文/刘秋雄（梧州市妇幼保健院）

儿科收治患儿中，感染性疾病占据比重高，因小儿免疫系统发育不成熟，易感染病原菌，致生活质量严重下降，甚至威胁生命。在儿科感染性疾病中，尤以肺炎较为多见。抗生素是治疗小儿肺炎的常见策略，但由于近年来，临床抗生素滥用问题愈发严峻，导致耐药性问题突出，面对感染性疾病，部分抗菌药出现疗效底下等问题，合理用药形势遭受严峻挑战[1-2]。临床通过药敏试验分析罹患感染性疾病患者的耐药性情况，制定合理用药方案，使得抗生素滥用问题得到一定程度的抑制[3]。本文以肺炎患儿为研究对象，进行系统的药敏分析，为本单位小儿肺炎疾病的合理用药总结经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本单位2016.01-2018.12 间600 例确诊小儿肺炎者作为研究样本：男372 例，女228 例；年龄0-2 周岁，平均（1.38±0.32）周岁。所有患儿均确诊小儿肺炎；监护人知晓本次研究内容并自愿被纳入组；耐受标本提取；均在本院接受完整检查及药敏试验。

1.2 方法

患儿经无菌生理盐水行口腔清洁护理，遵循无菌原则，以吸痰器抽取深部痰液，储存于密闭无菌试管，痰液标本及时送检。痰液标本采集后分别接种在适宜的培养基平板，常规分离纯化，经全自动细菌鉴定及药敏分析系统（厂家：法国梅里埃公司；型号：VITEKATBExpression）进行细菌鉴定及药敏试验，细菌鉴定试剂盒同由法国梅里埃公司提供。本次研究相关内容严格依照《全国临床检验操作规程》要求开展工作。质控菌株：ATCC29213 金黄色葡萄球菌、ATCC25922 大肠埃希菌、ATCC27853 铜绿假单胞菌、ATCC29212 粪肠球菌。

1.3 观察指标

观察患儿病原菌分布情况，同时统计耐药性，行药敏分析，具体见下：

病原菌分布：①革兰阳性菌（G+）：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、产色葡萄球菌。②革兰阴性菌（G-）：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、鲍氏不动杆菌。③真菌。

抗菌药物：①G+常用抗菌药：苯唑西林、夫西地酸、阿莫西林、复方新诺明、红霉素、克林霉素、利福平、氯霉素、美满霉素、青霉素、庆大霉素、四环素、替考拉宁、万古霉素、左氧氟沙星、呋喃妥因、喹奴普汀/达福普汀。②G-常用抗菌药：阿米卡星、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、复方新诺明、环丙沙星、美洛培南、奈替米星、庆大霉素、替卡西林、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、头孢西丁、头孢呋辛钠、头孢吡肟、头孢噻吩、头孢噻肟、妥布霉素、亚胺培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦。

1.4 统计学处理

经Whonet5.5 统计软件处理所得数据，计数资料表述，n（%）表示。

2 结果

2.1 痰培养结果

600 例确诊患儿中，痰培养示阳431例，阳性率71.83%；检出G+株数66 株，占据全体病原菌总数的15.31%，其中尤以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌检出率最高；检出G-株数362 株，占据全体病原菌总数的83.99%，其中尤以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率最高，见表1。

2.2 主要G+的耐药分析

G+对红霉素、克林霉素、青霉素、四环素、呋喃妥因等抗生素耐药性突出，对万古霉素、左氧氟沙星等高度敏感，见表2。

2.3 主要G-的耐药分析

G-对替卡西林、头孢噻吩等耐药性突出，对阿米卡星、美洛培南、亚胺培南等敏感性高，见表3。

表1 痰培养结果

表2 主要G+的耐药分析

3 讨论

儿童自身免疫系统发育不成熟，尤其婴幼儿抵抗力更弱，易感各类感染性疾病。不良生活环境、饮食卫生、生活习惯，甚至医源性感染，均是导致患儿病原菌感染的独立危险因素。儿科典型常见病之一即肺炎，病情进展若不加以控制，疾病过渡至重症，将会进一步加剧症状表现，为临床治疗带来更多不确定性。欲更好地争取患儿理想预后，合理用药是必然前提[4]。

抗生素给药是感染性疾病的主流治法。随着感染性疾病新发病率的增长，临床抗生素应用率显著提升；加之患方未能够就抗生素滥用问题提起足够认识，甚至普通外感发热患者会选择自行配药，导致院外抗生素使用随意，加重国内抗生素滥用局势。这一错误用药问题导致机体易产生耐药性，未来抗生素给药疗效将会逐渐与预期疗效拉开距离，最终导致“无药可用”的境地[5-6]。为打破抗生素滥用现状，降低耐药性带来的负面影响，必要的药敏试验不可或缺。只有不断追求合理用药，才能真正发挥抗生素的治疗价值。

