★ 付心柔1 江一平2 许嵩2（1.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

癌性疼痛大多由肿瘤直接破坏组织、压迫神经引起，也可由癌症放化疗治疗引起，疼痛剧烈者可影响患者的后期生活质量。现代医学多用WHO 推广的三阶梯疗法治疗癌性疼痛，虽然疗效比较显著，但长期应用后耐药性增加，且阿片类止痛药物不良反应较多，易引起成瘾，导致患者止痛效果减弱。近年来，中医利用其独特的理论体系，运用中药内服、外敷、针灸、穴位贴敷等措施治疗癌性疼痛，并取得了显著的疗效，且不良反应少，无成瘾性，因此被广泛接受。

江一平教授为江西省名中医，是第六批全国名老中医传承工作指导老师，从事临床医疗、科研工作40 余年，学验俱丰，对治疗癌性疼痛有自己独到的见解，并取得佳效 。笔者有幸跟师临诊，收获颇多，现将恩师治疗癌性疼痛经验整理如下。

1 病因病机

中医学将癌性疼痛统称为癌瘤痛［1-2］，“瘤”在古文中早有记载，东汉刘熙《释名》记载：“瘤，流也，血流聚所生瘤肿也。”《诸病源候论》中也有记载：“留结不散，谓之为瘤。”江教授通过引用明代陈实功《外科正宗》：“夫人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”清代高秉钧《疡科心得集》：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。”将癌痛的主要病机概括为“痰”“瘀”两个方面，痰与瘀相互化生，相互影响，壅滞成毒。癌瘤多由六淫邪毒、七情内伤、饮食失调、正气亏虚引起，痰瘀互结、癌毒壅滞是癌瘤的基本病机，癌毒壅滞是病机之关键。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖源流》也说“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为血，为食，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”进一步说明癌瘤肿块与痰瘀的关系密切。江教授指出患者因外感淫毒、情志不畅、饮食不节等病因长期作用于机体，导致脏腑功能失调，气血津液运行不畅，出现气滞血瘀、痰瘀互结等一系列病理变化，久积体内，化生癌毒，进而阻滞气机、阻塞经络，导致不痛则痛。癌痛的主要病理性质为本虚标实，标实以痰瘀毒为主，叶天士说过“痰凝血瘀病以通络之法，祛痰化瘀为治。”故江教授在治疗上以祛痰化瘀、散癌解毒、通络止痛为主要治疗原则，强调痰瘀同治，瘀化痰除，则癌毒自消，使不通者通，从而减轻疼痛。

2 中医治疗方法

中医治疗癌性疼痛包括中药内治法和中药外治法，中药内治法是通过中医辨证论治，将中药以汤剂或丸剂或散剂的形式口服，经脾胃消化吸收后到达癌痛部位，从而产生止痛的效果，但此方法起效较慢，且易引起药物不良反应。中药外治法包括中药外涂、中药外敷、中药熏洗、穴位贴敷、针灸、灌肠、磁疗等方式［2］。江教授认为癌症晚期患者正气不足，一方面因病出现纳食不佳，另一方面因疼痛剧烈而影响食欲，脾胃吸收功能减弱，单使用中药内服并不能起到很好的治疗作用，而中药外治法是中药直接作用于患者体表某部位或病变部位而达到治疗目的的一种方法，药力直达癌痛部位，避免了口服引起的药物不良反应，且有药物起效快、止痛效果明显、操作方便、患者易于接受等优点，《医学源流论》亦云：“使药性从皮肤入腠理，通经活络，较之服药尤有力，此至妙之法也。”对于癌痛剧烈且不欲饮食的患者，是一个很好的治疗选择。

