杨刚华，张剑琴，马茂，盛斌武

（1.西安交通大学第一附属医院 老年外科，陕西 西安 710061；2.陕西 省第四人民医院 营养科，陕西 西安 710043）

前列腺癌患者通常表现出高水平的血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen, PSA），这种肿瘤标志物经常用于前列腺癌筛查、诊断和监测治疗反应。代谢综合征（metabolic syndrome, MS）由于明显增加心血管疾病风险而被认为是21 世纪对公众健康的主要威胁，除了肥胖和缺乏身体锻炼是MS 发展的危险因素外，种族、年龄、性别及生活方式也是其发展的相关风险因素[1]。最近，越来越多的证据显示，MS 绝大多数相关指标与血清PSA 水平和前列腺体积（prostate volume, PV）具有一定相关性[2]。

目前研究显示，MS 影响血清PSA 水平和PV 的大小，但对MS 相关指标对其独立影响的研究并不多，为了探讨MS 各相关指标对血清PSA、前列腺特异性抗原密度（prostate specific antigen density, PSAD）、PV 的影响，本研究回顾分析4 404 例健康查体的男性资料，评估MS 各项相关实验室指标与该人群PSA、PSAD 水平及PV 的相关性，现报 道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法选取2011年8月—2017年7月西安交通大学第一附属医院体检中心进行健康查体的4 404 例男性资料，年龄60 ～95 岁，平均（69.96±6.87）岁。通过询问病史、直肠指检、超声等检查排除前列腺癌，排除服用非那雄胺人群（影响PSA 结果），排除空腹血糖＞15 mmol/L 人群（不能排除结果偏倚）。将入选MS 组的417 例患者作为研究组，其余3 987 例为对照组。研究获本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 MS诊断 根据国际糖尿病联盟对MS的定义并根据我国对MS 诊断的修正标准，MS 入选标准：①中心性肥胖，男性腰围＞90 cm，腰/臀围比值＞0.9，体重指数（BMI）＞30 kg/m2；在此基础上，外加以下任意2 项或以上：①甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L，或已经接受针对TG 的调脂治疗；②高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低：男性HDL-C＜1.03 mmol/L，或已经接受针对HDL-C 的调脂治疗；③收缩压（SBP）≥130 mmHg，和/或舒张压（DBP）＞85 mmHg，或此前已被诊断为高血压而接受降压治疗的人；④空腹血浆葡萄糖（FPG）≥5.6 mmol/L，或已经被诊断为2 型糖尿病。

1.2.2 实验室观察指标 测量患者血压（BP）、体重（W）、身高（H）、腰围（WC）、BMI。生化分析包括晨FPG、总胆固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、LDL、血清PSA、尿常规分析等。

1.2.3 临床指标观察 B 超测量前列腺大小，PV=纵径（a）×横径（b）×前后径（c）×0.52；PSAD=PSA/PV。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用两独立样本t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法；采用Pearson 相关分析及多元线 性回归分析探讨MS 相关指标与PSA、PSAD 和PV 的内在联系，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入4 404 例男性，BMI：（23.97±2.9）kg/m2，WC：（86.29±1.04）cm，SBP：（131.81±19.69）mmHg，DBP：（77.61±11.28）mmHg，FPC：（5.87±1.65）mmol/L，TC：（4.15±1.73）mmol/L，TG：（1.47±1.08）mmol/L，HDL-C ：（1.13±0.5）mmol/L，LDL-C ：（2.61±1.21）mmol/L。见表1。

2.2 两组PSA、PSAD 水平及PV 的比较

研究组血清PSA、PSAD 水平及PV 与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组PSA 和PSAD水平低于对照组；研究组PV 大于对照组。见表2。

表1 两组相关指标比较 （±s）

表1 两组相关指标比较 （±s）

组别 n 年龄/岁 BMI/（kg/m2） WC/cm SBP/mmHg DBP/mmHg对照组 3 987 70.06±6.85 23.73±2.81 85.42±1.01 131.04±19.5 77.03±109.92研究组 417 69.03±6.98 26.38±2.61 94.90±9.40 139.66±20.04 83.30±12.43 t 值 -1.591 19.338 19.192 8.266 9.77 P 值 0.112 0.000 0.000 0.000 0.000组别 FPC/mmol/L TC/mmol/L TG/mmol/L HDL-C/mmol/L LDL-C/mmol/L对照组 5.67±1.44 4.15±1.70 1.43±1.03 1.14±0.5 2.61±1.19研究组 7.85±2.20 4.10±2.00 1.92±1.39 0.97±0.48 2.56±1.35 t 值 19.58 0.487 6.874 -6.764 0.772 P 值 0.000 0.626 0.000 0.000 0.441

