王欢，张兰

兰州大学第二医院心理卫生科，兰州 730030

青少年普遍被认为是年龄在14～18周岁的发育阶段，作为个体发展的重要转折阶段，其生理、心理等逐渐发育成熟，但容易受外界环境影响而出现情感障碍等心理健康问题[1-2]。儿童及青少年精神健康障碍已成为一种公共卫生流行病，是重要的致残原因，其中最常见的为抑郁障碍。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)调查发现，抑郁障碍患病率逐年上升且呈年轻化的趋势，且女性抑郁风险较男性明显升高[3-5]。作为自杀行为的预测因素，青少年抑郁无论对社会发展还是个体成长均具有严重影响[3]。月经来潮是女性青春期发育的重要标志，然而在这一阶段，月经紊乱如痛经、经量异常、周期不规律等问题严重干扰着青春期女性的生长发育，对其心理健康造成不可忽视的影响，与情绪障碍也存在密切关系[6-7]。

鉴于青春期女性显著的生理及心理问题，本文通过对青少年女性抑郁与月经紊乱的相关性及其内在因素进行综述，旨在促进青少年女性心理及生理健康，减少抑郁情绪的发生。

1 青少年女性抑郁

抑郁障碍是一种高度流行且易复发的神经精神疾病，常伴随着情感及认知功能的改变，其病因、临床表现等在青春期及成人两个阶段有所差异。一项纳入全球27个国家包括41项研究的荟萃分析结果显示，全世界儿童青少年精神障碍的患病率为13.4%，其中抑郁障碍的发病率为2.6%[8]，而青春期女性抑郁风险更高，约为男性的2倍[9]。墨西哥一项对青少年长达8年的前瞻性研究发现，青少年抑郁症的发展存在各种危险因素，包括社会人口因素、家族史和创伤性事件，其中最主要的是女性因素，而且存在较高的复发率，流行病学调查结果显示，青少年抑郁的患病率为12.9%，而复发率却高达46.1%[10]，且曾有报道40%的青少年抑郁患者在初次诊断后2年内复发，70%在5年内复发[11]。青少年抑郁发病隐蔽、长期、缓慢，临床表现不典型、易复发，躯体症状及行为问题突出，女性患者可能会发生较早的性行为及吸烟、逃课上网等不良嗜好，甚至出现自杀自残等消极行为[12-13]。青少年女性作为抑郁障碍的易感群体，在青春期经历性征发育成熟及人格逐渐稳定的过程中，社会角色转变能力较差，对负面社会信息表现敏感，自我管理能力不足，往往采取消极手段解决问题，使自己处于一种被动的状态，不利于社会关系的建立及心理认知的发展，这种状态甚至持续至成年，严重影响其心理健康[14-15]。

2 青少年女性月经紊乱

月经是女性进入青春期的重要生理变化之一，标志着生长发育的进一步成熟。然而，随着社会经济的发展，女性月经来潮提前，且月经失调、痛经等问题愈发明显。痛经作为青少年最常见的妇科症状，预计影响着30%～90%的年轻女性，是造成学生缺课的主要原因，并被证明与子宫内膜异位症的发生密切相关，严重影响着人际关系和生活质量[16-18]。 黎巴嫩一项纳入6150名研究对象的调查发现，1950年之前出生的女性初潮年龄(13.21岁)明显大于1970年之后出生的女性(12.95岁)，初潮的平均年龄至少下降了3个月[19]。国内调查同样指出，青少年女性初潮年龄呈下降趋势，1985－2010年，青春期女性初潮年龄从13.41岁下降到12.47岁，平均每10年下降4.5个月[20]。月经失调是青春期女性的常见问题，一项纳入738名年轻女性学生的横断面调查显示，91%的学生患有某种月经问题，其中月经周期不规律占27.0%，经血过多占3.4%，闭经占9.3%[21]；Ravi等[22]则发现经血过多和月经不规律的发生率更高，分别为45.7%、31.7%。此外，经前期综合征(premenstrual syndrome，PMS)在青少年女性中普遍存在。一项研究发现，所有受试者均表现出至少一种PMS症状，且有81.8%和18.2%的青少年女性分别被诊断为PMS和经前焦虑障碍(premenstrual dysphoric disorder，PMDD)[23]。青春期女性月经紊乱频发，可对生活质量和心理健康造成严重的负面影响，如厌学、睡眠差、抑郁、焦虑，甚至产生自杀自残行为。

