■ 徐袁磊 秦锡虎 曹迎春 袁 欣 孔志君

医疗质量安全一直是医院管理的重点内容。医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和医疗服务的切身感受，持续改进质量，保障医疗安全，是我国卫生事业改革和发展的重要内容和基础[1]。随着我国《医疗质量管理办法》于2016年正式实施以及2018年《医疗质量安全核心制度要点释义》的发布，两个文件从制度层面统一明确了医疗质量管理工作开展的细节，进一步指导医院落实医疗质量管理办法。

随着医疗信息化水平不断提高，越来越多的临床信息系统被引入医院，在大大提高临床业务效率的同时，医院管理者也在思考应该如何利用医院信息化建设基础有效实现医疗质量的综合管理、及时方便地获知医疗质量管理结果、将零散的数据结果归置为管理决策依据、有效执行与监督行为管控。

常州第二人民医院基于医疗质量安全核心制度，同时在总结过往院内开展医疗质量管理工作的经验后，提出并自主设计构建了医院质量控制系统（HQS），从质量管理角度对医疗行为中的关键环节、关键结果进行监督控制，力求在全院范围内更加透彻地落实医疗安全核心制度。

1 以往医疗质量管理中存在的问题

除临床诊疗服务中涉及的医疗安全要求外，医院对于医疗质量管理工作以往总以“结果”为指向，对过程的控制和过程数据的收集重视程度不够，从医院信息化建设的投入就可见一斑。

医院以往采用线下人工管理的方式开展质量控制工作，由护士长、科主任等各级管理人员从各个信息系统中手工誊抄结果数据再进行分析、汇报。而实际上，医疗质量控制是一项长期而复杂的工作，传统质量控制模式存在投入高、效率低、误差大的缺陷，同时容易出现突击检查后劲不足、缺乏长效监管机制的弊端[2]。信息化应用呈现在医院质量管理工作中的短板，极大地限制了医院开展质量管理工作、落实医疗安全核心制度的深度。

1.1 零散的临床业务系统，造成数据采集和共享困难

医院里各个信息系统分别来自于不同的系统供应商，系统建设基于医护人员职责独立建设，这就导致了系统之间不仅数据不能互通，而且当涉及人员业务交叉时会形成信息系统断层，信息系统的不统一也会反过来限制质量监管工作的开展。

例如“值班和交接班制度”中要求体现诊疗服务的连续性，而护士站与医生站信息系统的分离就导致了医护间交班数据、交班工作的割裂，也无法快速开展医护联合交班。同时，作为医务科等管理部门，由于日常工作中并不经常使用临床信息系统，交班情况的获知通常需要通过查看科室手工整理的汇总报表，无法体现管理工作的实时性。

1.2 试图利用集成平台解决统一性问题，但是成本高、指向性差

为了能够对医疗质量管理数据进行统一、综合的管控，常州第二人民医院曾考虑利用集成平台实现数据统一汇总进而开展质量管理工作。但是在实际落地过程中发现，集成平台建设成本高、实施难度大，且集成平台的应用层是以数据集成和输出为主，侧重于数据决策层，与临床业务脱节，缺少数据反哺业务的管理手段，实际上管理功能滞后，无法在业务干预、数据反哺等方面体现更多的价值。

1.3 将管理分散在业务系统中，但是缺乏统一性

为满足《医疗质量管理办法》中的各项制度，常州第二人民医院要求各临床业务系统对相关功能模块，如手术分级、抗菌药物管理、三级查房等，进行业务流程优化，在关键环节增加了质控点，这在一定程度上确实提高了管理成效。但是由于系统分散和异构的问题，对于医务科而言，没有一个统一的管理端快速处理和实时监控质量管理工作，就仍然会存在传统医疗质量管理模式中“以终末质量评价和反馈为主，较少涉及过程和环节质量控制，并缺乏科学的控制手段[3]”的问题。从综合管理角度出发，终末数据分析既体现不了管理的及时性、事中管理的主动性，也会极大地增加管理人员的工作量。

2 构建统一、实用的医院质量控制系统

2.1 医院质量控制系统设计思路

为医疗安全核心制度落实过程的管控、落实情况的监督提供统一的渠道，是常州第二人民医院设计研发医院质量控制系统（HQS）的出发点。常州第二人民医院的医疗质量管理人员仔细分析医疗安全核心制度中的相关要求，并对医院繁杂的医疗质量监管工作进行梳理，从医务科等管理层角度出发，考虑利用HQS实现自上而下的质量控制，并利用HQS与临床业务系统的无缝对接，实现实时监督医疗行为情况、即时干预临床业务。

在设计过程中，HQS的构建模式采取一体化设计，利用信息集成与功能内聚形成统一的事前提醒、事中监控、事后分析的闭合质控模式，通过信息化手段对医疗环节进行实施监控，发现缺漏并及时提醒[4]。将医疗安全核心制度中涉及的同类型管理工作进行系统功能上的抽象统一和综合设计。例如多级电子交班、统一审批入口、重点事件上报等，并以交接班功能为主线将各项质量控制内容进行统一归口，便于医护间交班信息共享、管理层及时了解全院及各科室的运行情况，从而做到管理层对临床质控的及时干预，质控策略的及时调整，院内制度的持续优化。

对于数据来源，HQS主要与HIS等临床业务系统建立数据对接，围绕医疗质量安全核心制度所需要的内容，以数据接口为主要方式有针对性地获取业务数据和指标数据，再以灵活多样的方式将数据进行多维度呈现。

除符合医疗质量安全核心制度要求的管控点之外，从另一个系统设计角度出发，HQS是以重点病人与重点事件为抓手，从行为管理的角度贯穿医疗质量管理，使管理内容更具体，管理效果呈现方式更集中，管理指导更具针对性。

