王彩凤，许 静，吴梦茹，张 炜，张蕴璟

(西安交通大学第一附属医院：A.急诊科；B.妇产科，陕西 西安 710061)

随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，人们对健康的需求也不断增加。人们不仅仅追求无病，而且追求生理、心理的舒适和协调。近年来医患关系紧张，伤医事件频发，改善医患关系紧张有赖于国家社会舆论引导，更有赖于医务人员给予患者充分的人文关怀与良好的医患沟通。因而，为了给予患者足够的人文关怀与患者建立和谐的医患关系，医务人员具备良好的医学人文素养与医患沟通技能是作为合格住院医师的必备条件。人文素养与医患沟通技能是医务人员职业技能的重要组成部分。足够的医学人文关怀与良好的医患沟通技能不仅可以减少医患矛盾，还可以提高患者对医疗的依从性，提高医疗效果。

住院医师规范化培训不同于学历教育阶段的职业教育，是临床医师在为提供医疗服务过程中所接受的在职培训，是培养可信赖的卓越医师的关键环节。急诊科住院医师规范化培训是急诊专科人才培养的重要途径[1]。急诊医学以疾病的轻重缓急而不是以器官组织的病理过程来界定疾病，就诊病人的特点是“急、危、重”，要求医生在最短的时限内与病人亲属做出正确的决策，这就要求急诊科住院医师规范化培训必须体现自己的专业特点[2]，不仅应高度重视住院医师宽厚的急救知识、熟练的急救技能培养，还要重视医学人文素养与医患沟通技能的教育。医学人文教育、医患沟通技能的培养应该是急诊科住院医师规培的重要组成部分，然而，目前普遍存在重急救知识、急救技能培养而轻医学人文教育与医患沟通技能培养。因此，急诊科住院医师规范化培训亟待加强人文教育、医患沟通技能的培养。

1 急诊医学人文教育与医患沟通技巧培养现状

1.1 我国医学人文教育现状

20世纪末，重视医学生的人文素养，在医学教育中加强人文教育成为所有医学院校甚至社会的共识；加强医学生与医生的人文素质教育，亦成为世界医学发展和医学人才培养的必然趋势[3]。然而，在我国已有的医学教育体系中，科学教育贯穿始终，人文教育薄弱。医学人文教育存在医学人文教育认知错位；缺乏医学人文课程体系设计；人文课程的比例，远低于欧美国家；在美国执业医师考试中，人文内容几乎占一半，而我国基本是在考知识和技能；医学人文校内外实践活动力度不足等，导致其广度、深度和效度均不足[4]。

医学介于科学与人文之间，既是人文的科学，经验的艺术，更是科学的人文。由于医疗越来越受到商业化、技术化、专科化特点的冲击，当前医患关系紧张已成为我国现阶段较为突出的社会矛盾，因而，塑造医生良好的人文素养是破解问题的关键[5]，高等医学教育担负着培养具有人文精神的高素质医学人才的重任。

在当下倡导创业创新的时代，知识爆炸的时代，多元化就业的时代，越来越多的院校根据用人单位的要求强调岗位胜任力，但由于在培养住院医师的岗位胜任力的过程中，更多地注重专业技术胜任力的培养，却忽略了人文素养的培养[3]。导致目前住院医师专业理论与专业技术胜任而人文素养与医德行普遍欠缺。

1.2 急诊医学患沟通问题突出

现代医学之父希波克拉底指出“医生有三大法宝:语言、药物、手术刀”“医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言。”目前医患沟通问题遍布全球[6-8]，在中国也不例外[9-11]。几乎所有医生都存在沟通问题。调差显示，近一半患者的精神问题被医生所遗漏，而只被关注器质性病变；医生平均每18秒就会打断患者对病情的陈述，沟通的质量已经明确显示出对患者病情的影响；约半数患者的投诉既不是由于医生的水平所引起，也不是患者不讲道理，而是没有及时进行有效沟通。

急诊医学人文教育与医患沟通问题尤为突出，导致急诊医患矛盾突出、医患关系紧张以及医疗纠纷与投诉频发。据统计分析，2000～2006年间100桩医患冲突案件就有64件发生在急诊室或者与急诊有关。因此，急诊科住院医师必须通过急诊科住院医师规范化培训，更好地掌握沟通技能，与医患更有效地交流，更多的信息互通，对治疗产生更加积极的影响；更好地沟通，更好地为病人服务[12]。