3 青少年女性抑郁与月经紊乱

青春期为抑郁障碍的高发阶段，青少年女性面临着很大的挑战，抑郁和月经紊乱存在着密切关系，且不同月经问题的影响程度不同，初潮时间早和痛经对抑郁发展的影响最为显著。

3.1 青少年女性抑郁与初潮时间 初潮作为青春期发育的标志，与女性的心理发展存在密切关联。我国学者进行的一项横断面研究发现，初潮时间早的女生出现心理健康问题的风险更高，而高中生比大学生表现更加明显，其中抑郁症状在初潮年龄<11岁、11～14岁、>14岁的高中生中比例分别为43.5%、36.8%、37.2%，初潮时间早或许可以作为中国年轻女性心理障碍的预测指标[24]。Kaltiala-Heino等[25]调查了36 549名14～16岁青少年的心理健康问题，发现女性初潮时间提前与青春中期的心理问题明显增加有关，内化问题突出，其中抑郁占比最高，为13.4%，而这一现象在发育晚的青少年中则不明显。为探究二者的因果关系，Sequeira等[26]运用孟德尔随机化法发现初潮早作为危险因素对青少年女性抑郁障碍的发病存在严重负面影响，但这一影响仅局限于青春中期(14岁)，并未持续到后期(17～19岁)。Joinson等[27]指出，在青春期的早中阶段，初潮早的女孩出现抑郁的风险增高，在16.5岁时初潮的影响有所减弱，而在18～19岁时，几乎没有证据表明初潮对抑郁症状的影响，即使在调整混杂因素后，这种效应仍然存在，与上述结果基本一致。Mendle等[28]则表达了相反观点，指出女性青春期的提前加速了青春期后压力性事件的发展，尤其是创伤性应激，提高了成年后内化或外化问题的易感性，且发现初潮时间越早，症状越重。McGuire等[29]指出，月经初次来潮并不存在额外的情绪风险，而青春期发育时间及状态则是预测青少年抑郁的独立因素，早熟的女孩，伴随着对社会排斥的预期担忧，常表现出较严重的抑郁症状。初潮时间是影响青春期情绪障碍发生的重要因素，初潮早增加了青少年女性抑郁障碍发生的风险。

3.2 青少年女性抑郁与痛经 痛经可严重影响青少年女性的学习和生活。国外一项研究发现，抑郁症状患者中，有痛经的学生占61.1%，无痛经的学生则占38.9%，痛经学生的抑郁风险是无痛经学生的1.87倍，虽然以轻度为主，但是对学生的社会关系、日常生活等也造成了一定影响[30]。另有研究者发现，痛经组与健康组的抑郁、攻击行为得分差异有统计学意义，且疼痛的严重程度与抑郁等方面的得分密切相关，疼痛程度越重，痛经组患者的情绪恶化越明显，这降低了其生活质量，甚至可导致自杀[16]。国内学者在探究中国青少年痛经的危险因素时发现，54.1%的痛经女孩经历了不同程度的抑郁，健康问卷抑郁自评量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)的平均得分为(6.8±4.1)分，心理因素如抑郁、焦虑与青少年痛经的发生息息相关[31]。Gagua等[32]对424名14～20岁青少年痛经问题进行深入调查时发现：痛经组的中度抑郁发病率为15.9%，对照组为6.2%；重度抑郁发病率为1.8%，对照组为0%，差异有统计学意义。痛经与抑郁的阳性得分明显相关。值得注意的是，痛经虽然只在经期前后数天出现，但是却与过去一个月的日间嗜睡密切相关，中介效应表明，痛经可能通过抑郁、焦虑、失眠等造成白天嗜睡，即痛经对心理健康的影响不局限于个体感到疼痛的那几天[33]。

