郭亚楠 闫军堂 谢 苗 马小娜

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京100029；2.北京中医药大学，北京100029；3.北京中医药大学房山医院，北京102400）

苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒论》，在临床中应用广泛，此方治疗病种广泛，疗效确切，颇受古今医家重视。王庆国教授是首届全国名中医，师承于“伤寒泰斗”刘渡舟先生，从医40余年，熟谙经典，善用经方，对内、妇、儿科等疾病积累了丰富的临床经验。“水心病”是刘渡舟先生提出的，即心血管病由水气上冲所致者。王教授运用苓桂术甘汤治疗本病，疗效满意，现将其临床证治心得总结如下。

1 方证解析，独具心得

苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒论》67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，以及《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。苓桂术甘汤由茯苓四两、桂枝三两、白术二两、甘草二两组成。本方茯苓功效有四：一是淡渗以利水消肿；二是安神而宁心定悸；三是入肺制节而通利三焦；四是培补脾土以制水。四效相须相使，功用卓著，故以茯苓为君药。桂枝为臣药，其功效有三：一是宣通卫阳以消阴翳；二是平冲下气以降上逆；三是补益心阳以制肾水。茯苓得桂枝，化气以行津液；桂枝得茯苓，利水以消阴翳。苓桂相须相成，利水化气之功尤著。至于白术则协茯苓补脾以利水，甘草助桂枝扶心阳以降冲[1]。诸药相配，共同起到温阳利水降冲的作用。

苓桂术甘汤证临床症见：心悸，头眩，小便不利，身体浮肿或沉重疼痛，或大便不实，手足不温，恶寒怕冷等。本方既能温心阳，又能化水气、降逆气。王教授继承刘渡舟先生的学术观点，认为：心血管病由水气上冲所致者，名曰“水心病”，总由心脾肾阳虚，水不化气而内停痰饮，上凌无制为患，则见胸痛、胸闷、心悸、短气等症。治疗应予温阳利水降冲法。苓桂术甘汤证与“水心病”的临床表现非常契合。刘老曾经感叹：近世医者只知“心主血脉”“诸脉系于心”，临床一见心脏病，每以大剂活血化瘀，欲通心血管之瘀塞，殊不知心为阳中之太阳，其生理特点是以阳气为先，而并非以血脉为先[2-3]。这是因为心主血脉、主神志的功能作用，必须在心阳旺盛、心气搏动有力的前提下完成。因此，治病必须先使心之阳气充盈通畅。

2 类方化裁，变化无穷

王教授临床应用苓桂术甘汤灵活多变，他强调：只要符合“心脾阳虚，水气上冲”的核心病机，临床不论何病皆可用苓桂术甘汤治之，而以治疗“水心病”最具特色[4]。以下将王教授以苓桂术甘汤为基础加减变化治疗“水心病”的类方总结如下。

2.1 苓桂杏甘汤 该方由苓桂术甘汤去白术加杏仁组成。因水气上冲，所以去白术之壅滞，加杏仁宣畅肺气，调理水之上源。该方适用于“水心病”水气上冲，阻碍肺之宣发肃降之功，不能通调水道，表现为小便不利、肢体面目浮肿以及喘咳等证者。

2.2 苓桂杏苡汤 该方由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁四味中药组成，适用于“水心病”兼挟湿浊的患者，临床表现为心悸、多痰气短、肢体沉重、形体肥胖、胸满似塞、倦怠乏力、纳呆便溏、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻。方中茯苓、桂枝通阳利水降冲，薏苡仁健脾利湿降浊，水湿并治，则诸证自愈。

2.3 苓桂茜红汤 该方由茯苓、桂枝、茜草、红花四味中药组成，适用于“水心病”血脉瘀滞的患者。临床表现为胸部闷痛，心痛彻背。方中茯苓、桂枝通阳利水，茜草、红花活血通络，水去阳通，则血脉畅通，诸证自愈。

