丁文俊，崔龙

上海交通大学医学院附属新华医院结直肠肛门外科 上海 200092

近年来，我国炎性肠病的发病率逐渐增加。随着炎性肠病诊治体系的不断完善与优化，各类新型生物制剂的上市应用，越来越多的炎性肠病患者通过药物治疗可以达到炎症缓解、黏膜愈合。但是仍有相当一部分的患者因为并发症、药物治疗失败、恶变等因素需要接受外科手术。手术治疗是炎性肠病诊治体系中不可或缺的一部分。手术质量与疗效不仅关乎疾病本身是否能够得到缓解或是治愈，更影响了每一位炎性肠病患者的长期生活质量，很大程度上反映了目前医疗层面对该疾病的总体诊疗水平。

随着外科技术的发展与普及，越来越多的医院正在逐步开展炎性肠病的手术治疗。然而，我国具备完整内外科联合诊治模式的炎性肠病诊治中心尚属凤毛麟角，外科治疗水平参差不齐，规范化的外科诊治规范尚未建立。这使得不少外科医师在炎性肠病的手术治疗中遇到了困难，也让患者承受了手术治疗的痛苦。

得益于国内长期致力于炎性肠病诊疗专家团队的一致努力与推动，由朱维铭教授牵头制定、执笔的《炎症性肠病外科治疗专家共识》[1]于2020年7月发表于《中华炎性肠病杂志》。全文就克罗恩病（Crohn’s disease，CD） 与溃疡性结肠炎 （ulcerative colitis，UC）的手术适应证、围手术期处理、手术方式、术后并发症的预防与处理等相关问题进行了系统的阐述。笔者在仔细研读上述《共识》后，就其中提到的UC部分内容结合自身临床实践的经验、心得以及相关的循证医学证据，进行一些阐述与解读。

1 UC手术适应证与时机的把握

UC患者普遍在内科接受药物治疗与随访，绝大部分患者在药物治疗较长时间、梯度药物治疗失败以后才不得已选择手术治疗。失败的药物治疗不仅会使得患者肠道炎症加重，手术难度增加，也会继发贫血、营养不良、感染、水钠潴留等并发症，增加围手术期风险与手术并发症。因此，内、外科医师需要共同掌握目前UC的内外科综合诊疗策略与规范，合理把握内科治疗的尺度与限度，选择合适的手术窗口期。UC的手术应尽可能选在疾病的缓解期进行，避免在急重症阶段进行必须的抢救性的急诊手术。

急性重症溃疡性结肠炎（acute severe ulcerative colitis，ASUC）进展快，病死率高，静脉激素治疗3～5 d后，对疗效不佳或者无效的患者强烈推荐MDT讨论后进行挽救治疗或直接手术；对挽救治疗4～7 d后无显著改善的患者需要接受急诊手术[2-3]。ASUC并发中毒性巨结肠一旦穿孔，病死率高达57%，早期手术可以降低手术后并发症发生率与死亡率[4]。UC合并消化道大出血，无法保持血流动力学稳定的患者，需要进行急诊结肠切除手术。对于明确癌变尚无全身远处转移的UC，亦需要进行手术治疗。上述几类情况为UC的绝对手术指征。

UC的相对手术指征相对宽泛，包括经正规内科治疗无效或反复发作的UC，长病程UC合并结直肠狭窄，疾病引起的持续贫血或营养不良影响生长发育，出现严重药物不良反应无法继续用药等。其中，慢性复发型UC药物治疗失败或反复住院是需要接受结肠切除的重要因素。

慢性复发型/持续性UC结直肠黏膜会反复经历“炎症—修复—愈合”这一病理过程，长期病变会导致肠管纤维瘢痕增生，丧失生理功能，继发肠管狭窄，CT及磁共振小肠造影（magnetic resonance enterography，MRE）检查可见病变肠管呈铅管样改变。UC合并结直肠狭窄的发生率约为14.2%[5]，其中约10%会发生上皮内瘤变或癌变[6]。由于活检困难，且结肠炎相关肿瘤浸润性强，即使内镜活检为阴性或低级别上皮内瘤变也不能排除肿瘤可能。因此对于长病程（8～10年）且合并结直肠狭窄的溃疡性结肠炎，推荐手术治疗。