3 用药经验

江教授主张治疗上以祛痰化瘀、散癌解毒、通络止痛为主，祛瘀化痰为治疗根本，解毒散癌为治疗关键，故自拟中药外敷癌瘤方治疗癌性疼痛，具体药物组成如下：半枝莲20g、半边莲20g、山慈菇10g、七叶一枝花10g、生大黄5g、田七5g、土鳖虫10g、连翘10g、皂角刺10g、赤芍10g、枳壳10g、冰片5g。用法：将上述中药研磨成粉末状，并与白醋混合，外敷于癌痛部位。方中半枝莲、半边莲均有清热解毒之功，半边莲善清解热毒，半枝莲善消癌肿，又能祛瘀止血，两者合用，共奏散瘀解毒之功效；山慈菇性寒，体坚质重，力峻降散，消痈散结之力较强；七叶一枝花清热解毒、消肿止痛，入肝经，故对肝癌痛效果尤为显著；生大黄药性苦寒，擅长祛瘀解毒、通经止痛，能通散有形凝聚之邪，但其攻伐之力太强，而癌病后期病人正气亏虚，故用量不宜过大；田七既能活血化瘀、消肿止痛，又能补血补虚，可散可收，标本兼顾；土鳖虫性咸，破血逐瘀、软坚散结之力强，为治疗癌瘕积聚的首选药；连翘性凉味苦，轻清上浮，既解毒消痈而散结，又能引药上行；皂角刺功专消肿排脓，对痈疽肿毒均有较好的治疗效果，且性味辛温，行气行血，发散药性，避免药物过于寒凉；赤芍散瘀止痛，枳壳行气化痰，两者合用，气痰瘀同治，气行则痰瘀自除；冰片开窍醒神、消肿止痛，白醋散瘀止痛、活血消肿、软坚散结，两者均能促进药物透皮吸收，加强药物功效。现代研究表明，半枝莲、半边莲可通过诱导肿瘤细胞凋亡、抗致突变、抑制肿瘤细胞增殖，起到抗肿瘤的作用［3-4］；山慈菇中含有多糖物质，抗肿瘤作用表现在改变瘤体细胞膜的生长特性、影响肿瘤细胞代谢、诱导细胞凋亡、抑制细胞生长周期［5-6］；七叶一枝花具有良好的抗肿瘤效果，此外还具有止血、镇静镇痛、免疫调节、抗炎、抗菌抑菌等作用［7］；生大黄其有效成分大黄酸具有抗肿瘤活性、抗炎、抗溃疡等作用［8］；土鳖虫中纤溶活性蛋白具有抑制血管生成、抑制肿瘤细胞的作用［9］；曹冉冉［10］通过实验研究发现皂角刺中二氢黄酮醇类化合物对肿瘤细胞有较强的增殖抑制活性；冰片具有抗炎镇痛的作用，且冰片本身能透皮吸收，并促进其他药物的透皮过程，加强其他药物的治疗作用［11］。上述药物共同发挥作用，使气血得通，痰瘀得除，经络通畅，通则不痛。

4 典型病案

1.车某，女，41 岁，2017 年2 月因腹痛伴解黑便半月余入院。患者2014 年因下腹部疼痛至南大一附院诊断为结肠腺癌，当时不符合手术指征，故予伊立替康、奥沙利铂等术前化疗累计15 次。2015 年4 月行盆腔MR 提示结肠腺癌（双侧卵巢转移），遂行双侧附件转移瘤切除术，术后继续行化疗，化疗后出现精神不振，近半月来患者下腹部疼痛症状加重，口服盐酸曲马多未见明显缓解，遂来我院住院治疗。现症见：神志清，精神差，下腹部疼痛不适，解大便时腹痛症状加剧，肛门坠胀痛，未见发热，神疲乏力，偶有心慌心悸，无口干口苦，无头晕头痛，纳差，寐差，大小便难解，大便色黑。舌质淡红，舌周可见齿痕，苔薄白，脉细。查体：腹平坦，腹部正中可见一长约10cm 的手术疤痕，未见肠型及蠕动波，下腹部压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肠鸣音7 次/分，无血管杂音。辅助检查：肠镜病理示：右半结肠腺癌2 级，部分粘液腺癌，侵出浆膜层，侵犯神经，肿块旁淋巴结4 枚，其中见2 枚转移，结肠切端、回肠切端均未见癌累及，肠旁淋巴结17 枚，其中见5 枚癌转移，（双侧卵巢）腺癌。患者下腹部疼痛难忍，予中药癌瘤方醋调外敷于下腹部疼痛部位，每日一剂，一日一次。3 天后患者诉下腹部疼痛症状较前稍减轻，精神较前好转，纳寐较前改善，7 天后疼痛感较前缓解，排便感较前顺畅，纳寐较前好转，12 天后下腹部疼痛症状较入院前明显减轻，精神较前明显好转，大小便逐渐正常，纳食稍差，夜寐尚可，25 天后患者诉偶有下腹部疼痛不适，二便基本正常。