3.3 青少年女性抑郁与月经失调 月经失调是青少年女性常见的健康问题，与负性情绪存在一定的相关性。月经失调女性往往采用消极应对方式，更容易产生焦虑、抑郁等不良情绪[34]。第五次韩国国民健康与营养调查发现，韩国青少年女性月经不规律发生率为14.3%，且伴有较高的心理压力，其抑郁情绪持续2周以上的OR值为2.07(95%CI 1.18～3.63)[35]。 Yu等[7]对韩国青少年女性的研究结果与上述研究相似，即月经周期不规律与心理健康问题存在密切联系，可造成高压力、抑郁甚至自杀行为，在调整了月经初潮年龄、体重指数等混杂因素后，发现抑郁情绪与月经周期不规律的发生仍明显相关；值得注意的是，抑郁等心理因素反过来也会促进月经失调的发生，二者相互影响，彼此恶化。较长的经期(>7 d)可使月经性头痛的风险增加1.51倍，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(5.84±2.05)分，VAS越高，贝克抑郁自评量表(Beck depression inventory，BDI)得分越高[36]。国内有学者研究发现，月经周期不规律与日间嗜睡的风险增加有关，而抑郁、焦虑则是二者之间重要的中介因素[33]。

3.4 青少年女性抑郁与经前综合征 PMS主要表现为躯体、认知、情感、行为的改变，与情绪发展变化密切相关。Acikgoz等[37]发现PMS与抑郁风险有密切关系。国外有研究采用半结构式访谈法对研究对象进行了2年的随访观察发现，PMDD女性的抑郁风险是健康女性的14倍，PMDD可能是抑郁障碍的前驱症状或者危险因素[38]。为进一步探究PMS与抑郁的关系，Balık等[23]将159名13～19岁青少年女性作为研究对象，发现PMS患者BDI得分为(8.39±8.62)分，而PMDD患者BDI得分为(19.1±11.85)分，均明显高于健康组，差异有统计学意义。国外研究者评估100名医学生抑郁与PMS的关系发现，伴有PMS的医学生发生抑郁的风险更高，PMS组中30%无抑郁，38%有轻度抑郁，23%有中度抑郁，7%患有严重抑郁症[39]。印度一项前瞻性研究发现，抑郁障碍的诊断与PMS的严重程度相关，PMDD会加重抑郁症状，尤以年轻女性明显[40]。

3.5 青少年女性抑郁与对月经的认识 月经是女性生长发育的正常生理变化，而对月经的认识或者准备不足往往会给女性带来严重的困扰。一项对尼泊尔女性月经的定性研究发现，受限于宗教及知识水平，月经病耻感在尼泊尔女性中表现得尤其强烈，大多数研究对象表达了生理转变过程中的痛苦经历及受到的歧视，产生了显著的抑郁、焦虑情 绪[41]。赞比亚农村女孩在月经卫生方面面临着诸多挑战，包括基础设施不足或者相关知识有限等，消极的月经体验可能产生广泛的心理影响，如抑郁、焦虑，甚至逃课、辍学[42]。同样，埃塞俄比亚女孩因受文化因素影响而在月经卫生管理方面未能得到有效的指导，对月经存在明显误解，承受着一定程度的心理压力，表现为焦虑、抑郁及紧张[43]。Lahme等[44]也得出类似结论，即对月经基本知识缺乏了解的女生，更容易出现内化或者外化问题。

3.6 青少年女性抑郁与其他 一项探讨多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)患者相关抑郁状况的研究发现，PCOS患者中抑郁障碍的患病率为40%，且以年轻女性为主，这可能源于年轻女性对生理健康的过分关注[45]。Çoban等[46]研究发现，患有PCOS的青少年女性精神疾病的发病率高达50%，其中以抑郁障碍最常见(占21%)，可见PCOS可增加青少年的抑郁风险。但也有研究指出，PCOS组与健康组的抑郁得分差异无统计学意义，PCOS女性未表现出更多的抑郁症状，而是承担了较大的不孕压力[47]。此外，月经体征(menstruation signs)在青春期早期很普遍，常表现为腹痛、易怒等，Pearson相关分析显示，在月经前后1周及月经期间，月经体征与抑郁、焦虑、压力呈正相关，症状越重，抑郁等得分越高[48]。