表2 两组PSA、PSAD 水平及PV 的比较 （±s）

表2 两组PSA、PSAD 水平及PV 的比较 （±s）

组别 n 血清PSA/（μg/L）PSAD/（μg/L2） PV/ml对照组 3 987 2.66±2.26 97.34±8.77 29.36±7.77研究组 417 2.37±2.19 82.84±8.59 31.27±8.44 t 值 2.568 3.230 -4.670 P 值 0.011 0.001 0.000

2.3 MS 相关指标与PSA、PSAD 及PV 相关性分析及多元线性回归分析

通过Pearson 相关性分析发现，MS 相关指标SBP、TG、HDL-C、LDL-C 与血清PSA 呈正相关（P＜0.05），DBP、TC 与 血 清PSA 呈 负 相 关（P＜0.05），BMI、WC、FPG 与PSA 无相关性（P＞0.05）；FPG、LDL-C 与PV 呈正相关（P＜0.05），而BMI、WC、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C 与PV 无相关性（P＞0.05）；BMI、SBP、TG、HDL-C、LDL-C 与PSAD 呈正相关（P＜0.05），WC、DBP、FPG、TC 与PSAD 呈负相关（P＜0.05）（见表3）。影响PSA 水平的主要因素为：HDL-C、SBP 和DBP（P＜0.05）；影响PSAD 水平的主要因素为：HDL-C、SBP、DBP 和FPG（P＜0.05），影响PV 水平的主要因素为FPG（P＜0.05）。见表4 ～6。

表3 MS 相关指标与PSA、PV、PSAD 的相关性分析

续表3

表4 MS 相关指标与PSA 多元线性回归分析参数

表5 MS 相关指标与PSAD 多元线性回归分析参数

表6 MS 相关指标与PV 多元线性回归分析参数

3 讨论

MS 已成为本世纪威胁老年人健康的主要问题，不但会增加心血管疾病风险，而且会影响前列腺癌的发生、发展。本研究前期发现[3-4]，肥胖可能与血清PSA 水平降低、PV 增大有关，进而可能影响前列腺癌筛查。CHOI 等[5]研究发现MS 患者的PSA 水平似乎较低，这一发现可能受PV 的影响。而PSAD 是指单位体积前列腺PSA 含量，恶性细胞分泌的PSA 是良性细胞10 倍以上，PV 的大小与PSA 的分泌量呈正相关，为排除PV 大小对PSA 影响，本研究选用PSAD 作为主要观察指标，发现研究组血清PSA、PSAD 水平低与对照组，与既往文献报道基本吻合[5-6]。

MS 患者伴有血清PSA、PSAD 水平下降，考虑与以下因素有关：①目前大多数学者认为，腹型肥胖的人比非肥胖个体更容易引起胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗容易导致血清TG 升高，HDL-C 水平降低，FPC 水平升高和高血压[7]，而相关药物的使用如他汀类药物治疗可能降低血清PSA 水平已被报道[8]；②血清PSA是雄激素相关的肿瘤相关蛋白，腹型肥胖使体内脂肪组织堆积。目前研究认为，脂肪组织是一种内分泌器官，机体脂肪组织中的芳香酶可将肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮，脂肪组织越多其转化能力越强，同时脂肪组织过多还将增加雌激素储备，使血浆中雌酮水平升高；除此，肥胖使下丘脑-垂体-性腺轴功能发生紊乱，睾酮降低；另外，肥胖使血浆容量增大，血液稀释，从而降低血清PSA 水平。③糖尿病、高血压等疾患导致的肾损伤，增加肾小球滤过膜通透性，导致PSA 经肾脏排出增加，可能会降低血清PSA 水平。