2.4 苓桂参附汤 该方由苓桂术甘汤加参附汤组成，适用于“水心病”阳气虚较重的患者，表现为畏寒肢冷，甚至夏季炎热之时仍需穿棉衣，心痛多因气候骤冷或骤感风寒而发病，脉微细欲绝。以苓桂术甘利水通阳，加附子温补一身之阳，加人参大补元气。此外，现代药理研究显示附子和人参均具有较强的强心作用。

2.5 苓桂二陈汤 该方由苓桂术甘汤加半夏、陈皮组成，用治“水心病”而兼有痰浊之邪者，其证令人咳、呕、不寐、头目眩晕不止等。

2.6 苓桂三参汤（苓桂四参汤、苓桂五参汤） 该方由苓桂术甘汤加人参、北沙参、丹参组成。方中苓桂术甘汤温阳利水降冲，加人参大补元气，加北沙参养阴生津益气，加丹参活血凉血，增强了益气养阴活血之功，适用于“水心病”气虚较重的患者。若再加党参，名为苓桂四参汤，进一步加强补气之力；再加太子参，名为苓桂五参汤，其补气之功更强。

2.7 五苓散 苓桂术甘汤减甘草加猪苓、泽泻名曰“五苓散”。本方用治“水心病”兼见下肢浮肿、小便不利、阳虚不能化气行水之证，以及“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证，“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”的癫痫证等的患者。

2.8 春泽煎 苓桂术甘汤加党参名春泽煎，用治“水心病”，心悸而颤，自觉胸内发空，气不够用者，其脉弦，但按之则软，加党参以加强补气之力。

综上，苓桂术甘汤作为治疗“水心病”的主方，只要抓住“心脾阳虚，水气上冲”的核心病机，加减应用本方均能取得卓效。此外，王教授指出苓桂术甘汤还有两个明显的方证特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围广，而与肺、肝、肾、胃、肠等脏腑也有密切的关系，虽然以水气之邪为主，但也能夹杂痰湿、气滞、瘀血等。由此可见，水气病的病因病机、临床表现变化多端，因此仅仅掌握苓桂术甘汤一方还远远不够，必须掌握由其变化而出的一系列类方，才能应对临床上的各种复杂病情。

3 合方应用，拓展发挥

合方，是指2个以上的方剂相合而组成的方，亦即利用方剂各自辨治优势与特长，针对复杂多变的病症而随机应变、相互补充合用的方剂[5-6]。因为经方的组成往往固定且药味简单，一般都是4～6味药，但是现代疾病的病因病机往往复杂多变，单用经方往往不能兼顾，几个方子合用可做到集中优势、兼顾病症。王教授临床中娴熟地合用经方，以变应变，从而取得最佳疗效。

3.1 苓桂术甘汤与生脉散合方 生脉散由人参、麦门冬、五味子组成。三药一补、一润、一敛，既可补气阴之虚，又可敛气阴之散，故肺虚久咳之证得之，可收益气养阴、敛肺止咳之效；暑热气耗津泄之证得之，可奏益气生津、敛阴止汗之功。苓桂术甘汤与生脉散合方，则温阳利水、益气养阴之功更佳，王教授临床常用于治疗“水心病”合并气阴不足的患者，症见胸痛、胸闷、心悸、咳嗽、短气。

3.2 苓桂术甘汤与养心汤合方 养心汤出自《仁斋直指方论》，为补益气血、养心安神之名方，主治气血不足、心神不宁，症见神思恍惚、心悸易惊、失眠健忘、舌淡脉细等。苓桂术甘汤与养心汤合用，共奏温阳利水、益气养血、宁心安神之功，临床常用于治疗心阳不足、气血两虚、水饮内停之“水心病”合并心气不足的患者，症见目眩、心悸、短气而咳[7]。

3.3 苓桂术甘汤与血府逐瘀汤合方 血府逐瘀汤是治疗“胸中血府血瘀”的名方，本方活血祛瘀、行气止痛，具有气血同治、活中寓养、升降同用之功。苓桂术甘汤与血府逐瘀汤合方，则增其温阳利水之功，临床用于治疗“水心病”合并心血瘀阻的患者，症见心胸刺痛或心痛彻背、背痛彻心，胸闷，心悸。

