★ 周定华 张琪*（常州市中医医院 江苏 常州 213003）

张琪教授为江苏省名中医、全国百名杰出女中医师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承国医大师颜德馨、朱良春，为孟河医派代表性优秀传承人，研验俱丰。笔者有幸随师学习，感悟张师不仅精通经典，而且富有创新精神，处方用药融通百家，常另辟蹊径，治疗心悸效果显著，今不揣陋学，将其临证经验撷菁如下，以飱同道。

1 病因病机概括

历代医家对心悸有不同层次的认识，《素问·举痛论》云，“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”比较形象阐述了心悸之特征。《丹溪心法·惊悸怔忡》认为虚与痰导致心悸的发病。《景岳全书·怔忡惊恐》提出怔忡由阴虚劳损所致。《备急千金要方》提出冬季风温伏邪致悸，可见感受外邪是心悸发生的重要原因。《医学正传》中提到“怒气伤肝”可致心悸，因而认为情志内伤是导致心悸之病因。《医林改错》则更重视瘀血内阻之病机［1］。

现代多数医家认为心悸的发生常因外邪所扰、七情不调、饮食失节、劳倦体虚等引起阴阳气血之不足，心神失律，或痰火饮瘀阻于心脉，侵扰心神所致。张师在精研经典博采众家之长基础上，认为心悸既是临床独立的常见病，又是各种疾病的外在症状表现，其罹患原因颇多，进一步提出心悸的病因除见于上述诸端，尚与劳心劳神、夜寐不足、情绪变化有关，病机多为阴阳气血之亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不安，其病位在心，而与肝肾诸脏密切相关。张师认为心悸的发生与现代生活节奏加快及环境改变有一定关系，更加重视肝郁与肾虚，其考虑到现代人特别是年轻女性因为工作与生活压力增加、睡眠质量下降，不能舒畅情志，易致肝郁气结，气滞血行不畅，从而导致心悸发生［2］；其次某些男性不善于养生，起居失常，劳心劳神，醉以入房，不加节制，久则肾水亏虚，水火不交，心火独亢而致心悸发生。

2 辨证施治规律

针对上述心悸之病因病机，张师认为心悸应分虚实施治，虚证应益气、补血、养阴、温阳；实证应化痰逐饮，清热通络，但本病临床上多虚实错杂，治疗当相互眷顾，由于心悸常有心神不宁之特点，故应配合宁心安神之法。

张师认为，心悸除常见证型外，结合患者所处生活及工作环境的变化，应因时因地因人制宜，其常从肝肾论治，提出临床还常见以下两型，而加以施治。

2.1 肝气郁结，心神不安 正如《素问·灵兰秘典论》云：“心者君主之官，神明出焉……肝者将军之官，谋略出焉。”心主神明，肝主疏泄，张师认为，心虽为“君之官”，亦有气机之升降出入，也需要肝之疏泄才能平衡运动，虽然历代医家提及心气即引入虚实之辩，较少提及心之气机紊乱，但心之气机的畅通或郁阻及升降出入仍然客观存在。那么如肝失疏泄，必致肝之气机不调，木不生火，气机失却温煦疏导，也会引起心气的不畅而致心悸。张师认为此型一般可见心悸郁闷，烦躁不安，嗳气稍舒，苔薄脉细，治宜疏肝理气，宁心安神，常用醋柴胡、佛手、炒枳壳、香附、陈皮、川芎等。

2.2 肾阴亏虚，水火不济 《时方妙用·怔忡》云：“怔忡，血少也，其原于肾水不足，不能上升……”历代医家对心悸之肾阴亏虚，往往强调滋补肾阴。但张师认为一味补肾，肾水过度，水盛易克火，水火不济则不能通达平衡，致心火独盛于上，不能下交肾水，水火阴阳不能平调，最终于事无补，难以起效，故需重视交通心肾，此型通常见心悸多梦，或不寐易醒，头晕腰酸，烦热盗汗，舌红脉细，治宜滋阴降火，交通心肾，常用熟地黄、山茱萸、山药、茯芩、丹皮、黄连、肉桂等。

3 用药匠心独具

张师在辨证论治基础上还强调药对的使用，根据心悸的特点及某些药物的现代药理研究，提出了几对行之有效的药物，如生地与麦冬；柏子仁与酸枣仁；远志与川芎，临证施治，疗效颇佳。

3.1 生地与麦冬 生地养阴清热、凉血生津；麦冬养阴润肺清心，两药同用，有养阴清心之效，能使心之过亢阳气得到平调。正如药理研究表明：生地有促进心血管微循环的改善作用［3］。麦冬总皂苷可将右心房肌兴奋性与自律性降低，进而对心肌电生理特征产生一定影响［4］。

3.2 柏子仁与酸枣仁 柏子仁养心安神；酸枣仁养肝宁心、安神敛汗，二药同用，能加强宁心安神之效，“神安则心安”，故使心之节律平和。药理研究也证实：柏子仁中总萜类成分具镇静和耐缺氧作用［5］。酸枣仁中黄酮类、皂苷类以及酸枣仁油成分具有镇静催眠、抗心律失常及心肌缺血作用［6］。

