孙冬冬

【中图分类号】R781

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）01-225-01

各类口腔疾病中牙髓病和根尖周病最常见且多发，发病机制复杂，细菌等微生物对根管的感染是其主要致病因素。目前临床上主要采用根管治疗术进行治疗，根管治疗主要是通过根管预备、消毒以及充填等一系列操作，去除病灶控制感染，对已存在根尖病变的促进其愈合，防止根尖周病变的再发生。根管预备是根管治疗的基础，主要包括机械预备和化学冲洗，根管预备的质量是治疗成功的关键。由于不同牙位或同一牙位间根管形态及结构复杂多样，而且临床中使用的根管预备器械较局限，故单纯依靠机械预备无法将根管内的感染微生物完全清除，根管壁内大约有50%的面积并没有被预备到，生物膜仍有大量残留的可能。相关研究发现，即使进行了完善的根管治疗，仍存在一定比例的失败，研究显示根管治疗的失败率可达4%～15%，管内残留的细菌是导致病变不愈合或者再感染的发生的主要原因[1]。因此亟需利用流动性好的液体和渗透性或挥发性好的药物通过根管冲洗和根管内用药来进一步清除一些隐匿部位（如管间交通支、副根管、根管侧支等）的细菌感染，化学冲洗液具备好的流动性，能够到达交通支或者细小的根管分支等一些机械预备无法达到的区域，是目前对那些难以触及区域发挥清理作用的不可或缺的重要方法。本文回顾了传统根管冲洗夜对根管治疗过程中玷污层的去除和灭菌效果的相关文献，得出结论：根管冲洗液具有良好的消毒效果。

目前临床上应用的根管消毒溶液主要有EDTA、NaClO以及CHX等。乙二胺四乙酸（EDTA）作为金属螯合剂，主要在食品产品中应用以防止食物发生变质。EDTA在口腔医学中主要常见于根管系统的清洁。它可以与根管中的羟基磷灰石里的钙离子结和，形成可溶性络和物，使牙本质脱矿，有利于玷污层的清除，使牙本质小管暴露开放更多，络合物的形成还有助于细窄弯曲以及钙化不通的根管的扩大。CaltCrumpton等证实玷污层在17%EDTA，1min作用下可被有效清除，目前临床上最为常见的浓度亦是17%[2]。EDTA对根管壁的清除效果再好仍存在一些不足：1）根管壁表面可能会因为过度的脱矿而造成牙本质小管腐蚀。因为EDTA除了与钙离子发生络合，还与其中的镁离子发生络合，造成牙本质小管呈现一定程度的腐烛;2）EDTA对根尖周组织可表现出毒副作用。现在已有学者通过实验证明当EDTA渗漏至根尖孔外时表现出毒性作用。有研究证实17%EDTA具有细胞毒性，可以将细胞杀死，其细胞毒性的大小与其浓度呈正比。Segura等还指出推出根尖周的EDTA不仅导致根尖周组织发生骨脱钙，还影响该区域神经免疫功能的调节。早期的报道指出17%EDTA作用于根管中时不具备抗菌活性，但又有研究报告表明17%EDTA 溶液对金葡球菌以及大肠杆菌作用15min，就可以表现出抗菌效果。还有研究报告发现EDTA对粪肠球菌也存在有

抑制作用，8.5%以及17%EDTA 相比于 0.5%NaClO具有更明显的作用，说明 EDTA 具有抑制粪肠球菌的生长的作用，但其具体的抑菌机制目前并未被完全证实。

次氯酸钠（Sodium Hypochlorite，NaOCl）溶液杀菌范围广，作用强，可以将坏死的牙髓组织溶解，有利于根管微生物的清理，是首选的根管消毒液。次氯酸溶于水中发生系列化学反应：NaClO+ H2O一 NaOH + H0Cl（1），产生的NaOCl又发生可逆性水解反应：HOCl一H+ + C1O- （2）。NaOH在次氯酸钠发挥作用时起主导作用，其次依靠C10-发挥作用。OH-与根管内的牙髓、碎屑等有机组织细胞膜中的脂肪酸和脂质发生皂化反应，形成脂肪酸以及甘油，造成细胞膜裂解，进而溶解组织，还可以中和组织中的氨基酸，形成水和盐;HOCl一方面分解形成的新生态氧能够引发菌体蛋白质发生变性，使病原微生物等被杀灭，另一方面作用于菌体细胞壁和病毒外壳甚至渗入达细菌或病毒体内，将病原微生物从内部瓦解，达到杀菌作用。次氯酸钠对粪肠球菌的抑制作用已被大量的体外实验研究所证实。临床一般常用0.5%～5.25%的浓度，但最佳的使用浓度目前尚没有统一定论，国内外研究者通过研究发现其抗菌效果与溶液浓度呈正相关。较高浓度的NaOCl可以表现出更好的清除根管内残留坏死组织的能力，渗透力增加，杀菌力增强等优点，但浓度过高又会对周围的生物组织表现出明显的毒性作用，临床使用过程中可见对口腔黏膜以及根尖周组织造成损伤，故临床使用时严格配备橡皮障。有研究表明2.5%是次氯酸钠的最佳冲洗浓度，因为此浓度较低，毒性较小，表现出较好的生物相容性，抗菌效果良好。

洗必泰（CHX）又称为醋酸氯己定，为一种广谱抗菌剂，其表面的两价阳离子具有活性，它具有良好的生物相容性，作用于革兰氏阴阳性菌、酵母菌以及真菌时均可以表现出抑制作用。其发挥作用的原理是：对细菌表现出良好的亲和力，表面的阳性分子迅速结合到细胞膜的表面，與其中带负电的磷酸基团发生作用造成细胞膜破坏，改变细胞膜的渗透性，使胞浆成分渗漏、沉淀和凝集，进而可以释放更多的洗必泰分子渗入到胞内发挥灭菌作用。Dametto等研究发现2% CHX凝胶或者溶液对根管内的粪肠球菌均表现出较明显的杀灭作用。大量实验证实CHX不但能够即刻清除根管内的粪肠球菌，还具有48h到28d的残余持久的抗菌效果，通过SEM观察也得到了相似的结果表现。虽然CHX溶液具有抗菌能力，且残余抗菌作用持久，但对玷污层的清除能力较差，牙本质小管暴露少，很难渗透进入牙本质小管深层发挥作用，根管侧支和根尖分歧等隐匿部位更难以到达，因而无法将根管系统中的病原菌完全去除。洗必泰作为单独的根管冲洗剂使用，不能实现完全清除根管内感染物，临床上常需与其他的冲洗液或其他消毒方法联合使用。

本文回顾了传统根管冲洗夜对根管治疗过程中玷污层的去除和灭菌效果的相关文献，得出结论：根管冲洗液具有良好的消毒效果，目前临床应用中不可替代。

参考文献：

[1] Lee A H C ， Cheung G S P ， Wong M C M . Long-term outcome of primary non-surgical root canal treatment[J]. Clinical Oral Investigations， 2012， 16（6）：1607-1617.

[2] Calt S， Serper A. Time-Dependent Effects of EDTA on Dentin Structures[J]. Journal of Endodontics， 2002， 28（1）：17-19.