2.2 利用医院质量控制系统开展质量管控工作

HQS从行为管理角度做到事中管理与数据赋能业务结合，这是相对于集成平台的终末数据监管的一个很大区别。目前系统提供了事件监控、事件上报、事件处理、多维度交班与质量考核等功能，从综合性和实时性上体现管理价值。

2.2.1 事件监控，事中控制。在医疗行为中能体现医疗安全核心制度管控点的关键环节里进行监控埋点，实时采集医疗行为数据，将监控数据与质控规则进行对比。一方面，事件监控能对医疗行为中所涉及的不合理行为进行预警和干预。一旦发生或将要发生不合理事件时系统将会对当事人和医务科分别进行预警，并将问题情况自动记录在问题单中。例如：住院超天数、多次手术申请、跨级开立手术医嘱、多联抗菌药物使用等，系统均能进行自动监控。在触发了高风险事件预警或已经执行不合理行为时，当事人需要对当前的行为进行解释说明，并上报相关职能科室，系统会永久留下监控痕迹。管理者能够直接通过HQS查看和追溯事件发展情况，便于及时对医疗行为进行干预指导和对事后改进情况的跟踪。另一方面，事件监控也能对医疗行为进行引导。例如针对“三级查房制度”的要求，患者住院后，系统通过对电子病历、查房记录中的关键点进行监控，判断各级医师是否执行了查房工作，未执行时，则对查房任务进行提醒。抑或是对开展疑难病历、死亡病例讨论的人员和时间要求进行规定，引导科室合理合规开展病例讨论工作。

2.2.2 事件上报，事件处理。事件上报功能主要针对医院发生的重点事件，包括但不限于医疗行为中的不良事件。事件上报覆盖的范围有医疗、护理、器械、药品、输血等不良事件上报，行政、临床、护理总值班重点病人上报，急诊重点病人情况上报等。上报后，最终由医务科统一归口监管和处理这些事件。

利用HQS的统一性，全院所有部门和系统的重点事件上报结果都将汇总到HQS中，并以患者为中心对重点事件进行跟踪处理，在交班过程中作为重点关注内容，以此保证对诊疗服务连续性的要求。同时，所有上报事件都融入了PDCA理念，在上报、审核、反馈的基础上，加入科室讨论与原因分析记录，同时增加统计分析功能，便于持续改进。

2.2.3 多维度交班，统一管控。多维度交班是HQS满足“值班与交接班制度”的体现，系统包括了当日全院与科室的运行情况展示，总值班交班内容展示，以及医生、护士的电子交班。

电子交班是本系统的主线所在，也是落实核心制度的重要一环。医疗安全核心制度中要求的质控点、质控指标、质控结果在HQS中都将作为全院大交班的内容。系统实时抓取在院病人信息，自动筛选新入、病重、病危以及手术病人，方便临床进行电子交班。通过节点记录，实现了交班率的客观考核，完善了交接班制度，确保了交班内容的及时性、真实性。在此基础上，通过临床对重点关注病人的标记，系统自动推送信息给当日总值班，并进行重点病人交班，确保节假日、夜班期间该病人得到有效的关注。

每日晨会的行政交班，院领导可以通过交班系统直接查看昨日收入构成、门诊住院情况、急诊输液情况、抢救大厅滞留情况、手术分级、危重手术情况，以及昨日监控到的异常情况等，并可根据院领导关注的重点，展示详细的交班内容。全院行政、医生、护理总值班，可以对节假日、夜班期间的巡视情况及异常情况等通过本系统进行电子上报，保证总值班数据可查、可追溯。

2.2.4 统一权限，统一管理。医务科作为落实医疗安全核心制度的主要执行者和监督者，利用HQS实现统一权限控制。例如以往的手术分级管理中，线下的手术级别权限申请和信息系统中的手术权限设置是割裂的。使用HQS进行手术分级管理，则可以将权限的申请、审核与授予统一1个出口，医师的手术权限申请与审批在HQS中完成，审核通过后，通过HQS自动对HIS等临床系统中的权限进行变更。这样，既保证了各临床业务系统中对同一权限的统一配置，也能够将医务科的管理价值落实到信息系统中。

除了“手术分级管理制度”的手术级别权限外，“抗菌药物分级管理制度”“新技术和新项目准入制度”等都可以使用HQS进行统一权限管理。

2.2.5 质量考核系统，关联档案。医疗质量控制的评价结果体现在科室及医护人员身上就是质量考核数据。医疗质量评价是以医院或临床科室为单位，对某时期内病人的诊疗情况和医疗效果展开定性或定量的活动过程[5]。在HQS中，系统对医疗质量评价指标进行自动采集、统计，可作为科室、个人的质量考核依据。

HQS将质量考核指标数据进行处理，与档案关联，自动填充到科室及医护人员的档案信息中，在系统根据考核规则进行自动客观地评定同时，主观与客观双管齐下，最后生成科室及个人的考核档案，反馈结果并督促各级医务人员进行持续改进。同时，档案中的质量考核结果又能够作为职级晋升、权限申请的依据。如手术级别权限、抗菌药物使用权限等的申请和审核可以将医疗不良事件的发生率作为一项重要依据。

3 结论

医疗质量管理在医院的管理工作中涉及范围广、内容多、事项繁杂，但提高医疗质量始终是医院管理的核心工作之一，构建统一的HQS是满足医院管理层综合管理要求的有效手段。HQS不凌驾于临床业务之上，也不置于数据结果之后，自动完成繁琐的数据收集整理工作，在医疗行为过程中进行及时、统一、有针对性的事件监控、数据汇总与行为干预，这对持续、有效提高医疗质量管理水平具有很大的意义。