董冠华，甘抗，王宁，莫舒蕾，朱娟芳

(郑州大学第一附属医院 口腔医学中心，河南 郑州 450052)

随着口腔医学影像学的发展，锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)被科学合理地应用于口腔临床[1-3]。上颌前牙美学区解剖结构的三维空间位置关系，是种植修复医生和正畸医生在临床上进行诊断和制定治疗方案前首先要考虑的重要问题。对于前牙区进行种植手术的患者，切牙管和鼻底易损伤。对接受正畸的患者，根据Proffit的“牙齿差异性移动”理论，前牙最大内收约7 mm[4]。牙根在移动过程中易与切牙管接触，根尖1/3处更易发生[5]。因此，在临床治疗中前牙区切牙管和毗邻的解剖结构应该给予关注。切牙管走行于上颌中切牙牙根之间，起至腭侧切牙乳头下方的切牙孔，止于鼻底，鼻腭神经血管束走行其中。依照上、下颌的相对位置关系，从矢状面将骨面型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。本研究旨运用CBCT测量切牙管的相关参数，分析切牙管相关参数与骨面型分类的关系，为种植和正畸的术前设计提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年6月至2019年6月在郑州大学第一附属医院口腔医学中心就诊的120例正畸患者的临床资料，其中骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者各40例，分别纳入骨性Ⅰ类组、骨性Ⅱ类组和骨性Ⅲ类组。骨性Ⅰ类组男20例，女20例；年龄18～30岁，平均(24.50±4.49)岁。骨性Ⅱ类组男20例，女20例；年龄18～30岁，平均(25.14±3.55)岁。骨性Ⅲ类组男20例，女20例；年龄18～30岁，平均(22.10±4.15)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。纳入标准：(1)于郑州大学第一附属医院口腔医学中心进行CBCT检查，矢状面及冠状面的切牙管影像清晰无伪影；(2)上前牙及颌骨发育无异常，无创伤史，无治疗史，无牙根吸收；(3)切牙管及其毗邻结构无炎症，无埋伏阻生，无畸形及病理性改变。

1.2 CBCT检查所有研究对象的口腔影像学检查均在郑州大学第一附属医院口腔医学中心进行，并由同一医生应用CBCT[配套的eXamVison软件(KaVo 3D eXam型，德国KaVo公司)]测量切牙管相关参数，每个数值测量2次，取其平均值。测量方式及条件保持不变，2周后重复进行第2次测量。扫描参数：扫描视野13 cm×16 cm，管电流5 mA，管电压120 kV，体素0.25 mm，扫描时间7 s，断层厚度0.125 mm。

1.3 测量指标和测量方法测量指标如下。(1)高位矢径(Shd)：矢状面骨性切牙管鼻腔开口处的矢径。(2)低位矢径(Sld)：矢状面骨性切牙管口腔开口处的矢径。(3)中位矢径(Smd)：矢状面骨性切牙管中间位置的矢径。(4)平均矢径(SMD)：矢状面切牙管平均矢径。(5)高位横径(Chtd)：冠状面骨性切牙管上端开口横径。(6)低位横径(Cltd)：冠状面骨性切牙管下端开口横径。(7)中位横径(Cmtd)：冠状面骨性切牙管中间位置的横径。(8)平均横径(CMTD)：冠状面切牙管的平均横径。测量方法：测量矢状面矢径时，将CBCT全景方式设置为自动牙弓检测，选择MPR屏幕，层厚调至0.25 mm，将横断面的指示线移至切牙管中心位置，旋转矢状面至切牙管垂直于水平面，测量Shd、Sld、Smd；测量冠状面横径时，将矢状指示线移至切牙管中心位置，测量Chtd、Cltd、Cmtd。

2 结果

2.1 矢状面3组Sld、Smd比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。骨性Ⅰ类组和骨性Ⅱ类组Shd、SMD比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。骨性Ⅰ类组和骨性Ⅱ类组Shd、SMD均大于骨性Ⅲ类组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 3组切牙管矢径的测量值比较