调查显示，医疗活动中患者的投诉，绝大多数不是因为技术问题，而是由于服务态度不满意造成，而服务态度不满意实质上指人文关怀不够和医患沟通不畅。许多医患矛盾、医疗纠纷都是由于医患沟通不畅、缺乏相互理解造成的[13]。

可见，急诊住院医师规范化培训普遍存在重急救知识、急救技能培养而轻医学人文教育与医患沟通技能培养。因此，急诊科住院医师规范化培训亟待加强人文教育、良好的医患沟通技能的培养，这对于塑造住院医师人文素养、增强医德与医术相统一理念、培养新时代急诊医学人才具有重要意义。

2 急诊科规陪教学中人文教育与沟通技能培养的必要性

医疗服务的宗旨是“以患者为中心”，让患者满意。急诊科工作复杂、紧急的独特性要求急诊医生必须具备驾驭复杂情况的能力、团结协作的能力、服务意识、法律意识和创新意识、良好的人文素养和亲和的沟通能力。其中，良好的人文素养与亲和的沟通能力是关键。由于急诊工作特殊的时效性特征，要求医生在工作中既要与上、下级医生，护理人员等保持良好的沟通，更要在目前医疗服务中确实存在医患沟通不畅的情况下，不断提高自己的谈吐应对能力，以达到“急患者之所急，想患者之所想”的人文关怀态度和优化沟通效果。若是在语言交流中缺乏思想情感，忽视语言交际的艺术性、规范性和科学性，忽视患者语言背后隐含的信息，都将可能成为医患关系紧张甚至医疗纠纷的直接原因。

与专科医生相比，急诊医师面对的是急躁、苛刻、随时可能出手的急诊患者和家属，一言不合就可能招致谩骂和殴打等恶果。因此，处理急诊患者不仅思维要果断、动作要迅速；而且与患方沟通态度要温和，以便数分钟内建立患者与家属的信任感；还需要换位思考地处理问题，让患者能较好地接受。

与专科医生相比，急诊医生能迅速识别各种问题患者、问题家属、风险病情，让患方在能够理解病情的基础上尽快做出留观、住院、转院、放弃治疗的决策，这就需要更为良好的人文素养与更高水平的沟通技能。

医学人文教育与医患沟通技能培养是急诊科住院医师规范化培训的重要组成部分。急诊科是各种危、急、重症患者的聚集地，因此，急诊科不仅是危、急、重 症患者的救治基地，而且也是住院医师规范化培训的重要基地[14]。良好的急救培训是住院医师规范化培训的重要组成部分，住院医师不论从事那个临床专业，及时有效地处置急、危、重患者是胜任急诊工作的基本要求。作为急诊科住院医师规范化培训基地必须注重年轻医生基础知识的巩固和临床实践能力的培养，对其进行严格的诊断、治疗、操作技能训练；同时，重视医学人文教育与医患沟通技能培养，帮助他们尽快成长为技术过硬、医德高尚的优秀临床医师。针对急诊住院医师的特点，建立急救医学的专业知识、技术与人文素质、沟通技能的培训内容与方法，将专业教育与人文教育有机地结合，传授知识、培养急救技能与提高人文素质、医患沟通技能有机地结合[15]。

3 急诊科住院规陪教学的医学人文教育和医患沟通技能培养

3.1 急诊科工作特征对医学人文教育和医患沟通技能培养的要求

急诊科是各种危、急、重症患者的首诊场所，急诊工作以急而乱、多学科性、易感性、涉法和暴力事件多为特征。而且，急诊患者起病急、病情重、变化快等特点，患者与家属常常处于心理应激状态[16]。患者到达后需要医生迅速且重点突出地采集病史，快速、准确地查体，高质量地书写病历，及时准确地判断病情，给予恰当有效的救治。而患者紧张、焦虑、恐惧，家属急切、焦躁，易于情绪激动，这就要求急诊医师具有良好的人文素养才能给予患者充分的人文关怀与自身具备更高超的医患沟通能力，才能尽快取得与患者和家属的配合[17-18]。若规陪医生在诊疗中缺乏人文关怀和沟通技巧，极易引起冲突，引发医疗纠纷[13]。