4 潜在机制

月经紊乱推动了青少年女性抑郁障碍的发生发展，严重影响青少年的生活、学习。大量研究发现，生物、心理、社会因素可能作为潜在机制在其中发挥作用。

4.1 生物因素 有研究表明，下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalami-pituitary-adrenal，HPA)轴紊乱与抑郁症的发生发展密切相关[49]。Slavich等[9]发现，对社会压力的高炎症反应可能增加青少年抑郁症的患病风险，其中人际关系压力极大地上调了炎症活动，激活分子信号通道，驱动促炎细胞因子的产生，通过HPA轴及糖皮质激素受体信号等多种神经生物学途径促进抑郁症状。青春期阶段的生活应激如月经来潮，会导致HPA轴的高反应性，皮质醇水平缓慢升高，并进入大脑，与糖皮质激素受体密集区域(海马、杏仁核、额叶皮质)结合，这3个区域参与了抑郁症的发展。此外，发育中的额叶脑区长期暴露在高水平的皮质醇下，可能发生突触发育的异质性重组或基因表达的改变，这些变化可能改变女孩的生长轨迹，诱发严重的抑郁症[50]。在青春期性激素及促性腺激素的波动过程中，其他的生物系统必须调整适应激素水平的变化来维持稳态平衡，HPA轴反馈性激活，长时间激活的HPA轴可使糖皮质激素水平长期升高，损害海马体的完整性，最终导致抑郁的发生[49,51]。雌激素可通过与神经营养因子的相互作用及影响5-HT系统来诱发抑郁行为，尤其是雌二醇增加了脑源性神经营养因子(brain-derivedneurotrophicfactor，BDNF)在大脑中的水平，并以受体亚型特异性的方式改变血清素的表达，通过引起神经递质功能及内稳态功能的失衡来增加发生抑郁的风险[52]。月经紊乱伴随着异常的激素波动及炎症反应，通过一系列的神经生物学途径干扰情绪的发展，导致抑郁障碍的产生。

4.2 心理因素 青春期发生生理变化的阶段与开始感知社会压力的时间基本吻合，对易感群体而言，这一时期的身体变化似乎改变了青春期的发育轨 迹[29]。青春期雌激素水平的突然升高改变了神经递质系统的敏感性，表现为对生活压力性事件暴露的高反应性，此外，生物节律的紊乱，如睡眠障碍或月经失调等，也可能引起易感个体的抑郁发作[51]。 早熟的女生表现出对社会排斥的预期担忧和对社会压力的高度敏感，不能很好地预测及适应青春期身体变化和社会角色的转变，导致情绪、社会、学习生活适应不良，继而产生抑郁、焦虑体验，不利于形成良好的个性品质，极易诱发一系列的抑郁情绪及行为障碍[29]。作为应激源与身心健康的中介，积极的应对策略有利于促进心理健康的发展，而应对方式与自身因素密切相关，月经失调导致女性在面对生活事件时难以应对，降低了心理弹性和自尊，不利于建立良好的人际关系，从而加重了负性情绪[53]。 月经紊乱对某些个体来说可以看做是应激源，可能会改变青少年女性的乐观态度，增加脆弱性及痛苦体验，从而增加对抑郁的易感性。对月经紊乱产生情绪化是正常的，但是若不能对内心状态进行积极调整和应对，则有可能导致羞耻感、自卑、拒绝社交，继发情绪状态、动力和植物神经的紊乱。

4.3 社会因素 社会因素在介导月经紊乱和抑郁情绪的发生中也起着不可忽视的作用，而这种效应在发展中国家表现得更加明显。国外一项关于青少年女性月经状况的流行病学调查结果显示，77.7%的研究对象未参加过关于月经的课程或者相关教育，约22.4%的人甚至对月经的发生完全不了解，面对文化环境的限制，部分女生不知道如何处理月经病，并伴随着强烈的不适和恐惧体验[54]。由于缺乏相关知识，以及受到社会环境如宗教、信仰等的限制，部分女孩经历了较差的月经体验，自信、乐观等主观感受下降，自然情绪调节受损，内稳态失衡，从而导致抑郁[44]。甚至在一些文化中，月经被污名化，使月经期的青春期女性遭受很多歧视和压力，月经紊乱病耻感更容易造成自我否定，而且这种耻辱感可能持续至成年，增加了情绪困扰等精神问题[41]。社会经济水平是限制应对月经问题的另一重要因素，有限的生活资源及设施难以保证基本的健康卫生标准，造成生活上的不便及心理上的困扰，降低了自尊和信心，从而可导致抑郁，甚至部分人产生自杀倾向[42,44]。

