袁令兴，娄庆艳，徐英民，熊升远，孟凡敏，李黎明，林毅

（1.临沂市中心医院，山东 临沂 276400；2.天津医科大学总医院，天津 300052）

肾囊肿是一种常见的良性肾实质囊性病变。对囊肿直径＞4 cm、明显腰痛者可考虑手术治疗，目前主要手术方式有肾囊肿穿刺硬化术、开放或腹腔镜肾囊肿去顶减压术等，但术后均有不同程度的复发率。为了进一步提高肾囊肿的治疗效果，本研究尝试后腹腔镜下肾囊肿穿刺无水酒精硬化联合去顶术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年9月—2016年10月临沂市中心医院经影像学检查确诊且具备手术指征的单纯性肾囊肿患者116 例。其中，男性64 例，女性52 例，年龄31 ～80 岁。排除肾盏憩室和肾积水，所有囊肿均单发，位于背侧。56 例行后腹腔镜去顶减压术（腔镜组）；60 例行后腹腔镜肾穿刺硬化联合去顶减压术（联合组）。研究经本院医学伦理委员会批准，患者完全知情并签署知情同意书。见表1。

1.2 治疗方法

联合组：按照李景维等[1]报道的方法建立腹膜后腔，游离并暴露肾囊肿。穿刺针为0.6×25.0 mm 输液器针头及其连接软管，用持针器钳夹穿刺针经A 点套管置入，外接50 ml 注射器，于囊肿顶部穿刺抽液，记录囊液总量、色泽，囊液常规行病理细胞学及细菌培养，抽尽囊液后，将等量的2%亚甲蓝1 支+氯化钠注射液500 ml 的稀释溶液回推至囊肿内，观察囊肿是否再次突起，并观察2 min 看尿液是否变蓝，若不变蓝，抽净亚甲蓝稀释液，再次排除肾积水后，抽取相当于囊液量50%的无水乙醇缓慢注入囊内，同时观察勿使外溢，保留2 min。观察生命体征及皮肤颜色，快速抽出，并再次推入囊内，连续灌洗5 次，每次保留2 min，最后用氯化钠注射液冲洗囊腔后，用超声刀在距肾实质边缘0.3 ～0.5 cm 处切除囊肿壁，用肾周脂肪组织充填囊肿残腔。术毕抽血化验血液酒精浓度。腹腔镜组：方法步骤同上，不予无水乙醇硬化治疗。

1.3 疗效评价标准

疗效判定标准根据王站成等[2]介绍的标准划分。术后12 和24 个月复查肾脏CT，检查囊腔基本或完全消失为治愈，囊肿明显缩小后直径再增大或囊肿消失后再出现为复发。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料做秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者性别、年龄、肾囊肿位置、侧别及大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者围术期状况比较

116 例手术全部成功，无一例中转开放手术。术后病理均为单纯性肾囊肿，抽取囊液颜色均为淡黄色，化验未见明显异常。联合组术中2 例出现皮下气肿，1 例有面部潮红醉酒样反应，并发症发生率为5.0%（3/60）。术毕血液酒精浓度（28.5±4.9）mg/100 ml。腔镜组术中1 例出现皮下气肿，1 例皮下淤血，并发症发生率为3.6%（2/56）。两组患者术中出血量、囊液抽取量、住院时间、住院费用及并发症发生率比较，经t或χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组手术时间、术后第1 天引流量比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），腔镜组多于联合组见表2。

表1 两组患者一般资料比较

2.3 两组患者术后疗效的比较

两组均于术后12、24 个月行肾脏CT 平扫复查。联合组和腔镜组术后12 个月治愈率分别为93.3%和76.8%，术后24 个月治愈率分别为90.0%和64.3%。术后12 和24 个月两组临床疗效比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访结束腔镜组有6 例（10.7%）复发，联合组无1 例复发，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.771，P=0.029）。见表3。

表2 两组患者手术时间、出血量、引流量、住院时间、费用及并发症等比较

表3 两组患者术后不同时间点囊肿变化 例

3 讨论

肾囊肿是一种常见的良性肾实质囊性病变，囊肿直径＞4 cm、明显腰痛者可考虑手术治疗，目前主要有肾囊肿穿刺硬化术、开放或腹腔镜肾囊肿去顶减压术等手术方式，不同方法各有优势，术后均有不同程度复发率，是一个非常值得关注的临床问题。