急性中毒是急诊科的主要病种之一，也是急诊科的专科疾病。急性中毒患者绝大多数是由于与他人发生矛盾后服毒自杀。因此，住院医师对患者不仅要给予生物学治疗，而且要进行及时的心理疏导，还要与患者家属积极沟通，向其交代患者与其家人和谐关系的重要性，以达到安抚患者和化解其矛盾的目的，使患者的急性中毒性疾病在生物生理、精神心理、家庭社会诸多方面得到有效控制。

急性疼痛也是急诊患者的最常见主诉之一。疼痛虽然是人体的一种正常生理反应，但过度的疼痛会给患者造成极大痛苦，甚至诱发神经源性休克危及生命。因此，要求急诊科规培医师不仅要掌握正确恰当的使用镇痛剂，而且要与患者及家属积极沟通以达到其正确认识疼痛。对于已经明确疼痛诊断疼痛原因的患者，应及时应用止痛药物，迅速减轻患者痛苦。但是，对于尚未明确诊断疼痛原因的患者，应及时告知患者与家属疼痛对于进一步诊断和治疗具有重要的指导意义，不应盲目使用止痛药以免掩盖症状而影响医生对病情的准确判断，同时消除患者及家属对所谓医师冷漠的误解。

因此，有效的医患沟通能够起到合理治疗、化解误会的作用[2]，培养良好的人文素养和沟通能力在急诊科住院医师规范化培训中显得尤为重要。

3.2 急诊科住培教学的医学人文教育与医患沟通能力培训的内容、方法与目标

我院急诊科自2014年开展住院医师规范化培训以来，不仅注重培养规陪生的急诊临床知识与技能，同时探讨开展了急诊科规陪生的医学人文教育与医患沟通能力培训。

大课授课：除我院人力资源部将医德医风、医疗法规、医学人文教育与医患沟通能力培训纳入到为期两周的新入职员工入院教育的必修课之外，我院教学部特邀医疗、人文、管理等领域的专家，针对规培生开展“医学人文大讲堂”与“规培周周讲之人文医学”“规培周周讲之医患沟通技巧”的大课讲座，使规培生掌握常规的医学人文知识与医患沟通技巧。

小课授课：我科近年邀请医疗、人文、管理、法律等领域急诊科住院医师举办的专家针对医学人文与医患沟通的专题讲座；我科副教授以上职称的教师定期小课专题讲座。

(1)医学人文教育

除了以上大、小课授课的专题讲座外，我科还采取高级职称医疗专家人文引导示范与住院医师院内外医学人文社会实践活动。这样将课堂学习的理论与知识应用于实际工作中，通过实践锻炼、活动参与、内心感悟与体验等环节，在春风化雨般地悉心培养和熏陶下，不断使急诊科规培医师的人文素质的养成与提升，将外在的医学专业知识和技能内化为自身稳定的心理素质和人格品质，从而为培养医德与医术相统一的优秀急诊医学人才探索与努力。

(2)医患沟通能力培训

我科医患沟通能力培训分步骤进行，主要采取两部分培训，制订了相应的培训内容、方法与目标。

第一部分医患沟通培训：

内容：①掌握基本沟通理论与沟通的概念。②掌握沟通五个步骤，包括沟通前准备、确认沟通目标、选择沟通方式、妥善处理异议、力争达成协议以及确保共同实施。③掌握基本沟通技巧，即“倾听-感受-需要-请求”关键四环节模式，并将基本方式及应用于实践中。特别注重急诊沟通的语境特征与应对。由于急诊科沟通的语境以突发事件、第一医疗现场、病情危、急、重，后果不可控、心理休克，恐惧与恐慌甚至恐怖为特征，因此需要采取相应的应对姿态：实施快速沟通，即刻基本判断、承诺、预警等；快速行动，准备各项诊疗应急手段、设备、药物的；无言沟通，保持现场忙而不乱，紧张有序；同时体现职业尊严，态度谦而不恭，保持技术尊严与道德尊严。④特别掌握压力情景中的沟通技巧，包括告知坏消息与掌控过激行为。

