林轶群，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院南区，北京 102618；2.甘肃中医药大学，兰州 730000）

仝小林教授从“态靶因果”方略（即以病为参，以态为基，以症状或指标为靶，以因为先，以果为据，全方位辨治疾病的处方策略[1]）出发，根据高血压病的自然发展过程，将其分为“病气血—病脉络—病脏腑”三期，从“态”的层面划分为“壅、水、郁、寒、老”五态，以血压为靶，究其所因，防其之果，全面系统地辨治高血压病。本文主要介绍仝小林教授辨治“壅态”高血压病的临证思路及其常用的三味小方——决明子、莱菔子、大黄。此类高血压病多见于中青年患者，常合并超重或肥胖、糖脂或尿酸代谢异常、睡眠呼吸暂停低通气综合征等，属于“病气血”的阶段，由于循环阻力增加、交感神经兴奋等因素，导致血压升高。壅态高血压病以通腑降气、决渎壅塞为核心治法，通过解除壅滞之态，应用具有降压作用的决明子、莱菔子、大黄，态靶结合，以达降压之效。其中决明子常用剂量为15～60 g，莱菔子常用剂量为15～60 g，大黄的常用剂量为6～15 g。以下通过因、果、态、靶4 个方面详述壅态高血压病的辨治。

1 湿食七情壅为因

《灵枢·决气》云“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳……何谓脉？岐伯曰：壅遏营气，令无所避，是谓脉。”“气”与“脉”同源而异名，血压的形成，始于宗气“以贯心脉”，终于脉道“壅遏营气”。故无论何气壅滞，终将导致血压的升高。而“壅态”之成因，伤于外者中于湿；病于内者，或起于七情内伤，或起于饮食失宜，或起于劳逸失度。外感湿邪，湿性重浊而有质，外壅肌肉，内滞经络，内外不通，则气机郁遏而成壅。“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”，七情内伤，必致气机失调，久则壅滞内生。饮食失宜，或暴饮暴食，或偏嗜肥甘，饱则气满，甘令中满。《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·至真要大论》云“夫五味入胃，各归所喜……久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”五味入胃，本为养人，但贪食无节，或偏嗜日久，亦为害人。劳逸失度，或劳力劳神，或安逸少动，“劳则气耗，思则气结”“久卧伤气，久坐伤肉”，失其之度，不论气耗气结，终将导致气机壅滞不行。

2 痰瘀热复壅为果

果：脏腑气机壅滞日久，则易生痰饮水湿等病理产物——肺气壅而失于宣降，则水道不调；脾胃之气壅则运化失司，痰湿内生；肝胆气壅则疏泄失常，湿浊内生；膀胱、肾气之壅则开阖失司，气化失常，水湿泛滥。而痰饮水湿的产生，因其阻遏气机之性，将进一步加重壅态。且痰阻气滞，久则生瘀，瘀阻血脉，痰瘀随经络所行，阻于心肾，则变生并症。此外，气机壅滞，郁久化热，常起于胃土燥热，横犯肝胆，燃木为火，火热上冲，干于头目脑窍，亦变生并症。

3 纵腹垂腴为壅态

壅态患者，常见体态丰腴，以《灵枢·卫气失常》“多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴”之膏人为代表。此外可见困倦乏力，头目胀痛，脘痞腹胀，嗳气呕恶，情志不畅，或郁闷不舒，或急躁易怒，脉弦或沉，若壅滞内盛，亦可见伏、牢、迟、涩、结等脉象。若兼有痰湿者，可见头昏头晕，晨起咯痰，苔白腻，脉弦、滑、濡、细等。若兼有火热者，可见口干口苦，面红目赤，心烦恶热，多食易饥，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干，脉数等。调治壅态之方，仝小林教授喜用厚朴三物汤，以其能通腑降气，取“大气一转，其气乃散”之效而解壅滞之态。“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺”，故若兼痰湿者，亦依此法治之。若兼有热者可用大柴胡汤，以其通治三阳而降胆胃之火，此降气而降火之法，与壅态所生之火正合。