注：与骨性Ⅰ类组和骨性Ⅱ类组比较，aP<0.05；Shd—高位矢径；Smd—中位矢径；Sld—低位矢径；SMD—平均矢径。

2.2 冠状面3组Cltd、Cmtd比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。骨性Ⅰ类组和骨性Ⅱ类组Chtd、CMTD比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。骨性Ⅰ类组和骨性Ⅲ类组CMTD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。骨性Ⅰ类组和骨性Ⅱ类组Chtd均大于骨性Ⅲ类组，差异有统计学意义(均P<0.05)。骨性Ⅱ类组CMTD大于骨性Ⅲ类组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组切牙管横径的测量值比较

注：与骨性Ⅰ类组和骨性Ⅱ类组比较，aP<0.05；与骨性Ⅲ类组比较，bP<0.05；Chtd—高位横径；Cmtd—中位横径；Cltd—低位横径；CMTD—平均横径。

3 讨论

目前上前牙区行种植体植入术或正畸牵引时，CBCT和头颅侧位片是目前最精确的检查手段。影像学上切牙管形状有圆柱形、圆锥状、漏斗状、香蕉状、沙漏状、树枝状，且大小、形状、位置和数量存在个体差异[6]。因此，本研究针对具有1个切牙管且鼻腔侧仅有1个开口的患者进行分析，希望能够更科学地研究骨面型和切牙管之间的关系。

国内外都对切牙管直径进行了相关报道。Tözüm等[7]报道切牙管直径为2.59 mm；Liang等[8]报道切牙管直径为3.6 mm；王智等[9]报道切牙管测量的矢径为(3.41±0.87)mm，横径为(5.16±0.93)mm。因国内外人种差异，国外测量数据仅作参考，本研究的矢径数据与王智等[9]测量结果比较一致。从矢状高位的研究数据分析显示，矢状高位骨性Ⅰ类和Ⅱ类切牙管患者的矢径无明显差异，但两者的数值大于骨性Ⅲ类患者。切牙管的直径越大，种植或正畸牵引时穿破切牙管的风险越大。损伤切牙管会引起牙根吸收，种植体骨结合失败，鼻腭神经损伤以及毗邻区域的感觉功能障碍[10]。因此，上前牙行种植术和正畸牵引术时，骨性Ⅰ、Ⅱ类患者的风险和并发症高于骨性Ⅲ类患者，从平均矢径的研究数据分析，结果同上。术前应准确评估并告知患者手术风险及并发症的可能性，术中合理进行影像学检查，降低手术风险及并发症的发生。其中冠状面切牙管横径与之前的研究有所差异，可能是因为测量方法不同、地理位置不同以及成像技术不同。从冠状高位的研究数据分析显示，骨性Ⅰ类和Ⅱ类切牙管患者的横径无差异，但两者的数值大于骨性Ⅲ类患者。从CMTD的研究数据分析，骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者切牙管CMTD无明显差异，骨性Ⅰ类与骨性Ⅲ类患者切牙管CMTD无明显差异，骨性Ⅱ类患者切牙管CMTD大于骨性Ⅲ类患者。说明骨性Ⅰ、Ⅱ类患者发生手术的风险和并发症的可能性相对较高，应引起临床医生的高度重视。

CBCT对于切牙管的走行、矢状面的矢径及冠状面的横径对种植体的植入方向和正畸移动前牙时非常重要。CBCT具有分辨率高，X射线利用率高且能给临床医生提供矢状位、冠状位及轴位三维影像的优点，图像质量除受患者体位影响，同时也受仪器本身参数的影响，如管电流、管电压、视野大小、体素大小、投影数量等[11-13]。种植和正畸术前进行CBCT检查时，为了更精确评估切牙管的三维空间的位置，需结合骨面型的相关参数对患者的情况进行合理准确的评估。

总之，本研究测量了不同骨面型的切牙管的相关参数，结果表明骨面型与切牙管的Shd、SMD、Chtd及CMTD之间具有相关性。该研究可为临床医生在上颌前牙区种植或正畸内收前牙时提供一定的参考和指导。由于本研究各组的样本量均较少，代表性不足，后期拟进行大样本量研究，以进一步验证实验结果。