本研究发现，MS 相关指标SBP、TG、HDL-C、LDL-C 与血清PSA 呈正相关，DBP、TC 与血清PSA呈负相关，BMI、WC 与血清PSA 虽有一定相关性，但差异无统计学意义，进一步行多元线性回归分析发现，MS 影响血清PSA、PSAD 水平共同的主要因素为：SBP、DBP 和HDL-C。前期的一些研究也证实上述结果，首先，张辉等[9]亦发现高血压人群的血清PSA 水平比血压正常人群偏高，且经Logistic 回归多因素分析发现收缩压与血清PSA 水平呈正相关；同时JEONG等[10]报道血压较高人群的血清PSA 水平比血压正常人群增高，其原因可能与雄激素长期刺激多种血管收缩有关；另外，也有报道[11]显示血清PSA 水平与DBP 存在相关性，而不是SBP。然而，高血压与血清PSA 水平之间的相关性仍存在争议，部分研究结果显示此两者无相关性，可能与研究人群的规模大小、入选标准、测量方法、种族以及高血压的诊断标准有关。本研究选择血压、脉搏测量仪进行测量，克服人为因素，而且选用大样本，结果可信度明显提高，根据本研究结果推测，脉压差与血清PSA 呈正相关，脉压差增大使水钠潴留，会持续刺激前列腺组织增生，导致大量PSA 释放。此外，本研究还发现，HDL-C 与PSA水平呈正相关，这与前期研究中针对中青年人群研究结果不一致[12]，而张辉等[9]研究中亦显示HDL 降低的人群中血清PSA 水平虽降低，但通过回归分析显示HDL的降低与血清PSA 水平无相关。另外，ZAPATA 等[13]报道，在黑人和白人中HDL 水平与血清PSA 水平也无相关性，不同的研究结果可能与研究人群的规模大小、入选标准及人群分布有关。除上述因素外，还需考虑MS 是血脂、血压等多因素表现的症候群，可能存在相互制约，干扰血清PSA 水平。因此，本研究倾向认为，单纯的体重增加很可能不是真正影响PSA、PSAD的因素，只有MS 相关的腹性肥胖才与血清PSA、PSAD水平呈相关性。

另一方面，MS 患者PV 增大，这与前期研究中关于中青年人群的结果一致[12]。相关性分析显示：FPG、LDL-C 与PV 呈正相关，而BMI、WC、TC 与PV 虽具有一定相关性，但进一步行多元线性回归分析发现，真正影响PV 的应该是FPG 的水平。最新一些研究显示，在人类良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia, BPH）组织中发现许多多肽生长因子及其受体，其彼此之间同激素相互调节，可能影响着BPH的发生，其中较为引人注目就包括胰岛素样生长因子。而胰岛素抵抗综合征作为MS 重要组成环节，是指机体发生的以葡萄糖利用率下降、胰岛素抵抗为主的代谢紊乱临床症候群，包括FPG 升高、肥胖、脂质代谢紊乱、交感神经过度兴奋和高胰岛素血症等。许多研究证实，其与BPH 的发生相关[14-15]。既往研究[16]发现肥胖、FPG 浓度、糖尿病与前列腺增生关系密切，发现BMI 与PV 呈正相关，BMI 每升高1 kg/m2，前列腺的体积就增加0.41 ml。PV 和糖尿病也呈正相关，FPG 浓度越高，前列腺增大越明显。相关的机制可能系高胰岛素血症通过作用与前列腺组织中的胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor, IGF）轴，而IGF-Ⅰ可增强细胞分裂、促进细胞增生、诱导前列腺间质细胞凋亡，从而增加BPH 发生风险。类似临床研究也证实，在BPH患者中糖尿病患者和肥胖人群PV 大于早年无相关病史者。因此认为肥胖、FPG 升高和糖尿病是BPH 的危险因素，并与下尿路症状也具有一定相关性[15，17-18]。

综上所述，虽然MS 相关指标对血清PSA、PSAD、PV 的影响存在一些争议。但本研究认为，MS 与老年人中血清PSA、PSAD 水平下降及PV 增加有关。其中BP 变化与血清PSA 水平密切相关，而血糖变化与PV 相关。然而，本研究只是一个断面研究，没有完全排除前列腺癌，而且选择相对健康的查体人群，存在潜在样本偏倚，未考虑到生活方式、饮食习惯、运动模式及激素水平的影响。