蒋丹清，和四伟，陈玉芳，林兰，朱丽叶，王先令，范俊华，刘诗权

（1.广西医科大学第二附属医院 消化内科，广西 南宁 530007；2.广西医科大学第一附属医院 消化内科，广西 南宁 530021）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）是一种以多器官、多系统损害为特征的慢性自身免疫性疾病，亦可累及消化系统如胃肠道、肝脏等，临床表现多种多样[1]。部分以消化系统症状为首发或主要表现的患者难以确诊为SLE，延诊或误诊可能会导致临床预后不良。为此，本研究回顾性分析首次诊断并住院的合并消化系统症状SLE 患者的临床资料，并建立风险评估模型，旨在阐述合并消化系统症状的SLE 患者的临床特征，以利于对该类患者进行早期诊断及干预。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年8月—2017年8月广西医科大学第一附属医院及广西医科大学第二附属医院首次诊断为SLE 的住院患者307 例。纳入标准：①所有患者均首次明确诊断为SLE，诊断依据均符合1997 美国风湿病协会（ACR）修订的狼疮分类标准；②消化系统受累诊断：临床症状表现为腹痛、腹泻、腹胀、恶心呕吐、血便/黑便、黄疸等（排除其他原因引起）；③行激素或免疫抑制剂治疗原发病后消化系统症状好转；④影像学：腹部B 超、腹部平片、腹部CT 或肝脏穿刺病理，（满足1+2 或3）；⑤住院资料完整。排除标准：①年龄＜18 岁，妊娠；②外院诊断并治疗的SLE 患者；③合并其他结缔组织病；④合并原发肝脏疾病，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等；⑤考虑由原有胃肠道疾病、感染、药物不良反应、肿瘤及肾功能不全引起消化系统症状的患者；⑥合并严重原发其他脏器疾病或感染；⑦资料不完整患者。

1.2 分组与方法

以合并消化系统症状SLE 患者61 例（19.9%）为实验组，未合并消化系统症状SLE 患者246 例（80.1%）为对照组。征得患者同意后，收集患者的人口学资料、临床表现、实验室检查及影像学资料。①人口学资料：性别、年龄、住院时间；临床表现：腹痛、腹泻、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便、消化道出血、皮肤巩膜黄染；②实验室检查：白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、超敏C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体C3（C3）、补体C4（C4）、抗ANA 抗体、抗dsDNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗Sm 抗体、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体、抗RNP 抗体、抗RO-52 抗体、抗磷脂抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P 蛋白抗体、血清白蛋白（Alb）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）；③影像学资料：腹部B 超、腹部CT、腹部平片、胃肠镜以及肝脏穿刺病理表现。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS24.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较采用独立样本t检验及秩和检验；计数资料以例表示，比较采用χ2检验。进行多变量Logistic 回归分析，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

实验组合并有消化系统症状，其中29 例（47.5%）以消化道症状为首发表现。实验组与对照组人口学资料比较，结果显示两组差异有统计学意义（P＜0.05），实验组患者的年龄较大且住院时间长。见表1。

2.2 实验组患者临床表现

实验组61 例患者中，表现为腹痛有31 例（50.8%），恶心、呕吐有23 例（37.7%），腹泻有18 例（29.5%），腹胀16 例（26.2%），黄疸8 例（13.1%），肛门停止排气排便2 例（3.3%），黑便或血便5 例（8.2%），呕血1 例（1.6%）。

表1 两组一般资料的比较 （±s）

表1 两组一般资料的比较 （±s）

组别 n 年龄/岁 住院时间/d实验组 61 39.85±15.15 20.39±9.79对照组 246 35.37±12.79 11.79±4.79 t 值 2.360 6.670 P 值 0.019 0.000

2.3 实验组患者主要影像学表现

腹部B 超（55 例）：腹、盆腔积液，胆囊壁增厚，肝大、脾大，肾积水，肾盂输尿管扩张，胆管扩张；腹部CT（31 例）：不同程度肠壁水肿增厚，肠管充气扩张，伴小液平、小肠充盈欠佳，胰腺肿大、饱满、回声减低，脾大，腹、盆腔积液，肾盂输尿管扩张、积水，其中有3 例患者肠管和肠系膜表现为典型的“靶征、双环征”或“梳齿状、栅栏样”改变（见图1 ～4）；腹部平片（20 例）：肠道积气，肠腔扩张，肠梗阻，数个大小不等液平；胃镜（14 例）：表现为慢性浅表性胃窦炎；肠镜（13 例）：表现为黏膜慢性浅表性炎；肝脏穿刺病理（14 例）：多表现为肝细胞水肿，偶见点状坏死，伴不同程度汇管区淋巴细胞及浆细胞浸润，有2 例可见肝小叶结构紊乱，灶状坏死及桥接坏死，炎症细胞浸润，假小叶形成。

