李达 姜亮 朱琳 于海玲 冯晓艳 刘玉欣

有统计显示，每1 000个活产婴儿中就有1～6个患有听力损失[1]。应用气导听性脑干反应(ABR)联合声导抗及耳声发射(OAE)测试是目前评估听力筛查未通过婴幼儿听力损失的最主要的客观检测方法[2]，但气导ABR检测鉴别感音神经性聋、传导性聋或混合性聋受多因素影响，如：中耳传导功能等；且由于受婴幼儿的发育特点限制，无法通过主观测听方法来判断其听力损失的性质[3]，此时可进行骨导ABR检测，通过观察骨气导ABR反应阈之间的差值来判断婴幼儿听力损失的性质。Stuart等[4]建议将骨导ABR应用于新生儿早期听力损失的鉴定，以便了解耳蜗残余功能及明确听力损失的类型；对可能存在听力损失的婴儿进行骨导ABR检查，可以为临床提供更多的诊断信息。故本研究拟通过对30例(52耳) 轻度感音神经性听力损失婴幼儿进行骨导ABR测试，探讨骨导ABR在轻度感音神经性听力损失婴幼儿诊断中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2017年6月至2018年5月期间，在青岛大学附属青岛妇女儿童医院听力中心确诊为轻度感音神经性聋的0～3月龄婴儿30例(52耳)为研究对象，诊断标准：30 dB nHL

1.2气、骨导ABR测试 所有测试均在符合国际声学标准的隔声电屏蔽室内进行，室内噪声<25 dB A。ABR检查使用丹麦Medsen公司MCU-90型诱发电位仪，纽扣式电极，EAR-3A插入式气导耳机(刺激强度范围为0～97 dB nHL)，Radioear B-71骨振动器(刺激强度范围为0～46 dB nHL)。气、骨导ABR刺激信号为click声，刺激速率为21.1次/秒，分析时间为15 ms，叠加次数1 024次，带通滤波范围100～2 000 Hz，放大器增益为100 k。测试时对侧耳均给予高于刺激声强度20 dB SPL的白噪声进行掩蔽；骨导耳机用耳机夹夹在儿童头颅上固定，头颅较小固定不佳者，可在测试耳的对侧耳处垫双层纱布辅助固定耳机。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从40 dB nHL刺激强度开始，随着刺激强度下降,患儿组引出骨导ABR波V的例数逐渐减少；而正常组均可记录到清晰、稳定的骨导ABR波V。两组骨导ABR波V引出耳数比较见表1，患儿组典型骨导ABR波形图见图1。

表1 不同刺激强度下正常组、患儿组骨导ABR波V引出耳数(耳，%)

图1 患儿组典型骨导ABR波形图

两组气、骨导ABR检测结果见表2，在40 dB nHL刺激强度下，患儿组骨导ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期较正常组稍延长，但差异无统计学意义(P>0.05)。 患儿组骨、气导ABR反应阈均较正常组显著升高(P<0.05),但两组骨气导反应阈差值无明显差异(P>0.05)。

表2 两组骨导ABR各波潜伏期及气、骨导ABR反应阈、骨气导反应阈差值比较

3 讨论

随着新生儿听力筛查的普及，听力障碍婴幼儿的诊断及干预越来越受重视。国内一项调查显示，92例先天性听力损失婴幼儿中，52例(47.7%)为轻度听力损失[5,6]。由于轻度听力损失对婴幼儿言语发育的影响低于中、重度听力损失，易被忽视，但研究已证实轻度听力损失对言语发育也有一定影响[7]。所以应重视婴幼儿轻度感音神经性听力损失的诊断和早期干预。骨导ABR在一定刺激强度下可记录到清晰稳定的波形，其波形与相应刺激强度下的气导ABR波形相似，且不受中耳传导功能的影响，可通过观察骨气导ABR反应阈差值判断听力损失的性质。联合应用骨气导ABR的潜伏期-强度函数曲线，可望对婴幼儿听力诊断、听力损失性质的判断提供重要的临床参考价值[8]。有研究显示[9]骨导ABR与1 000 Hz声导抗对于6月龄以内轻、中度传导性听力损失婴儿的检出率的差异并无统计学意义。故本研究选取轻度感音神经性听力损失婴儿为研究对象，观察骨导ABR在其听力损失诊断中的价值。

本研究结果显示，正常组和患儿组在相同刺激强度下，患儿组骨导ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期延长，但与正常组差异无统计学意义(P>0.05)；患儿组骨、气导ABR反应阈均显著升高，但两组间骨气导反应阈差值无明显差异，说明中耳传导功能良好，内耳及听觉神经存在问题，提示患儿为感音神经性听力损失；同时也说明，轻度感音神经性听力损失患儿骨气导ABR反应阈比波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期敏感性更高，表明骨导ABR是一种行之有效的客观听力检测手段。另外，文中结果显示部分患儿波Ⅰ或波Ⅰ、Ⅲ消失，分析其原因，考虑本组测试对象为婴儿，而婴儿的颅骨在物理生理性质上与成人差异大，包括皮肤和脂肪的厚度、颅骨骨质的密度、乳突气化和听神经通路的发育情况等，其骨导ABR测试较成年人更加复杂；测试过程中婴幼儿可能会不自主的变换头位，使得测试过程中骨振动器出现位置偏移，也对结果有一定的影响。

与气导ABR相比,骨导ABR的动态范围很小,最高只能达到60～70 dB nHL,可能限制骨导短声ABR的应用。但从本研究结果来看，在轻度感音神经性听力损失婴儿中，40 dB nHL的刺激声强度可引出骨导短声ABR，有助于鉴别听力损失的性质。骨导短声ABR有着广阔的应用前景[10],骨导ABR能够较为客观、准确地反映耳蜗以上水平的听力[11]，对于评估传导性听力下降患者及婴幼儿听力有较大的帮助，特别是针对小于6月龄婴儿听力损失的评估有重要意义，大力推广气导和骨导频率特异性ABR测试非常重要[12]。由于骨导ABR和气导ABR是同样的神经传导通路，当ABR骨气导反应阈值增大但差值不增大，高度提示婴幼儿内耳及听觉神经功能存在问题。因此，对持续听力下降、ABR反应阈>30 dB nHL、骨气导反应阈差值≤10 dB的轻度感音神经性听力损失患儿应坚持随访，如随访18月内听力未见明显提高，应及早进行听力干预，防止听力损失加重，导致患儿言语、语言和认知发育迟缓。

虽然骨导ABR因最大输出受限、掩蔽及刺激伪迹等使其在听阈评估方面的应用受到一定限制，但对于轻度感音神经性听力损失婴幼儿，骨导ABR检测可以起到补充完善作用，对其听力损失性质的鉴别诊断和预后评估具有重要的临床参考价值。