4 三味决菔军为靶

对于壅态高血压病，仝小林教授临证常用三味小方作为靶方靶药——决明子、莱菔子、大黄（亦名将军）。决明子，味甘、苦、咸，性微寒，有清肝明目、利水通便之效。莱菔子味辛、甘，性平，有消食除胀，降气化痰之效。大黄，味苦，性寒，有通腑泻热、逐瘀通经之效。三药性味功效不尽相同，但有一点是一致的——三药均有降气通腑之效，腑气一通，大气自转，壅滞之气自散。更为重要的是，三药均有降压之效：大鼠实验表明，水提醇沉的决明子注射液较利血平注射液有更显著的降压作用，降压幅度及作用时间均优于利血平[2]。临床与实验研究均表明，莱菔子具有缓和而持久的降压作用，其有效降压成分包括水溶性生物碱、芥子碱盐类及莱菔子素等[3-5]。大鼠实验表明，三黄泻心汤的降压作用主要是由大黄50%甲醇组分中含有成分的间接作用所致[6]。三药均针对降压之靶，又可通腑降气而调壅滞之态，因此仝小林教授通过自身经验将其三者提炼而出，选为壅态高血压病的靶方靶药。

5 病案举例

曹某，男，43 岁，2009 年12 月7 日初诊。主诉：间断困倦乏力7 年。现病史：2002 年患者因困倦、乏力于当地医院行相关检查（具体不详）诊断为“2 型糖尿病”，予口服二甲双胍治疗，患者未规律用药，未控制饮食，现为求中医治疗来诊。刻下症：困倦、乏力，口干口苦，多食易饥，恶热多汗，胸脘痞闷，急躁易怒，眠可，大便溏、黏、臭，2 次/d，小便调。既往史：高血压病、高脂血症、重度脂肪肝7 年。7月前因重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征于当地医院行手术治疗。个人史：吸烟15 年，20 支/d，饮酒10 年，白酒150 mL/d。查体：身高1.73 m，体质量100 kg，BMI 33.41 kg/m2，血压145/105 mmHg，舌暗红，苔薄黄，脉沉滑数。辅助检查：糖化血红蛋白8.4%，糖耐量试验：0 h GLU 7.6 mmol/L，0.5 h GLU 8.8 mmol/L，1 h GLU 13.3 mmol/L，2 h GLU 17.2 mmol/L，3 h GLU 11.7 mmol/L；胰岛功能：0 h INS 9.62 IU/mL，0.5 h INS 10.73 IU/mL，1 h INS 25.03 IU/mL，2 h INS 53.38 IU/mL，3 h INS 26.74 IU/mL；血脂：TG 2.49 mmol/L，CHO 5.54 mmol/L。诊断：2 型糖尿病，高血压病，高脂血症，重度脂肪肝，重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术后。中医辨证：木郁土壅，肝胃郁热证。治法：疏肝清胃，开壅导滞。处方：大柴胡汤加减：柴胡15 g，黄芩15 g，黄连30 g，知母30 g，赤芍30 g，枳壳30 g，酒大黄12 g（后下），决明子30 g，莱菔子30 g，车前子30 g，生姜5 片。上方加减间断调治半年，患者诸症好转，复查糖化血红蛋白7.2%，TG 1.31 mmol/L，CHO 3.31 mmol/L，血压控制于120～135/80～90 mmHg。

按：本案患者中青年男性，体型肥胖，亦是因糖尿病来诊，而合并有高血压病、高脂血症及重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，符合壅态的规律。因困倦乏力、胸脘痞闷、脉沉而知其壅滞，因口干口苦、多食易饥、恶热多汗、急躁易怒、舌红苔黄、脉滑数而知其土壅木郁而生肝胃之郁热。此处需注意其大便虽溏而多，但黏而臭，知其非为脾虚，而是湿热，湿因壅而生，故通其壅滞则湿除溏解，此所谓“通因通用”。即以大柴胡汤中柴、芩、芍、枳、军、姜辛开苦降，开其壅而降其火，其中赤芍与黄连、知母配伍清热降糖，大黄与决明子、莱菔子通腑降压。此外，车前子擅利尿而使水从前阴而出，亦具有良好的降压作用，近期研究发现车前子粗多糖还能通过干预肠道菌群而发挥降压作用[7]。诸药合用，态靶结合，而收症状、指标兼顾之功。

6 小结

仝小林教授依据“态靶因果”方略将高血压病分为“壅、水、郁、寒、老”五态辨治。针对“壅态”高血压而言，湿食七情壅为因，痰瘀热复壅为果，纵腹垂腴为壅态，三味决菔军为靶。即外感湿邪、饮食不节、七情内伤为壅态之因，痰湿瘀热为壅态之果，亦为加重壅态之因，纵腹垂腴为壅态的典型表现，决明子、莱菔子、大黄三味小方为治壅态高血压病的靶方靶药。通过通腑降气、决渎壅塞而解除壅态，加上针对性降压靶药治疗，兼顾前因后果，则可取得令人满意的效果。