2.4 两组患者临床特征比较

实验组出现血液系统损害、多浆膜炎、肾盂输尿管扩张的概率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组多浆膜炎、肾盂输尿管扩张多于对照组，血液系统损害少于对照组；而肾脏、心血管、呼吸及神经系统损害差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.5 两组患者实验室检查结果比较

两组WBC、C4、抗ANA 抗体、抗dsDNA 抗体、抗Sm 抗体等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组PLT、IgA、C3、CRP、Alb 及肝酶水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

2.6 多因素Logistic 分析

在上述临床资料及实验室指标的比较中，将P＜0.05 的变量进行Logistic 多因素回归分析，血液系统损害、多浆膜炎、Alb 降低以及ALT 升高为SLE 合并消化系统症状的独立危险因素。见表4。

2.7 风险评估模型的建立

通过Logistic 回归系数及常数项构建SLE 合并消化系统症状风险评估模型P=1/（1-e-y），Y=-2.528+1.678×血液系统损害+2.038×多浆膜炎+0.034×ALT-0.108×Alb，其中P 为SLE 患者出现消化系统症状的概率，血液系统损害及多浆膜炎的取值为：有=1，无=0，ALT、Alb 取值为实测值。根据所建立的模型绘制ROC 曲线（见图5）。预后模型ROC曲线下面积为0.933（95% CI：0.889，0.977）。选择曲线上最靠近左上方的点，根据统计结果中各可能切点的敏感性和特异性，计算约登指数，并选择其最大的切点为最佳临界点，确定Y=0.233，对应的敏感性为83.6%，特异性为93.9%。

图1 肠管呈靶征样改变

图2 肠管呈双环征样改变

图3 肠系膜呈梳齿状排列

图4 肠系膜呈栅栏样排列

表2 两组SLE 患者临床特征比较 例

表3 两组患者实验室检查结果比较 M（P25，P75）

表4 合并消化系统症状的SLE 危险因素的Logistic 多因素分析参数

2.8 模型预测能力的评价

图5 SLE 合并消化系统症状的ROC 曲线

选取2017年9月—2018年3月广西医科大学第一附属医院住院诊断为SLE 的48 例患者作为模型的确认样本，预测其合并消化系统症状情况。确认样本组男性5 例，女性43 例，其中10 例合并消化系统症状，38 例未出现消化系统症状。分别计算患者的风险指数并对其进行预测，风险指数≥0.233 预测为合并消化系统症状，＜0.233 预测为无消化系统症状，并将其与实际情况进行比较。模型预测的敏感性为70.0%，特异性为92.1%，总正确率为87.5%。见表5。

2.9 治疗和预后情况

对症支持治疗：禁食，胃肠减压，纠正酸碱平衡及水电解质紊乱，抑制消化腺分泌，控制感染，肠外营养等支持治疗。糖皮质激素：病情评估后，主张采用早期、足量冲击治疗，甲强龙40 ～500 mg/d 静脉滴注，症状好转后激素逐渐减量。免疫抑制剂治疗：使用激素时可联合免疫抑制剂，使用最多的是CTX、HCQ、MTX、CsA 等，病情严重者可加用IVIg 冲击治疗。预后情况：实验组有57 例患者经激素和免疫抑制剂治疗后好转出院，4 例患者死亡，主要原因为感染、肾衰竭、休克。对照组仅有1 例死亡，合并消化系统症状比未合并消化系统症状的SLE 患者预后差。

表5 48 例验证样本的预测结果与实际情况

3 讨论

SLE 是一种常见而复杂的结缔组织病之一，临床症状错综复杂。既往研究报道，SLE 合并消化系统症状的发生率为15%～75%[2-3]。本研究中，合并消化系统症状的SLE 患者占19.9%，与既往报道相符。目前研究认为，SLE 相关消化系统症状的发病机制包括SLE 本身免疫介导的血管炎导致消化系统炎症及血管异常，病理可见免疫复合物及补体沉积于中小血管壁伴炎症细胞浸润，或管壁直接受到抗体侵袭出现炎症和坏死，随之血管内血栓形成，致管壁增厚或狭窄，局部组织血供障碍，从而出现一系列相关症状[4]。

SLE 合并消化系统受损时可出现各种各样的消化道症状，如腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀等，其中以腹痛、恶心呕吐最为常见[1，5]。本组资料亦显示腹痛发生率最高，达50.8%，其次为恶心和/或呕吐37.7%、腹泻29.5%。因消化系统症状缺乏特异性，故部分以消化系统症状为首发或主要表现的SLE 患者容易造成误诊，其误诊率高达88.6%[6]。此外，如果SLE 相关消化系统症状不能得到及时有效治疗，很可能会导致预后不良[4，7]。本研究中，29 例患者以消化系统症状为SLE 的首发症状，13 例患者发病初曾被诊断为急性胃肠炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎等，其中1 例患者明确诊断前进行了剖腹探查。因此，及时明确诊断，尽量避免延诊或误诊，进行有效治疗，有着非常重要的临床意义。

