徐王兵，李 勇，钟发明，叶勇祥，翁佳琦

江西中医药大学附属医院(南昌 330006)

作为最普遍的腰椎退行性病症，腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)常常引起长期反复发作的腰腿痛综合征，如通常可见腰腿疼痛或酸胀、活动受限、浑身乏力等，不利于生活质量的维持[1]。虽然多数LDH患者经保守治疗可取得较好效果，但超过20%的患者仍需手术治疗，且近年来随着广大患者对医疗需求、舒适度的提高，进一步提高手术治疗效果及减轻腰腿痛是临床骨科探索的又一重点[2]。临床对微创理念理解的逐渐深入，LDH手术目标(减压彻底、最小化术中创伤与并发症、最大化术后生理功能恢复)进一步明确，脊柱微创手段在LDH外科治疗中受到普遍青睐[3]。通常治疗L5/S1LDH的手术入路和方法主要为经椎间孔入路脊柱内镜下髓核摘除术(Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)与椎板间入路脊柱内镜下髓核摘除术(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)[4]。本研究进一步从减压效果、并发症、腰腿疼痛、腰椎功能等方面着手，探究此两种入路方式治疗老年L5/S1LDH的利弊。

资料与方法

1 一般资料 收集2017年3月至2019年1月我院骨科接受脊柱内镜下腰椎髓核摘除术治疗的老年L5/S1LDH患者的112例，根据手术入路方式不同分为PETD组64例、PEID组48例。两组性别、年龄、体质量指数(Body mass index，BMI)、LDH病程、突出分型及直腿抬高试验、加强试验结果等基线资料均衡可比(P>0.05)。见表1。病例入选标准：年龄≥60岁；明确诊断的LDH，即表现为有明显向下肢放射的椎旁压痛，腰部活动明显受限，膝、跟腱反射消失或减弱，直腿抬高或加强试验阳性，CT或MRI检查单节段单侧L5/S1椎间盘突出；经常规药物治疗2～3个月无效；自愿接受手术，并签署知情同意书；临床资料详实，且有随访记录。排除标准：影像学检查明确为其他原因如腰椎失稳、骨质疏松、强直性关节炎、机械压迫性血肿压迫因素及骨折或腰椎骨结核导致的腰腿疼痛；突出节段为L3～4、L4～5等部位；LDH确诊前已明确有慢性腰或腿痛症状；既往有脊柱疾病、脊柱手术史。

表1 两组基线资料比较

2 手术方法 所有患者应用椎间孔镜手术系统(德国Wolf，Think)，手术由同一组医护人员完成。术前准备、术后处理(预防感染、功能锻炼等)基本一致。PETD组开展PETD术：取健侧卧位，于L4～5椎间隙定位后结合个体体形确定12～14 cm的旁开距离，1%利多卡因局麻，沿下位椎体椎弓根上缘入路方法斜向下穿刺，透视下明确穿刺针角度，针尖至上关节突尖部后抽出针芯，并完成导丝置入、穿刺针拔出、穿刺点处切皮合适大小操作后沿导丝置入工作套筒，位置明确后置入椎间孔镜，开始镜下操作。行椎间盘造影、染色，清除病变髓核组织，反复探查椎间隙、下方是否残留，至后纵韧带、神经根周围脂肪组织清晰可见，观察神经根松弛程度，并彻底止血，修补纤维环破口。最终确认无误后退出镜头、套筒，缝合。PEID组开展PEID术：俯卧位，L4～5椎板间隙外侧缘定位后消毒铺巾，给予舒芬太尼+0.2%罗哌卡因硬膜外麻醉，定位点作合适大小的纵行切口，深筋膜分离后用扩张套筒逐级扩张，至触及上下椎板缘、椎板间隙外缘后将套筒置入，操作之前确保所有器械进入深度以椎板为限(以降低椎管误伤神经风险)，透视下明确节段无异常后即可进行镜下操作。首先清理软组织，探及椎板上下缘、间隙外侧缘，对椎板间隙较小者通过磨钻扩大间隙，镜下沿椎板间隙外侧缘贴合关节突内侧有序破开黄韧带后进入椎管内，神经根适当暴露，如有必要可于镜下咬除骨性结构以充分显露神经根，确认致压髓核位置并将其摘除，顺着神经根腋下、肩部二次探查，确认纤维环破口后射频消融止血，退镜和套筒，缝合后手术完成。

3 观察指标及判断标准 ①整理术中出血量、手术时间、透视次数、术后卧床与住院时间、并发症等资料。②依次于术前，术后1个月、3个月借助视觉模拟疼痛(Visual analog scale，VAS)评分法评价腰腿疼痛改善情况，1～3分、4～6分、7～9分、10分分别对应轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛。③依次于术前，术后1个月、3个月借助日本骨科学会腰痛疾患评定表(Japallese orthopaedic association，JOA)评分[5]评定症状、体征与腰椎功能改善情况，总分0～29分，最终评分与腰椎功能正相关。④术后3个月采用改良Macnab标准[6]评定疗效，分为优、良、一般、差4个等级。

结 果

1 两组手术资料比较 两组不同入路手术均成功进行。与PEID组相比，PETD组术中出血量、术中透视次数明显多(P<0.05)，两组术后卧床时间、住院时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组各项手术数据比较

2 两组并发症发生情况比较 两组老年患者均无术中硬膜、神经根撕裂发生，PETD组、PEID组分别有4例、2例术后感染，1例、2例硬膜外血肿或创口血肿，并发症发生率分别为7.81%、8.33%，对比无统计学差异(χ2=0.010，P>0.05)。