3.4 苓桂术甘汤与真武汤合方 真武汤温阳利水，主治脾肾阳虚、水气内停证。本方温阳药与利水药配伍，温补脾肾之阳以治其本，利水祛湿以治其标，标本兼顾，扶正祛邪；并且补阳药与养阴药同用，温阳而不伤阴，益阴而不留邪，阳生阴长，刚柔相济，阴平阳秘，则诸证可愈。苓桂术甘汤与真武汤合方，则温补心、脾、肾三脏阳虚，兼以化气利水，临床常用于治疗“水心病”合并肾阳虚衰的患者，症见喘促，胸闷气短、动则更甚，心悸。

4 验案举隅

丁某，男，79岁。2018年2月10日初诊。

主诉：心慌心悸2年余，加重半年。后背冷，双下肢浮肿呈凹陷性，按之不起，双足虚浮无力，畏寒，四肢不温，平素体虚乏力，饮食、二便尚可，睡眠较差，舌胖大、苔白，脉细滑。心电图示：缺血型ST-T段压低。心脏彩超：冠心病；左室心肌缺血，左室舒张功能减低，左室射血分数减低（EF：41%），二尖瓣反流轻-中度，三尖瓣轻度反流。辨证：心阳不足，水气横溢，气阴两虚。治法：温通心阳，利水平冲，益气养阴。选方：苓桂术甘汤合生脉散加减。处方：

茯苓30 g，桂枝30 g，炒白术30 g，炙甘草30 g，党参15 g，麦冬30 g，五味子10 g，生黄芪40 g，薤白30 g，川芎10 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次口服。

2月17日二诊：患者诉服药后心慌、心悸诸症均有好转，仍畏寒、乏力、双下肢水肿。舌淡红、苔白腻，脉细滑。原方加淫羊藿10 g、仙鹤草30 g，去薤白。7剂。上法煎服。

2月24日三诊：诉服药后心慌心悸、畏寒、乏力症状明显好转，双下肢见轻微水肿。舌淡红、苔白，脉弦滑。二诊方去淫羊藿，续服7剂。

3月3日四诊：诸证皆好转，复查心脏彩超：主动脉硬化；左心功能减低（EF：53%）；二尖瓣、三尖瓣轻度反流。守方再服14剂，巩固疗效。

按语：本案患者心慌心悸、后背冷、双下肢浮肿、畏寒、四肢不温，再加上舌脉表现，一派心阳不足、水气横溢之象，符合苓桂术甘汤证的核心病机，故王教授用之温阳化气、利水平冲。王教授通过多年的临床实践体会到阴虚阳亢多动风，而阳衰阴盛多动水。苓桂术甘汤既能温心阳，又能利水气，降逆气。方中桂枝、甘草温补心阳，桂枝、茯苓相配，利水通阳，桂枝平冲气、降逆气、和营气、固胃气，其最重要的功效就是下气，使上冲之气下降；茯苓配白术利水消饮，甘草配白术则又崇土制水，三药合用，解决水饮之气横逆泛溢诸症。本案患者心慌心悸，双足虚浮，平素体虚乏力，故加用生脉散益气养阴固本；黄芪、川芎活血通脉、益气升清；薤白宣痹通阳。诸药相合，配伍巧妙，药量精准，恰对病机，故收佳效。

5 结语

综上，苓桂术甘汤确为临床效方，其组方精当，配伍巧妙，用之得当，疗效卓著。王教授在临床带教时亦谆谆教诲：只要辨证准确，抓住本方证“心脾阳虚，水气上犯”的核心病机，同时合方并用，加减化裁，遣方用药得当，临床必能收获佳效。此外，王教授还强调，当代中医人在继承古代先贤学术经验的同时，还应加以理论创新，与现代医学紧密结合，既善于从中医经典古籍中寻找疾病辨治的思路与方法，还要参照疾病的现代病理机制，古法新用、古方今用，使经方在当今临床上焕发出更大的生机与活力。