经皮肾穿刺硬化治疗[1-5]是一种微创方法，其原理是囊肿壁内上皮具有分泌囊液的功能，将囊液抽尽注入硬化剂无水乙醇，可使囊壁上皮细胞的蛋白质凝固变性，细胞破坏，产生无菌性炎症，囊腔粘连闭合。但据文献报道[6]远期复发率高达30%～78%。通过文献复习，笔者认为其复发率高的原因是乙醇浓度降低及剂量不足使囊壁仍残留上皮组织，其次硬化治疗时间短，不能使硬化剂与囊肿壁充分接触。关于注入无水乙醇的量和时间也存在争议。多数研究报道[1-3]穿刺硬化治疗时，无水乙醇用量常为抽出囊液的20%～30%，即使囊液量超过150 ml，无水酒精的注入量也尽量不要超过40 ml，硬化时间一般控制在5 ～30 min，以免发生腰痛、恶心等酒精中毒症状。但是潘清文[4]认为注入囊液量1/2 的无水乙醇是安全的，更有甚者注入与囊液等量的无水乙醇[7]。孙卫兵[8]和张二峰[9]认为注射无水乙醇用量达囊肿容积的50%～80%，囊壁扩张与无水乙醇的接触更充分，达到最佳硬化效果，可明显减少复发率；由此可见经皮肾穿刺硬化治疗无水乙醇的安全用量问题仍需要进一步探索。

腹腔镜下肾囊肿去顶术充分发挥微创特点，在直视下切除大部分囊壁进行减压和引流，但据统计术后复发率仍达4%～19%[10]。其复发率高经笔者分析认为肾囊肿去顶后仍残留部分囊壁上皮，仍具有分泌囊液功能，积聚于残腔引流不畅，尤其是囊壁深陷在肾实质内而不可能大部分去除者，并且残存囊壁上皮越多，囊肿复发可能性越大。

为进一步减少肾囊肿术后复发率，提高临床治疗效果，诸多学者[7，9，11]尝试穿刺硬化术联合后腹腔镜肾囊肿去顶术，认为较单纯后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗效果满意，术后复发率低。

为提高后腹腔镜单纯性肾囊肿穿刺硬化术联合去顶术操作的可行性及安全性，本研究在前期文献研究基础上进行一些改进：为减少经皮肾穿刺的风险及降低医疗费用，未应用18 G 穿刺针经皮穿刺，而是应用0.6×25.0 mm 输液器针头及其连接软管为穿刺针，用持针器钳夹穿刺针直视下经Trocar 套管置入。而且术中直视下抽尽囊液，注入无水乙醇量为抽出囊肿液的50%，停留2 min 抽出，无水乙醇即变成乳白色，表明囊壁蛋白成分凝固，然后采用快速多次灌洗的方法，再用生理盐水冲洗囊腔以减少残余酒精的毒性作用。该手术方式集中腹腔镜和经皮肾穿刺的优点，术中可以直视下抽尽囊液，囊液抽取更彻底，避免注入的无水乙醇浓度稀释影响硬化效果，将等量亚甲蓝稀释溶液回推至囊肿内，观察囊肿是否再次突起，并观察尿液是否变蓝，便于进一步鉴别肾囊肿与肾盂源性囊肿、肾积水，避免术后漏尿发生；术中还可以直视下注入无水乙醇，便于观察无水乙醇有无外溢，决定无水乙醇注入量。本研究中联合组手术用时比腔镜组延长，考虑主要与无水乙醇硬化耽搁时间有关。联合组抽取囊液量平均180 ml，注入无水乙醇平均量86 ml，术中仅有1 例有皮肤潮红醉酒样反应，无严重并发症，术毕血液酒精浓度被证实是安全的。术后治愈率高于腹腔镜组，术后24 个月及以上随访无复发。由此可见，肾穿刺硬化治疗时注入无水乙醇量为抽出囊肿液的50%是安全的，囊壁扩张与无水乙醇的接触更充分，效果更好。

综上所述，后腹腔镜肾囊肿穿刺硬化联合去顶术治疗单纯性肾囊肿虽然增加手术时间，但是安全、有效，可减少术后囊肿复发率。值得临床推广应用，但术前应选择合适的病例，严格把握手术指征。