腹部影像学检查尤其是腹部增强CT 能够提高对SLE 合并消化系统损害诊断的准确性[8]。腹部增强CT下可清晰的显示肠壁及肠系膜血管，主要表现为肠壁扩张、局灶性或弥漫性肠壁增厚、肠壁异常强化，又称“靶征”、“双环征”，肠系膜水肿、狭窄或肠系膜血管充盈，又称“栅栏样”、“梳齿状”改变[3-5]。所以，临床上对高度怀疑SLE 合并消化系统受损的患者，可进一步行影像学检查明确诊断。

SLE 患者出现消化系统损伤的同时常合并其他系统损害，本研究61 例患者中以肾脏及血液系统受累最为常见，与国内外大部分研究结果相符[5，9]。国内外多项研究显示，SLE 合并假性肠梗阻（intestinal pseudobstruction, IPO）的发生率为1.96%～5.2%[10-11]。其主要致病机制在于肠道平滑肌、支配肌肉的神经以及营养肌肉的血管产生免疫性炎症性损伤，从而引起平滑肌运动功能障碍[1，12]。此外，有研究报道，IPO 易与肾盂输尿管扩张、胆管扩张并存，其发病机制尚不明确，但大多数学者认为两者可能存在共同的发病机制，均与免疫复合物沉积于血管壁，从而引起平滑肌受累有关[13-14]。本研究中，4 例患者表现为IPO，其中2 例合并有肾盂输尿管扩张，1 例同时合并有胆管扩张。故对于合并假性肠梗阻及肾盂输尿管扩张或胆管扩张的患者，就诊时即使无典型SLE 临床表现，也应该警惕SLE 可能。

狼疮性肝炎在SLE 并发症中较为多见，主要为亚临床表现，包括肝功能异常或非特异性肝脾肿大，病理多表现为肝细胞水肿，伴不同程度汇管区慢性炎症细胞浸润[15-16]，其发生率为15%～55%[1，16]，出现严重肝病者少见。本研究显示肝脏病变28 例，有2 例出现SLE 相关肝硬化，均经肝脏穿刺病理证实，余主要表现为肝功能异常合并超声提示肝脏弥漫性病变或肝脏肿大，并排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、酒精性肝病、遗传或代谢性肝病等。且实验组Alb、GGT、ALT、AST、ALP 等实验室指标与对照组比较差异有统计学意义。

另外，急性胰腺炎是SLE 罕见并发症之一，发生率约为0.4%～8.0%[1，3]，目前认为其发病机制可能与免疫复合物沉积于胰腺血管壁导致内膜增厚、血管炎、胰腺动脉微血栓形成有关[17]。本组有3 例SLE 患者合并急性胰腺炎，其中1 例患者死亡，1 例患者因病情恶化放弃治疗。SLE 合并胰腺炎发生率低，但病死率高，治疗效果差[18]，因此临床上应高度警惕，及时诊断及治疗。

徐东等[19]报道合并消化系统症状的SLE 患者C3、CH50 及抗ANCA 抗体阳性是SLE 合并消化系统损害的独立危险因素。HUANG 等[20]证实当SLE 合并抗RNP 抗体阳性、低C3、输尿管扩张、腹膜炎时，更容易出现消化系统症状。此外，杨西超等[21]报道SLE 合并消化系统症状的患者出现补体C3 降低，抗磷脂抗体阳性，泌尿系统受累情况明显升高。本研究结果显示，合并消化系统症状的SLE 患者出现补体C3 降低、肾盂输尿管扩张的概率明显高于未合并消化系统症状的患者，与既往研究结果相符，但本研究中还得出血液系统损害、多浆膜炎发生率亦明显升高，且合并有血液系统损害、多浆膜炎、Alb 降低及ALT 升高的SLE患者更容易并发消化系统症状。

综上所述，消化系统症状是SLE 常见的临床表现，表现形式多种多样，缺乏特异性，并且可发生于SLE病程中的任何阶段。对主要表现为消化系统症状，同时合并血液系统损害、多浆膜炎及肾盂输尿管扩张的患者应高度警惕SLE 的可能。此外，血液系统损害、多浆膜炎、Alb 降低及ALT 升高是SLE 并发消化系统症状的独立危险因素。本研究在Logistic 回归分析的基础上初步建立风险评估模型，可能会对该类疾病患者的早期诊断提供帮助。合并消化系统症状的SLE患者预后较差，临床应提高对该类患者的认识，从而进行早期诊断及有效治疗。