施荣伟 谷 雨

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）疫情于2019年末暴发，至今尚未完全控制，严重威胁全世界人民的健康及生命安全，同时造成了巨大的经济损失。迄今为止，尚未发现预防及治疗新冠肺炎的西医特效药物。中医药在本次新冠肺炎疫情救治中发挥了重要作用，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]中指出，要在医疗救治工作中积极发挥中医药作用，加强中西医结合，促进医疗救治以取得良好效果。目前，国内的疫情早已获得有效的控制，前期有大量患者经过积极治疗后痊愈出院，但其中仍有部分人群伴有长期的脏器功能损伤，或乏力、睡眠障碍及其他精神症状。因此，对新冠肺炎患者恢复期的调治以及痊愈后的远期康复治疗显得尤为重要。

1 强调恢复肺脾功能

新冠肺炎初起以发热为主症，具有广泛流行性及传染性。《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，当属“温疫”范畴。吴又可所著《温疫论》是我国医学发展史上第一部瘟疫学专著，书中对“疫邪”发病的病机及临证论治做了详细的阐述。吴氏认为，疫邪多起病于上焦，直犯于脾，即“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界”。《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》[2]阐释本病病机为“疫毒外侵，肺经受邪，正气亏虚”，病性为“湿、热、毒、虚、瘀”，肺为首当其冲的受邪脏腑；患者肺气大伤，后期肺气亏虚难复，不能贯通心脉而通达周身，则见气短乏力，故补益肺气乃本病瘥后调治重点。同时“疫邪”可直犯于脾，脾胃运化失司，中焦阻滞，危重期可见腹痛、吐泻，而病后恢复期由于秽毒之邪久居中焦，脾胃功能难复，则出现纳呆、痞满、便溏不爽等症，此时当重点调治脾胃，宜用健脾和胃之法。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》亦强调恢复期对于肺脾气虚证的治疗，正如《难经·十四难》中云：“损其肺者，益其气……损其脾者，调其饮食……此治损之法也。”根据疫邪病理性质的不同，病后调治措施也当有所侧重。肺为娇脏，喜润恶燥，清虚而处高位，不耐寒热，热毒疫邪最易耗气伤阴，气虚则宣降失职，阴虚则不能清润，导致肺气上逆，发为咳喘。甘润可使肺气自降，清肃之令得行，因此恢复期可予补肺汤益气固表、沙参麦冬汤益气养阴等，药物多用沙参、麦冬、西洋参、芦根等甘润之品，平素饮食宜忌辛辣刺激，可予银耳、百合、莲藕、杏仁等熬粥或炖梨汤、鸭肉汤等以滋养肺阴。如感受湿毒疫邪，湿困中焦，脾失运化，恢复期可予参苓白术散、六君子汤等平补中焦，并清淡饮食为主，防止过食肥甘厚腻以滋腻碍胃，平时可进食山药、薏苡仁、茯苓、芡实等药膳以健脾益气祛湿。

2 重视调养脏腑气血

吴氏《温疫论》谓：“邪之伤人也，始而伤气，继而伤血，继而伤肉，继而伤筋，继而伤骨。邪毒既退，始而复气，继而复血，继而复肉，继而复筋，继而复骨。”疫疬侵入人体后往往迅速充斥表里、内外，弥漫三焦，造成多脏腑、多组织的广泛损害，心、肝、脾、胃、肠、心包等皆可受累。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》根据尸检及组织病理观察发现：新冠肺炎病变主要在于不同程度的肺实变，见浆液、纤维蛋白渗出物，肺泡隔血管充血、水肿，肺组织出血、坏死、纤维化；同时累及心、肝、肾、食管、胃和肠管等变形、坏死；主要破坏免疫系统[1]。疫邪暴戾猖獗，自口鼻而入，或燔炽阳明，或直达膜原，或内攻脏腑，或热毒内陷，病理性质总属湿、热、毒、虚、瘀夹杂互结。早期疫邪炽盛，趁虚深入，病变可波及多个脏腑，导致变证四起，危象毕现。大病之后邪气过盛，脏气受损，故恢复期及远期康复当以调补气血为要。五脏之伤，不外乎气、血、阴、阳，气血同源，阴阳互根。气虚不能生血，血虚无以生气。气虚者，日久阳气渐衰；血虚者，日久耗伤阴液。阳损日久，累及于阴；阴虚日久，阳气无依。本病恢复期则常出现阴液耗伤、脾胃虚弱、心神失养、热窜经络等表现，故在病后调补脏腑气血，有利于元气的恢复。

同时还要根据疫邪的病理性质，兼顾平衡阴阳。笔者在本次疫情期间作为远程会诊专家参与了黄石义诊服务，有相当数量的痊愈患者，在恢复期出现活动后胸闷干咳、口燥咽干的情况，证属肺阴不足，治以麦门冬汤或沙参麦冬汤以补养肺阴；另有一些患者存在气短乏力、心慌汗出、夜寐不安的情况，予炙甘草汤合生脉饮以补养心之气阴，收效均良好。可见“疫邪”常耗伤阴血，恢复期当以甘凉濡润之剂滋养阴液，如《温疫论》云：“夫疫乃热病也，邪气内郁，阳气不得宣布，积阳为火，阴血每为热搏，暴解之后，余焰尚在，阴血未复……凡有阴枯血燥者，宜清燥养荣汤。”也有少部分患者病后长期出现倦怠嗜卧、形寒肢冷等后遗症，多因感受寒湿疫邪致脾阳受损、中阳不展，或直中心包使心阳不振，又因肾阳为人身之元阳，故心脾之阳虚日久常累及于肾，出现心肾阳虚或脾肾阳虚的症状，笔者以附子理中丸合真武汤温阳散寒，防阳气不复而遗留痼疾。然临床用药时当注意配伍，考虑到阴阳互根相资，不可一味妄投寒凉或温燥。《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”，当宗其意。