3 两组VAS评分、JOA评分比较 两组术后1个月、3个月VAS评分、JOA评分均较术前明显改善(P<0.05)，但PETD组、PEID组术后1个月、3个月VAS评分、JOA评分比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

4 两组随访疗效比较 PETD组、PEID组术后3个月随访评估优良率达89.06%、87.50%，对比无统计学差异(χ2=0.065，P>0.05)，见表4。

表3 两组VAS评分、JOA评分比较(分)

表4 两组随访疗效比较[例(%)]

讨 论

现阶段，大众的生活作息习惯与工作方式较以往发生显著变化，人均寿命普遍延长，LDH的患病率不断增长，已成为中老年人中较为常见的腰椎退行性疾病，进一步提高手术治疗疗效对于缓解患者的腰腿痛、恢复腰椎功能、改善生活质量至关重要。长期以来，经典腰椎髓核摘除术是治疗LDH的常用方法，适用范围广，可摘除突出的髓核组织，且近期效果良好，创伤小、费用相对低，故在临床上普遍开展，然而在治疗过程中，可能对手术节段三维稳定性造成严重破坏，易导致腰椎不稳、神经根粘连或损伤、硬脊膜撕裂等。与此同时，随着临床对微创理念的认识逐渐深入，PETD、PEID等脊柱微创技术在LDH的外科治疗中受到普遍青睐。此类手术的优势突出，如局麻或硬膜外麻醉下实施系列步骤可控制或杜绝全麻可能带来的不良事件，可较好维持腰椎固有的生理解剖与稳定的生物力学，微创、术后恢复快，可避免或控制椎管内出现瘢痕组织，大幅降低感染风险，效果不满意时也不干扰再次手术等。

L5/S1为LDH的常见病变节段，此段椎间盘高髂脊，横突间隙狭窄、椎间孔小，通常伴有小关节突增生、横突肥大，增加了手术难度。本研究分析上述两种脊柱微创手术治疗此类老年患者的临床情况，发现就手术效果而言，PETD、PEID均可达到减压、摘除髓核的目的，两组老年患者手术均成功进行；值得关注的是，与PEID组相比，PETD组术中出血量、术中透视次数明显多，但术后卧床时间、住院时间及并发症发生率(均低于10%)无明显差异，提示两种入路手术术后恢复进程基本一致，而PEID具有术中透视次数少、手术时间短的优势。与查圆瑜等[7]的结果一致，即PETD组手术时间、术中透视次数为(82.4±23.8)min和(21.4±9.2)次；PEID 组分别为(63.3±19.6)min与(6.1±4.4)次。主要原因在于PETD与其他手术入路不同，术中需反复透视定位，通过对放射量进行测试，有国内外学者发现在PETD的手术过程中射线暴露剂量偏高，认为此种微创操作一定年限后，其放射线暴露不应忽视，对医生身体健康的影响尤其需引起关注。相较之下，PEID更接近脊柱外科医生的手术进行习惯，镜下视野较PETD更易辨认，且能够确保椎管内突出或脱出的椎间盘组织彻底在直视下被切除，加之术中无需透视，手术操作时间可显著缩短。

本组老年患者疼痛、功能与疗效的评估数据显示，术后不同时期VAS评分、JOA评分均较术前大幅改善，但组间比较无统计学差异；且PETD组、PEID组术后3个月随访评估优良率达89.06%、87.50%，两组比较亦无明显差异。由此认为PETD、PEID对缓解腰腿疼痛及改善腰椎功能的效果类似，疗效确切、安全。这一点与黄鹤等[8]的结果类似，且彭嘉杰等[9]的近期Meta分析共纳入18篇相关研究，1 149例患者，显示术后1 d、3个月、6个月、1年VAS比较，术后1 d、3个月、1年Oswestry功能障碍指数评分比较，术后疗效优良率比较，术后复发或残留比较均未见统计学差异，由此认为PETD与PEID治疗LDH的效果明确且疗效相当。但朱旻宇等[10]的报道显示PETD组术后VAS评分及腰椎功能障碍评分改善率高于PEID组，主演原因在于PEID术中部分患者发现残留髓核为碎片状，且造成与本文结果存在差异的原因可能为该研究对象为L4～5节段病变患者，当椎间孔骨性结构条件不佳时，椎间孔形态可影响工作套管的置入、限制镜下操作角度变化，且患者年龄、样本量差异也可能导致结果与本文结果存在差异。因此，PETD、PEID治疗对于老年L5/S1LDH患者而言疗效确切，但是否对其他病变节段的LDH患者有类似结论尚需进一步探究。同时，本次研究总结发现PETD、PEID存在一定弊端，如二者学习曲线陡直，经验缺乏者可能无法进行准确定位或顺利操作，且手术过程中存在损伤患者神经根与硬膜外血管的风险；手术为局麻或硬膜外麻醉下操作下操作，部分患者无法忍受疼痛，尤其是老年患者疼痛耐受能力低，应激反应强烈，因此术前完善老年患者的综合评估尤为重要。

总之，PETD、PEID治疗老年L5/S1LDH患者对缓解腰腿疼痛及改善腰椎功能效果类似，疗效确切、安全，其中PEID具有术中透视次数少、手术时间短的优势，但此结论仍需扩大样本量、多中心的研究论证。建议临床根据患者的实际情况及不同手术的解剖特点明确入路方式选择。