万银珍[7]在其研究中统计得出，568例痰标本获得病原菌336 株，阳性率达59.1%；而本文600 例确诊患儿中，痰培养阳性总计431 例，阳性率71.83%，数据对比差异性不显著。郝瑞影等人[8]研究0～3 周岁小儿肺炎对象，发现培养菌株中，G-检出率最高，达90.68%；本文检出G-株数362 株，占据全体病原菌总数的83.99%，高于G+株数检出率（15.31%），研究具备一致性。本文中G-以大肠埃希菌（30.39%）、肺炎克雷伯菌检出率（25.75%）最高，G+以肺炎链球菌（8.12%）、金黄色葡萄球菌检出率（4.87%）最高；而郝瑞影等人统计得G-以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属为最，G+以金黄色葡萄球菌为最；分析原因，可能与郝研究样本纳入量过少（150 例）有关，数据的客观性有所局限。当然，导致上述结果的另一原因，可能还与地区差异，或临床医师的经验性用药相关。

上述数据总结，即小儿肺炎以G-感染为主，尤其需要注意肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌与铜绿假单胞菌感染患儿的合理用药情况。但回顾历史线，在21 世纪以前，公认的致小儿肺炎起病的主要致病菌还是流感嗜血杆菌与肺炎链球菌，病原菌的变迁，或与广谱抗生素的欠合理运用相关，令致病菌细菌谱出现变化[9-10]。

本次研究，G-对替卡西林、头孢噻吩等耐药性突出，对阿米卡星、美洛培南、亚胺培南等敏感性高，其中亚胺培南在大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌中的耐药率分别为1.53%与2.70%。碳青霉烯类抗生素良好的抗菌活性，或与其对β-内酰胺酶高度稳定有关。研究中显示，氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌活性较好，这一结果或与此两类药在临床中的应用率偏少有关，尚未形成广泛耐药结局。

在高检出率G-中（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌），药敏试验发现，病原菌对替卡西林、头孢噻吩耐药性突出；导致耐药性严重的主要原因，或与以上药物在社区获得广泛使用有关。综合上文，本文认为，若患儿确诊G-感染所致的肺炎，则制定用药方案应避开替卡西林、头孢噻吩等耐药性高的抗生素，非重症肺炎可以选择哌拉西林/他唑巴坦等敏感度高的抗生素，重症肺炎则选用美洛培南、亚胺培南等敏感性高的抗生素。

表3 主要G-的耐药分析

G+中，红霉素、克林霉素、青霉素、四环素、呋喃妥因等耐药性突出，因此针对疑似G+感染所致的肺炎患儿，制定用药方案时应避开上述耐药性高的抗生素。进一步分析，肺炎链球菌对万古霉素、左氧氟沙星、喹奴普汀/达福普汀等表现为较高的敏感性，而金黄色葡萄球菌仅对万古霉素、左氧氟沙星等表现有较高的敏感性，临床用药需依据上述结果制定配套给药方案，避免无效用药或低效用药。

抗生素滥用问题并非是一朝一夕即可彻底解决的，但亦需我辈为之不懈努力，不断追求更理想的合理用药，尽可能规避无效用药问题的发生。对此，本文基于行业角度，提出几点未来工作对策：①持续深化人员认识：持续深化人员对合理用药的认识，需要分两步走。第一，院内加强医方业务培训，促进医药护联合，提升临床、门诊医务人员合理用药的认识与态度，并做到掌握合理用药的办法与注意事项。第二，要求医方在接治患者时，重视对患方的合理用药宣教，纠正患方错误用药认识，并争取患者遵医依从性。②加强抗生素药物管理：建立健全抗生素药物的销售与存储工作制度，专项管理，严格开展日常查验与处方管理等药事工作，建立上层管理组织；社会方面，加强牲畜的抗菌药管理，以避免食用肉类食材导致的交叉感染问题。③重视药敏工作：定期开展药敏试验并统计、发布药敏报告，制定院内科学用药指南，提升医院科学用药水准。同时加强医联体合作与业务交流，把控地区耐药性问题的发展趋势，尽可能追求理想化的合理用药[11]。

综上总结，小儿肺炎痰培养中G-居多；抗生素滥用问题，导致小儿肺炎病原菌耐药性不断产生变化；为追求合理用药，改善抗生素滥用问题，需要重视药敏工作，合理给药，避免病情向重症过渡。