3 注重宁心安神以畅情志

“疫邪”暴虐，传变迅速，染之其人多死。新冠肺炎患者身心健康均受损，疫情期间除了情绪的郁结不畅，还有对疾病的焦虑与恐惧，以及对预后的担忧与亲朋好友患病甚至离世所致的悲伤等情绪变化。情志不遂，则伴发郁证，而郁证会进一步加重脏腑气机郁滞，如《素问·举痛论》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”新冠肺炎恢复期的调治应注意酌加疏肝理气、调畅情志之品，防止出现“因病致郁—因郁致病”的恶性循环。此外，归结情志对脏腑功能的影响，还包括“忧伤肺”“思伤脾”“恐伤肾”。《诸病源候论》述：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”过度悲伤可使肺气抑郁，久则耗伤肺气，而致气短乏力。思虑过多则中焦郁结、脾失建运，久则出现神疲乏力、纳差、泄泻等脾气亏虚、脾阳不足之证。恐伤肾主要体现在对肾中精气的损伤，可见骨痿、小便频多失禁、动辄气喘等包括肾气不固、肾不纳气之证。因此，在病后调治中需结合患者主要的情绪表现与具体证候以明确病变脏腑，处方用药时需有所侧重。此外，睡眠障碍也是情志失常的伴随症状，其病机总属阴不入阳，神不守舍。疫邪所着，正气被伤，邪气鸱张，周身之阳气被困遏，营卫运行之机阻滞，阴阳失交，导致不寐。同时热毒疫邪更兼热伤血络，使机体呈现阴虚之候，营气衰少而卫气内伐，心神不宁，也是不寐的主要病机。不寐与郁证又互为因果，导致疲乏，降低患者恢复的信心，甚至影响远期的生存质量。心为五脏六腑之大主，推动一身血液运行，心血不足则心神失养而见精神恍惚、失眠多梦，故而在本病恢复期的调治中，还应当重视配合宁心安神、潜阳育阴之法，方选酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，并从心理疏导、调整生活习惯等多方面进行针对性干预。

4 讲究三因制宜并预防复感

4.1 因人制宜 患者年龄、体质等差异，对预后都有一定影响。如《温疫论》云：“盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷，其势浡然，但得邪气一除，正气随复。”幼儿气血未充，脏腑娇嫩，老人生机减退，气血亏虚，故病后调治多以补益为主，且用药时间宜长，甚至可给予药膳长期调补。而青壮年气血旺盛，病后脏腑功能易于恢复，恢复期疫邪清除较快，短期调补即可。患者体质也有强弱与寒热之偏，对偏于阳盛、阴虚之体或感受热毒疫邪者，恢复期应多用甘凉濡润之剂以滋养阴液；偏于阳虚、阴盛之体或感受寒湿疫邪者，恢复期当以温补为要，以复阳气。通常体质强壮之人，恢复期无需长期调补；体质瘦弱，平素易感者，当大补气血，以清其余邪。

4.2 因时制宜 本次新冠肺炎疫情持续时间较长，于我国境内始于秋末，贯穿整个冬季，历经来年春夏，至今全球范围仍不断新增大量感染者。而四季气候不同，疫邪发病季节各异，则易夹杂不同的病邪，故患者病后调补应适应四季气候的特点。如夏季雨水较多，湿气盛，常兼湿邪。如患者临床表现伴有肢体沉重、呕恶腹胀、纳呆、苔厚而腻等，后期调补当重视利水化湿；同时湿邪久羁，易防碍阳气蒸腾，应根据实际情况酌加少许温阳之品，以利一身之气机。深秋以及春冬季节，气候寒冷，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气敛藏于内，故易兼寒邪。诚如《温疫论》所说：“四时皆有暴寒，但冬时感严寒杀厉之气，为病最重。”恢复期调补应以温阳散寒为主，气血方得融合，不至病情反复。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》所列新冠肺炎的证型中，夹杂湿邪较多，包括寒湿、湿热、湿毒等，湿性黏滞不易去除，后期更当健运中焦，以化湿邪。

4.3 因地制宜 地区诊疗方案表明，湖北地区新冠肺炎患者证素特点为湿、热、毒、虚，武汉周边地区患者证素特点为温、热、毒、瘀，南方沿海地区患者证素特点为湿、热、毒；北方地区患者的证素特点为寒、热、湿、瘀。可见，除了湿与热为相同证候，其他证素需因地制宜[3]。如北方及西北甚至高原地区，气候寒冷、干燥少雨，疫邪致病常兼夹寒邪、燥邪，恢复期调补当投以温润之剂，切不可予辛温大燥之品。南方炎热多雨、气候潮湿的地区，多为湿邪、热邪致病，恢复期当以健脾化湿、益气养阴为主。根据患者具体情况，也可加用艾灸、拔罐以散寒除湿，配合针刺以健运中焦，以及运用八段锦、五禽戏等运动疗法以加速患者康复，提高远期生活质量[4-5]。

4.4 预防复感 《温疫论》中提到：“所谓温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。”疫邪伤人后，如调养不当，易出现劳复、食复、自复。所谓劳复多因“元气未复，或因梳洗沐浴，或因多言妄动……前证复起”。“若因饮食所伤者，或吞酸作嗳，或心腹满闷而加热者”，名为食复。若无故病情反复者，“以伏邪未尽”，即为自复。由此可见，感染疫邪后，稍有不慎，患者易出现病情反复。恢复期的自我调治方面当静养为主，注意避风寒，少疲累，逐渐增加饮食、适当运动以提高免疫。