个学时。然后选出3位学生，分别扮演医生、病人和病人家属，由医生指导进行接诊和问诊角色扮演，主要为了让学生熟悉病人的主诉和临床表现；其次进行模拟查体，主要是为了让学生熟悉检查的步骤以及如何选择合理的处理方式，这2个临床诊治的流程共约需要1个学时；最后开展模拟手术，以组为单位，按照事先制定的手术步骤进行，外科医生在旁指导，共约需要3个学时。

5 做好术后总结

模拟手术之后的总结是对手术效果的评定和考核。就像临床上术后小结一样，要求学生以小组为单位撰写模拟手术报告。主要包括以下几部分内容：①模拟手术的目的：明确模拟手术是为了更好地掌握人体结构的知识，特别是项目所涉及的局部结构。②手术步骤：明确所实施手术的每个细节，特别是结构处理的先后顺序。③解剖学要点：每一个手术步骤所涉及的人体结构，特别是需要重点保护和避免损伤的结构。④手术中遇到的问题和体会：对每组实施过程中遇到的问题以及收获进行反思。每组选派一人对一个手术项目进行汇报，结合手术录像进行检讨和总结。教师根据每组学生的实施情况和总结的质量进行评估，评估结果按照一定的比例计入期末成绩。

6 问题与讨论

模拟手术提高了学生参与的兴趣，也对如何把人体结构知识应用于临床实践充满期待[13-14]，从我们开展的过程看，学生都愿意拿出时间，进入图书馆，查找资料，并期望和教师一起制定手术计划。正如富兰克林所说：“给我讲过，我很快就忘记；给我讲解，我会记住；让我参与，我真正学会”。模拟手术的开展虽然丰富了局部解剖学课堂，提高了学生主动参与的积极性，但是仍有许多问题需要注意：①模拟手术不能代替传统的实地解剖，不能喧宾夺主。对解剖结构位置和毗邻的掌握是根本，模拟手术融入课堂不能大量挤占常规的教学时数，只能作为实地解剖的有益补充。如果做更进一步的强化，只能是另设选修课，尤其是有志于选择外科学作为专业的学生，才能保证学生的培养质量。②模拟手术的举一反三。因为在有限的时间内有限的项目并不能照顾到全部的人体结构知识，需要依托相对有限的手术项目举一反三，做到触类旁通，但这个过程不是一蹴而就，需要学生和教师的耐心参与，所以术后的总结就显得非常重要，而且需要外科医生的参与。③教师工作量的评价。在本科生中开展模拟手术需要教师付出大量的时间准备和耗费大量的精力，特别是前期准备阶段，在目前的绩效考核体制下，对工作量的评价是一个难题，而且需要教学投入，否则无法持续。④外科基本功的联系。因为局部解剖学一般安排在三年级学习，这时学生已经开始外科总论实验学习，已经接受了缝合、打结等基本的外科学技术训练，然而如果想把模拟手术开展好，前期适当的训练必不可少。⑤模拟手术中心建设：模拟手术中心在国外非常普遍，所配备的设备与手术室并无区别[6]，不仅能在人体标本上进行，还能够兼顾大动物手术，更有甚者，在一些国家已经建立起了流动的模拟手术室，方便培训边远地区的医生[15]，我国的模拟手术中心建设相对落后，而且大多依靠解剖学教研室开展。如果为了稳定和持续开展模拟手术操作，模拟手术中心的建设势在必行，这样可以解决场地的问题，避免临时准备带来的不必要的重复浪费，而且可以不受课程开设、教学进度的限制，逐渐发展成为一种教学特色。

综上所述，我们开展模拟手术的时间不长，还未把模拟手术彻底融入局部解剖学教学，成为其不可或缺的一部分，而且也还存在许多不足，有许多经验值得总结。然而，模拟手术的开展一定是局部解剖学课程有益的补充，而且通过实地解剖-模拟手术-总结分析这个过程，一定能够教会学生如何思考问题和如何把人体结构的知识应用到临床具体的工作中，掌握学习的方法和处理问题的思路，模拟手术的实施无疑可以提升他们处理和解决临床具体问题的能力。