2 UC的手术方式选择与分期

全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是UC的首选手术方式。该术式在切除全部病变靶器官的同时，保留了完整的肛门括约肌功能，通过回肠储袋代替了直肠的部分蓄便功能，兼顾疾病根治与功能保留，是治疗UC的“金标准”术式。目前临床上多采用J形储袋，制作简单，易于排空，功能较好。

通常情况下手术分两次进行。一期行全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合+储袋近端回肠转流性造口术。初次手术8～12周后二期行造口关闭术。回肠造口并不能降低储袋区域吻合口漏的发生率，其临床意义在于可以减少因储袋吻合口漏、粪便持续污染继发形成的吻合口周围感染与严重盆腔感染。严重的储袋周围与盆腔感染可能引起感染性休克，增加非计划再次手术次数，甚至可能会严重影响储袋功能，最终须接受永久性造口，无法达到预期效果。回纳造口手术前需要进行储袋镜与储袋造影检查，确认储袋无漏口后方可回纳。

三期IPAA手术适用于ASUC及正在使用激素或生物制剂的慢性UC，术后并发症风险高，或者尚未能明确诊断（无法鉴别UC与克罗恩病或其他疾病）的病例。第一次手术行结肠次全切除+回肠造口术，第二次手术行残余结直肠切除+回肠储袋肛管吻合+回肠造口术，第三次手术行回肠造口关闭术，每阶段手术间隔8～12周。三期手术的优势在于降低一期手术期间尤其是ASUC的手术风险与并发症发生率。第二次手术时，可能由于初次手术后的腹腔粘连、解剖层次不清而增加手术难度。在此推荐在初次手术时保留肠系膜下动脉及其远端肠管系膜，避免打开乙状结肠系膜后方间隙，有利于在第二次手术中寻找解剖学标识与入路间隙。因药物治疗失败的患者应尽早使用激素或生物制剂，并进行术前准备（如肠内外营养等），纠正贫血、低白蛋白血症等手术风险因素，争取行二期IPAA手术。

ASUC或中毒性巨结肠合并穿孔的UC必须进行三期手术，急诊行结肠次全切除+回肠造口术。对于无法耐受长时间手术、术中生命体征与血流动力学不稳定的危重症患者，可以仅行横结肠造口术，待病情稳定后再行IPAA手术[7]。因括约肌功能不全、肛周狭窄性病变，无法有效改善肛门功能的患者，可以选择全结直肠切除+回肠造口术，必要时保留部分直肠。

3 IPAA手术中的操作要点

腹腔镜手术可以减少术中出血，减轻术后腹腔粘连，早期开放饮食，缩短住院时间，降低术后短期并发症发生率，保留正常性功能，降低手术后不孕不育风险[8]，是IPAA手术的首选手术方式。通过右下腹预防性造口的腹壁切口，可以取出标本与进行储袋制作，无额外辅助切口，兼顾美观需求。有条件的诊治中心可以开展机器人IPAA手术[9]。

手术大致分为结直肠切除、储袋制作与吻合、回肠转流性造口几个独立的步骤。术者可根据自身习惯，选择自回盲部向远端肠管游离，亦可选择自直肠向近端结肠游离肠管，笔者团队习惯优先处理并切断直肠后，向近端逆行游离结肠。在游离结肠的过程中，推荐采用肿瘤根治手术的解剖入路与方法，在结肠系膜附着点进入Toldt’s间隙，充分游离系膜后方间隙后，再打开结肠外侧腹膜或大网膜，依次游离左半结肠、横结肠与升结肠，将结肠肠管与相应的系膜全部切除。该方法的优势在于利用解剖间隙游离肠管，减少紧贴系膜操作引起的肠管副损伤与术中、术后出血，且在切除病变肠管的同时一并切除肠系膜，减少手术后腹腔内炎性病灶器官的残留，减轻术后全身炎性反应。如果UC患者合并有某段肠管的癌变或中重度不典型增生，需要进行区域的全系膜切除与淋巴结清扫。