5 防治措施

月经紊乱通过多种途径对青春期女性的情绪产生严重负面影响，有效的防治措施可以缓解或者避免躯体及情感障碍，维持生活、学习的正常状态。5.1 加强规范的生理教育 调查结果显示，一些青春期女性月经相关知识获取途径有限，缺乏月经相关生理卫生教育，可能导致青少年对月经产生一定误解甚至病耻感，极易产生过度恐惧、紧张、抑郁等负面情绪[44]。因此，有必要给予青春期女性月经相关知识的教育，提高对月经知识的认知度，增强对自我的认识[54]。此外，建立规范的生理卫生教育体系，能增强青少年女性应对月经问题的信心，提高心理弹性，减少负面情绪及冗思，有利于帮助女生建立积极的应对心态和策略，而积极的应对方式可使个体面对月经紊乱等压力问题时保持正性的认知，从而减少月经性躯体症状及负性情绪体验。

5.2 建立合理的生活方式 合理的生活方式对减少女性月经紊乱的发生大有裨益。有研究证实了饮食干预对原发性痛经的有效性及安全性[55]。国外一项研究评估饮食疗法对痛经的影响，给予研究对象富含膳食纤维及优质蛋白的食物，干预3个月后，研究组的疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义[56]。其原因为喜食蔬菜的人体内富含类固醇激素结合球蛋白，使雌激素水平下降，减少了子宫内膜的刺激及前列腺素水平，从而缓解了经期疼痛。而“零食模式”如高糖、咖啡、高脂等则与年轻女性的痛经发生风险增高相关[55]。此外，全谷类饮食模式对降低PMS的发生也存在明显效应[57]。有证据表明，适度的运动是降低痛经程度的有效方式，最有效的锻炼方式是持续8周的拉伸和等距运动，瑜伽等有氧运动的有效性也得到了证实[58]，运动的优越性体现在减轻体重，保持女性激素水平稳定，改善月经紊乱状态。合理的生活方式是减少月经紊乱的重要非药物治疗手段，也是促进心理健康及早期干预的重要措施。

5.3 寻求有效的医疗帮助 月经紊乱作为一种受精神、神经内分泌等多种因素影响，导致激素紊乱的疾病，对青少年女性的心理、生理均存在明显的负面影响。因此，有效的医疗帮助是非常必要的。不良情绪如抑郁、焦虑及消极应对方式与月经紊乱的发生有一定相关性，负性情绪可以恶化应对策略，诱发月经紊乱。因此，建立有效的应对方式，合理释放负面情绪，保持乐观心理状态有利于女性的身心健康[7,53]。此外，药物治疗是改善月经状况的最有效手段，非甾体抗炎药是女性常用的缓解痛经的药物，可通过抑制前列腺素的合成来止痛，而口服避孕药对舒缓痛经也有一定作用[55]，中医中药在补血调经方面的作用也得到了普遍认可。物理方法如热敷、穴位按摩对月经紊乱的改善也有一定效果。药物及心理治疗可改善躯体不适，缓解压力及抑郁情绪，促进健康发展。

6 总结与展望

青少年抑郁的病因及发病机制复杂，涉及遗传、神经内分泌、社会心理等因素，而月经紊乱作为研究的新方向已得到部分学者的认可。但目前研究处于初步阶段，尚存在一些不足：首先，已开展的研究多属于横断面研究，尚不能明确青少年抑郁障碍与月经紊乱的因果关系，月经紊乱可诱发抑郁等情绪问题，而情绪又可以躯体化表现在月经异常上，二者可能存在双向影响，需要通过队列研究或者纵向研究来进一步验证结果；其次，部分实验研究数据可靠性有待商榷，研究样本小、抽样误差大、回忆偏倚、研究区域单一等因素均有可能对研究结果造成干扰，需要未来进行大样本、多地域的试验深入探讨；最后，初潮早、痛经等月经问题可能存在互相影响，所以情绪障碍的月经紊乱因素可能并不是单一的，而是共同作用的，因此，未来的研究可能需要排除这种混杂因素的影响来分析具体月经问题与抑郁情绪的关联强度。

青少年女性月经问题较为明显，可通过一系列心理认知及生物学因素影响抑郁障碍的发生，对社会及个人发展均造成了严重的影响。综上，应关注青少年女性生理卫生健康问题，减少情绪障碍，全面促进青春期女性的心身健康。