2.胡某，男，68 岁，2017 年4 月因反复上腹部疼痛10 月余入院。患者自诉10 月前无明显诱因出现上腹部疼痛，遂服用中药调理，症状未见缓解，至南昌大学第二附属医院行上腹部磁共振示：1.胰腺头颈部占位伴胆管梗阻性扩张，考虑胰头癌可能；2.肝内胆管多发结石伴胆管周围炎。经相关对症治疗后病情未见好转，遂来我院寻求中药治疗。现症见：上腹部疼痛不适，以左上腹部为甚，呈持续性，可向后腰部放射，夜间疼痛加重，口干口苦，全身疲软无力，无头晕头痛，进食后觉腹胀，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，纳食一般，夜寐差，二便平。舌质红，苔黄腻，脉弦。查体：心肺检查未见明显异常，腹平坦，上腹部压痛，左上腹部压痛明显，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。辅助检查：肿瘤系列：糖类抗原CA19-9：1031.63U/ml，血尿淀粉酶未见异常，上腹部磁共振检查如上所述。患者为胰头癌，因癌肿侵袭、压迫周围组织而出现疼痛，予中药癌瘤方醋调外敷于左上腹部疼痛部位，每日一剂，一日一次。4 天后查房患者诉疼痛感较前改善，持续时间较前缩短，后腰部放射痛较前减轻，10 天后疼痛症状较前明显缓解，夜寐较前改善，15 天后患者诉白天未见明显疼痛感，偶有夜间隐痛不适，无明显后腰部放射痛，夜寐时间较前延长，25 天后疼痛症状基本消失，出院后嘱患者坚持敷药，调畅情志，注意休息。

3.张某，男，54 岁，2018 年11 月因右肩关节疼痛4 月，伴右上腹部疼痛1 周入院。患者4 月前因拉扯后出现右肩关节疼痛，后右肩出现一直径约8cm 的包块，疼痛拒按，经针灸、推拿等治疗症状未见缓解，1 周前出现右上腹部疼痛不适，查体右上腹部可触及一直径约6cm 的包块，至当地医院行腹部B 超示：肝占位性病变。现症见：右上腹部持续性疼痛不适，疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约1h，全身疲乏无力，口干，无明显口苦，右上肢活动受限，时感心慌心悸，无头晕头痛，无畏寒发热，纳欠佳，夜寐差，小便黄，量少，大便质稀，便中可见少量粘液。舌质红，苔薄白，脉弦。查体：腹平坦，全腹部压痛，无反跳痛，右上腹部触及一直径约6cm 的包块，右肩部见一直径约8cm 的包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。辅助检查：全腹部CT 平扫同时增强：肝脏右叶类圆形肿块及肝实质多发低密度影占位性病变，考虑肝硬化癌变。右肩关节磁共振平扫：右肩甲盂区不规则团块状异常信号影，拟为恶性占位性病变，考虑转移。肿瘤系列：甲胎蛋白：＞2000.00ng/ml。患者右上腹部及右肩部包块疼痛难忍，嘱患者予中药癌瘤方醋调外敷于疼痛部位，每日一剂，一日一次，3 天后患者诉疼痛症状较入院前有所减轻，但疼痛仍然影响夜寐，7天后疼痛症状较前明显缓解，夜寐较前好转，纳食较前好转，15 天后右上腹部偶有隐痛不适，每晚睡眠时间长约为5h，20 天后疼痛症状基本好转，夜寐正常。出院后1 月随访，患者未出现明显疼痛症状，同时嘱患者注意休息，清淡饮食，调畅情志。