程晓筱　徐静

【摘要】目的：探讨高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理方法。方法：回顾江苏徐州医科大学附属第三医院血液净化中心2017年1月至2019年6月20例高位内瘘患者的穿刺技巧，并发症及护理体会。结果： 20例患者中有1例放弃治疗，其余19例内瘘通畅。血流量充足正常使用至今。 结论： 高位动静脉内瘘的正确维护和合理使用尤其重要，护士熟练掌握内瘘的穿刺技巧，提高自身业务技术能力，以减少透析并发症的发生，保证透析质量，延长病人生存时间、提高生活质量。

【关键词】高位动静脉内瘘;穿刺技巧;护理

【中图分类号】R322.1+23

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）01-178-02

自体动静脉内瘘是维持性血液透析病人最常用、最重要的血管通路之一。常用部位为桡动脉头静脉途径，但临床使用中部分病人前臂内瘘反复穿刺使用保护不当，造成内瘘狭窄，闭塞功能。还有一部分病人因前臂血管细小，内瘘无法建立。我院2017年1月—2019年6月，对20例患者选择上臂行肱动脉--头静脉（正中静脉、贵要静脉）吻合术（高位动静脉内瘘）建立血管通路，使透析治疗顺利进行，同时有针对性地研究高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料

2017年1月—2019年月我院以高位动静脉内瘘行血液透析的病人20例，其中男16例，女4例;年龄45岁～68岁，平均56岁;原发病为慢性肾小球肾炎2例，糖尿病肾病13例，高血压肾病5例;一般每周透析2次或3次，每次4.0 h。本组病人有9例因低位内瘘使用不良进行造瘘修复，根据血管情况选择肱动脉--头静脉，6例糖尿病病人因上臂血管细小瘘管血流量无法满足血液透析需要，进行内瘘再造术选择肱动脉-贵要静脉行端侧吻合，其余5例患者为准备透析阶段上臂血管不良选择肱动脉--正中静脉。手术后2 d～25 d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音，上臂锻炼帮助高位内瘘成熟。

1.2 高位动静脉内瘘的特点

高位动静脉内瘘一般不作为内瘘手术部位首选，由于高位内瘘的特殊性，使穿刺难度增大，血管脆性增加，血管扩张效果不如前臂内瘘血管，上臂脂肪組织较多，特别是中老年患者，静脉位置较深，穿刺困难，上臂肌肉松弛，血管下没有明显的支撑点，短期并发症主要有出血、皮下血肿。此外上臂动静脉内瘘内侧神经末梢丰富，痛觉敏感，所以穿刺时要比前臂内瘘疼痛。

1.3 高位动静脉内瘘穿刺方法

1.3.1 穿刺血管的选择

选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般对于初次使用的新瘘，可选择一条较好的静脉作为动脉端，静脉回路可用下肢大隐静静脉对侧肢体静脉，直至内瘘完全成熟。

1.3.2 穿刺点的选择

动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，如内瘘血管条件允许，尽量远离吻合口。静脉穿刺点可选择下肢或对侧上肢，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8 cm以上（最少应>5 cm），切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。采取“阶梯式”或“扣眼式”穿刺，避免血管狭窄，延长高位内瘘的使用寿命。[1]。

1.3.3 穿刺技巧

新瘘初次穿刺应有高年资、穿刺技术精湛的护士进行。由于高位动静脉内瘘血管位置较高，扩张不明显，血流量较大，所以穿刺前要对血管走形进行充分评估，在吻合口上方10厘米以上部位扎止血带，使血管充盈，先用左手食指和中指指腹摸清血管走形、血管深浅及管壁厚度和弹性，确定穿刺点，此过程对穿刺的成功与否至关重要。一般初次使用止血带不主张扎太紧，因为血管脆性高、压力大针尖刚刺破血管壁而造成穿刺处血肿。穿刺过程中，应分散病人的注意力，消除恐惧心理，使病人积极配合操作。常规消毒穿刺部位皮肤，用安尔碘消毒左手食指和中指，将消毒的两手指并列横放在穿刺部位前（进针的方向前）1.5 cm～2.0 cm血管震颤搏动处的上方，轻微用力下压，感知血管走向深浅。助手以左手在穿刺点反方向绷紧皮肤固定血管，右手用一无菌生理盐水注射器连接穿刺针配合穿刺。穿刺者右手持穿刺针，针尖斜面向上，位于血管上方进针，针头紧贴皮肤，与皮肤呈30°～45°，向左手感知到的血管方向刺进，在进针的同时让助手回抽注射器针栓，见有回血，即表示穿刺针已进入血管，再放平针头向前刺入至2/3，穿刺成功后轻轻松解开止血带，胶布妥善固定针柄，“U”形胶布由后向前再次固定针柄处，贴膜覆盖针眼，胶布“桥式”固定法固定软管。避免局部反复穿刺，以免引起穿刺点渗血和血管壁损伤，给下次穿刺带来困难。穿刺动脉针时，可不扎止血带，因高位动静脉内瘘位置特殊，穿刺者需要扭腰反手腕操作，给操作带来了难度，此时操作者可站在对侧穿刺，就可以避免以上的不便，也可视内瘘具体情况，予以离心或向心方向穿刺。现有学者认为为避免产生动脉瘤多主张采取向心方向穿刺。

2 结果

19例病人于建立内瘘后4-8周开始使用，透析中血流量充足，动静脉压在正常范围内，穿刺部位无渗血，透析过程顺利。未见瘘管堵塞及皮下血肿等情况。1例病人因皮下脂肪太厚实在无法确定血管走形，只有瘘口周围2厘米处可以摸到血管走形及震颤，其余部为无法找到血管作为静脉回路，改用中心静脉插管透析。

3 护理

3.1 穿刺前的心理护理

3.1.1 患者大多数有血管条件差或一次内瘘失败的经历，故心情特别焦虑、紧张恐惧。应充分做好患者的思想工作，介绍相关知识，消除其恐惧心理，保证医患之间密切配合，使治疗得到顺利进行。

3.1.2 连续的健康教育很重要 影响内瘘“寿命”的因素很多，要维持内瘘的正常功能和长期通畅，预防极为重要，我们要定期给患者健康 教育，让患者了解内瘘对其生命的重要性。要保持瘘侧肢体清洁，如需洗澡告知患者在透析前一天进行以免透析结束当日接触到水，引起感染，瘘侧手臂不能佩戴过紧饰物，衣袖宽松;不能受压，避免持重物、量血压、输液、抽血等;教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法、每日检查4-5次，以便及早发现问题及早就医。[1]