方法：①小课讲座与讨论。每期规培医生由具有多年教学经验且具有教师资格的高年资主治医师以上职称的医师小课授课，主要是理论学习，掌握沟通基本技巧。采用“参与-体验-领悟-升华”的情景教学：参与即扮演角色、表演案例；体验即超越观察、融入情感；领悟即智慧在知识之外；升华即不言而喻，不求但得。通过案例表演与思路分析，掌握如何解开死扣；通过团队的组织协同效应来实现相互减压与相互保护；善用“求偿心理”、转移话题与补偿点；严格监控各种恶化的苗头；做好危机管理与强力制暴的预案。②文字练习。强调关键的概念与知识；③角色扮演。为加强主动学习，举办组内演练和个人角色扮演。小组内演练指小组成员各自扮演医、患方，以问题为导向，实施沟通演练；并互换角色反复演练；个人角色扮演指个人设计一定场景，扮演沟通角色。

目标：理解“沟通”在医疗服务过程中的地位与作用；使用“倾听-感受-需要-请求”模式来提高沟通能力；能够进行简明、清晰的书面沟通；认识沟通过程中常见的陷阱，并掌握规避方法；理解幽默在沟通中的作用及如何恰当使用；学会在紧张的环境中能够进行有效沟通的方法，并付诸行动，应用于临床。

第二部分医患沟通培训：

内容：①进一步掌握关键四环节模式的应用。②医患沟通六个步骤：开场、主动倾听、采集病史、体格检查诊断、治疗和预后及结束诊疗。

方法：①镜像反馈法。主动倾听采用镜像反馈法。仔细倾听，并让病人知道你在倾听。②模拟练习。对医患沟通的六个步骤模拟练习。开场时积极倾听病人的话，让病人告诉他/她的事由，观察语言和非语言的暗示，耐心感受并表达出来；主动倾听；采集病史；体格检查时让病人了解我们期望得到什么；在诊断、治疗和预后环节，保证病人了解自己的主要健康问题，需要病人的参与合作，讨论自身护理与服药；表述清楚下一步要做什么而结束诊疗。③导师制实践引导示教。以具有多年教学经验且具有教师资格的高年资主治医师以上职称的医师为导师，对规培生在遇到医患沟通时带教示范。④角色扮演。在导师引导示教的基础上，首先组长遇到医患沟通场景时角色扮演，实施沟通；进而组内每个组员实施角色扮演。

目标：了解当前中国和世界各国的医患沟通问题；掌握“以病人为中心”的策略进行医疗活动；掌握“倾听-感受-需要-请求”模式；了解怎样回避与病人沟通中常见的问题。

总之，我院急诊科通过近几年不断加强医学人文教育、良好医患沟通技能的培训的，在一定程度上提高了急诊科住院医生的人文素养与沟通能力，并取得一定的经验。但尚在探索阶段，仍然存在培训内容不够完善、方法的科学性与实操性欠缺、考核机制不够完善，所以培训效果不够显著。将来在培训内容、方法、考核机制有待于进一步完善与优化，以达到更好的培训效果。

4 急诊医学人文教育与医患沟通技能培养目的与意义

急诊医学人文教育与医沟通技能培养体现“以人为本”精神，“以病人为中心”，给予患者全方位的服务；尊重医务人员的劳动，保护医务人员的人格。由于现代医学模式的由生物医学模式发展为生物-心理-社会医学模式；实现科学研究向科学实践的转变，所以，急诊医学人文教育与医沟通技能培养同时体现科学的发展观。

通过急诊医学人文教育与医患沟通能力培养提高急诊住院医师人文素养和患沟通能力；促进患者对疾病治疗的参与，使其获得更大的依从性，改善患者预后；提高患者对急诊医务人员的满意度、遵从度以及忠诚度，降低因医疗差错造成诉讼的可能性；通过增进同事间合作，实现更好的医疗质量，达到更高的工作满意度，提高诊断的准确性，减轻工作压力与焦虑，享受工作的乐趣，提高医疗效率和职业幸福感。

总而言之，住院医师作为医务人员的重要组成部分，住院医师医学人文教育与医患沟通能力培养，对在医疗工作中的给予患者充分的人文关怀、与患者进行良好沟通、给患者提供优质的医疗服务至关重要。急诊科人文教育与医患沟通技能的培养是住院医师急诊科规培的重要组成部分，急诊科通过合理安排培训内容、采用科学教学方法，加强人文教育、医患沟通技能的培养，使得住院医师急救知识、急救技能与人文素养、沟通能力同步提高，取得较好的培训效果，更好地沟通，更好地为患者服务。