3.3 远志与川芎 远志安神益智；川芎活血祛风。两药同用，有安神活血之效，血脉和则心之气机调畅。既往药理研究表明：远志水提取物有增强心肌收缩力和抑制ANP分泌的作用［7］。川芎水提物能显著改善模型大鼠的心电图，具有保护异丙肾上腺素所致心肌之缺血损伤［8］。

4 注重心情调护

《灵枢·本藏》云：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”《素问·举痛论篇》云：“百病皆生于气。”临床上见到很多心悸患者，尤其是更年期心悸患者的发作与情绪波动密切相关，张师对于此类患者，除治法上加以疏肝解郁安神定志之外，亦重视心理疏导，其根据《素问·阴阳应象大论》“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐”的五行相胜的原理，对不同的患者给予不同的疏解方式，如对压力大的患者传递乐观情绪；而情绪过度敏感患者则注意对其病情轻描淡写，转移注其注意力；对于病情过度恐惧的患者常嘱其潜心于工作及适当娱乐，这些都对药物的治疗效果有着积极帮助意义。

5 临床验案举隅

王某某，男，54岁，公司职员。2018年3月5日初诊。

患者因阵发性心悸4年余就诊，诉4年来日常活动即感心悸，呈阵发性，日作5～6次，持续数秒自行缓解，伴轻度胸闷，劳累时伴气喘，无大汗淋漓，无发热，2015年曾在我院膏方调理，半年未发心悸，今年一月来心悸频率增加，程度及伴随症状无改变，刻下时有心悸，怕冷，手足逆冷，头晕，无视物旋转感，入睡困难，易醒，需服舒乐安定、乐友助眠，纳一般，多食胃胀，大便干结难下，夜尿多次。舌暗中有裂纹，苔薄，脉细。辨证属心悸-心肾不交，予交泰丸加减。处方：肉桂6 g，川连2 g，生地20 g，麦冬12 g，肉苁蓉12 g，玄参8 g，炒黄柏12 g，炒丹皮8 g，太子参20 g，柏子仁12 g，酸枣仁20 g，炙远志6 g，川芎12 g，郁金8 g，灵磁石30 g先煎，木香8 g。7剂，每日1剂用水煎煮，分2次服用。

2018-03-12二诊：药后，心悸仅发作一次，近3日未作，仍手足冷，夜寐差，耳鸣如蝉，纳食尚可，大便日一行，质偏干，夜尿3次，白天小便少。舌暗红中稍有裂纹，苔薄，脉细弦。处方：原方加合欢皮10 g，夜交藤12 g，14剂，每日1剂用水煎煮，分2次服用。

2018-04-23三诊：药后胸闷心悸少作，惟觉说话时舌头转动不利，疲劳后觉头晕，纳食可，大便日一行，质较前变软，夜尿1-2次，夜寐多梦，舌暗苔薄，脉细弦。处方：原方炙远志加量至10 g，14剂，每日1剂用水煎煮，分2次服用。

2018-05-15四诊：经治后心悸已止，夜寐改善，上方改为丸药以善其后。

按：此案因肾水亏虚不能上济于心，心火独亢不能下交于肾，心肾不交心之气机易紊乱故致阵发心悸，阳不入阴故入睡困难；肾阴损及阳，阴阳互损，肾阳不足故怕冷；阴阳气不相顺接，经络血脉交通障碍，则营血不通，阴阳不交，从而导致气机逆乱，阳气不能直达肢末，故手足逆冷；肾阴不足累及肾精，不能生津充髓，髓海不足，而脑为髓之海，故易引起头晕；肾阴不足，阴虚浮阳上越于面，故面色淡红，肾开窍于耳，肾阴不足耳失所养故耳鸣如蝉；火不生土，心病及脾，脾胃气机不调故胃胀；舌暗红中裂纹、脉细属肾阴不足、心火独亢之象。此案证属心肾不交，治以交泰丸加减，佐以滋阴温阳宁心安神，并在处方过程中多次加入柏子仁、酸枣仁、炙远志、川芎等对药，同时加强心情调护，故诸症定、心悸止。

6 跟师临证体会

张琪教授在临证中常叮嘱吾辈：“吾郡孟河医派，察壅通、辨盈虚、施仁术，行大德于世，应以解除病家患苦为己任。”其诊治思辨中也贯穿了这些箴言，治疗心悸过程中善于在古法上推陈出新，建立自己的辨治思维和理论体系，强调临证取效还需依靠准确的辨证，故张师临床诊疗过程中，既尊重经典，而又不拘泥于经典，善于因时因地因人制宜，另辟蹊径，针对今时之心悸发生，特别提出心悸从肝肾论治，不局限于心之本位，强调五行相生相克理论中“心之生我及心之克我”和情志相胜原理，由繁入简，结合个人及环境之变化，重视肝郁与肾虚之病机，治以疏肝解郁，益肾清火，宁心安神，并推崇药对的应用及加强心情调护，临床每见奇效，而后学者只有在临床工作中用心体会，学验相通，方能有所成就。