手术切除直肠采用贴近直肠或TME方式均可。借助于腹腔镜的清晰视野与局部放大作用，可以直接观察骶前间隙表面的自主神经，TME按照后壁—前壁—侧壁的顺序进行，术中需要注意保护盆腔神经丛，尤其是直肠侧方神经丛。当直肠炎症较重，系膜水肿明显时，应贴近直肠游离肠管，避免因手术损伤导致的医源性性功能障碍以及难以控制的骶前大出血。通常采用可转头的直线切割闭合器在腹腔内切断直肠，在距离齿状线2～3 cm处切断直肠，可保留肛管移形区，获得较好的术后控便能力[10]。

储袋制作与吻合是IPAA手术的关键步骤。在游离右半结肠时，应紧贴肠壁切断结扎回结肠血管分支，保证末端回肠的血液供应。血供良好、吻合无张力对减少储袋吻合口漏至关重要。J形储袋的长度一般在15～25 cm，过小的储袋容积不足，术后排粪次数较多，过大的储袋可能会引起手术后排空障碍，出现便秘。受限于直线切割闭合器的长度，制作储袋需要吻合器多次击发，在吻合过程中，务必确保两肠管对系膜缘吻合并且将储袋径线保持在同一直线，可降低吻合口出血的发生率，提高储袋收缩时的顺应性。储袋回肠残端保留2～3 cm。行储袋肛管吻合时，注意显露并保护阴道壁、精囊腺与输精管，观察储袋及小肠的系膜有无扭转。

4 IPAA手术储袋吻合口漏（瘘）的处理对策

除结直肠手术共有的并发症外，储袋并发症是IPAA手术所特有的。储袋功能对UC术后患者的长期生活质量有着至关重要的影响，受到了内外科医师与患者的高度关注。储袋吻合口漏或慢性感染性窦道会引起储袋周围瘢痕，顺应性下降，储袋功能降低，是导致储袋失败的重要原因[11]。IPAA手术后吻合口漏的发生率为6%～16%，肥胖、术前使用激素、吻合口有张力与血供障碍是IPAA手术后发生吻合口漏的独立危险因素[12]。

根据吻合口漏发生的部位，可以分为储袋骶前漏、储袋体吻合口漏、储袋肛管吻合口漏、储袋阴道瘘以及储袋残端漏。手术中应将盆腔引流管置于储袋体的背侧，最低点置于储袋肛管吻合口旁，确保充分引流。手术后适当推迟引流管拔除时间，一般留置8～10 d。如出现引流液异常增多、脓性引流液以及其他吻合口漏的相关临床表现时，可以自肛门或引流管注射水溶性造影剂（泛影葡胺）后行透视检查或者盆腔CT明确是否存在吻合口漏。

发生储袋吻合口漏后，需要早期积极干预。可以根据吻合口漏的位置与局部情况、全身炎性反应，采取单纯盆腔引流、双套管冲洗、经肛门储袋瘘管置管引流等方式，多数储袋吻合口漏经过充分引流可自行闭合。储袋顶端瘘、储袋阴道瘘需要由有经验的外科医师进行修补手术。长期不愈合的瘘口可以采取内镜下局部切开治疗，储袋修复或重建。对于因慢性储袋感染，储袋无功能、储袋失败的患者，必要时行储袋切除术。

5 小结

对于内外科医师而言，当今UC的治疗尚存在难点与痛点。在现有IBD诊治规范与专家共识的框架体系下，如何判断内科治疗的终点，把握好最佳的外科手术时机需要由富有经验的内外科医师共同组建的IBD多学科联合诊治团队进行个体化的施策。全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术是治疗UC的“金标准”术式，手术方式的选择，手术中操作细节的把控，储袋的制作，手术后并发症的发现与早期干预，定期的随访与复查均是影响UC术后患者长期生活质量的关键因素。UC的外科治疗应当交由具有丰富IBD外科处理经验的外科医师进行。