社会控制理论在医患冲突危机干预中的应用*

2020-01-14崔诣晨封卫东

医学与哲学 2020年1期

崔诣晨封卫东夏琪

Parsons[1]于1951年将功能主义的分析方法引入医患关系研究，首次提出“病患角色”概念并指出，医患关系是建立在医生帮助患者有效处理健康问题这一基础之上，通过医患之间的角色认知、社会态度和行为所构建的一种互动模式。在此基础上，Szasz等[2]于1956年发展了Parsons的病患角色理论，根据症状严重程度将医患角色关系分为三种模式，即主动—被动、指导—合作和相互参与。

纵观上述三种医患关系模式，医患之间往往因为角色差异而造成认知偏差。例如，作为知识与技能权威的医生在履行职责时，往往忽视患者处于身心失衡状态，而采取信息不对称的治疗方案，从而导致这种传统的医患沟通模式逐渐失去效力。在西方国家，医患关系模式经历了由“家长式”向“以患者为中心”的重要变革。相对而言，我国传统医患关系因受“道德自觉”驱动而展现出“柏拉图”式的和谐风貌[3]。直到20世纪90年代社会转型期，工业化与城市化进程驱使原有“熟人社会”医患信任纽带断裂，旧医改的市场化体制加剧了医患双方信息与权益的不对称、不平衡，导致医德约束机制遭遇信任危机的撼动与瓦解[4]，这些都加速了医患关系陷入困境，并将医患冲突问题推向新的研究热潮。

随着“健康中国”战略思想提出，研究者认为，医患信任危机是由于社会缺乏有效的控制机制而导致的“群体失范”现象，它易诱发潜在的医患群体对抗情绪，从而酿成医患冲突[5]。因此，良好的医患关系秩序是建立在有效的社会控制基础上的。纵观国内外研究，将社会控制理论嵌入医患冲突领域尚处于理论萌芽阶段，通过优先建立社会控制机制，改变医患关系中的弱控制状态，在一定程度上可预防和干预医患关系危机的形成和发展，从而防范社会风险，维护社会稳定和谐。

1 医患冲突危机的社会控制理论缘起

1.1 社会控制的动态建构

Ross[6]在1901年最先提出“社会控制”这一概念。从广义上说，社会控制是主体接受社会主导价值、践行社会规则、维护社会稳定和发展的过程；而狭义则解释为主体对违反社会规定的行为进行阻止、限定和制裁的过程。自20世纪后半期以来，国外学者关于社会控制动态建构的研究主要包括三种理论范式，分别为符号互动论、结构功能主义和社会冲突论[7]。其中，社会冲突论主张，不同群体之间的冲突行为不仅受文化、宗教、法律、道德等影响，还受到社会控制的力度与情境的交互作用[8]。当人类面对信息冲突时，社会控制能够抑制处于主导地位的、自发的心理定势，进而有效抑制冲动行为。如果将激烈的社会冲突任其演变，由个人矛盾发展为群际矛盾，将会使整个社会系统失衡甚至瓦解，成为社会的一场大灾难。与此同时，国内的研究聚焦如何运用社会控制的动态建构机制解决现实冲突问题。由此，作为社会规范运行和保持的加工机制，社会控制既是一种推动社会发展的外源性动力，又是一种保证社会结构正常运转的内源性动力。尽管不同的学科提出了各自的理论观点，但大多缺乏有效论证，且呈现出“两多两少”：大众性研究多，针对性研究少；宏观论述性多，操作对策性少。

近年来随着我国医患关系的不断恶化，医患矛盾作为一种典型的社会冲突呈现出很多新的特征，也暴露出社会各种机制体制运转方面的不足。将社会控制这一新时代发展的驱动力，嵌入人与社会的双向运动中，维持社会整体秩序，将推动“医患信任危机干预”转向“和谐医患关系建设”，促使原本偏离行为秩序化的医患关系得以常态化。

1.2 医患冲突危机的社会控制

2000年以来，新医改面临着诸多结构性与体制性困境，加上医药卫生资源结构和布局亟待优化调整，医患关系日趋紧张，导致暴力伤医杀医等冲突事件不断升级。国外学者将医患冲突研究的发展历程概括为三个阶段：第一阶段分析了医患冲突的影响因素,包括刻板印象与群体认同、医讯传播与“亲弱势群体”的道德价值取向、医患信任及其作用机制等；第二阶段探讨了医患冲突的产生机制，形成了情绪即社会信息模型、舆情传播理论、信息不对称理论、信任源理论、信任修复归因模型和群际认知偏差理论等；第三阶段探讨了医患沟通的促进策略，多集中于情境性互动、印象形成与沟通模式、归因模式和巴林特小组干预等[9]。

医患冲突问题涉及到以医生为中心的群体(医方)和以患者为中心的群体(患方)在医疗活动中建立起来的不对称、不平衡的矛盾关系。医患双方的冲突危机内容涉及个体社会态度(如医/患对患/医产生的歧视、偏见)、社会认知(如医生或患者的刻板印象、对疾病的污名知觉)、社会行为(如爱医敬医或救死扶伤等亲社会行为、医患冲突等暴力行为)等诸多方面。因此，要对医患冲突危机进行有效的社会控制，一是要采取硬约束，通过法律和道德为主要的控制手段，开发医患冲突行为决策研究的专用范式；二是要对民众进行心理建设，从源头衡量社会心理，缓解群际认知偏差，从而干预医患冲突危机的发生。

2 医患冲突危机的社会控制研究进展

2.1 医患冲突危机的社会控制动力机制

医患冲突是一个连续的、随时代有其不同特点的过程，是医患交往中内在的一种演变机理。国内研究者从社会心态建设、医患信任与沟通模式等领域开展了关于医患冲突社会控制动力机制的理论探索与实践，形成了以功能论、博弈论、权力平衡理论和标签污名理论等为基础，以风险治理和危机干预等为途径的相关动力研究[10-12]。这些研究为医患冲突危机的社会控制提供了可能的动力结构与干预要素分析。基于此，医患冲突可分为三个阶段：前馈控制阶段、同期控制阶段和反馈控制阶段。

前馈控制阶段(即医患冲突发生阶段)。前馈控制作为医患冲突社会控制的前因变量，致力于从源头上防范医患纠纷事件发生。一是“以病人为中心”的医患模式，该模式强调医疗卫生服务的主体是患者，他们在政府和医院的关怀下得到了良好的救助，但与此同时，他们的需求和维权意识不断增强。在医疗过程中，由于医患双方需求和动机不同，从而出现不同的决策模式，这种心理差异造成了双方关系紧张，导致压抑情绪不断激发，最终引发矛盾冲突。二是关于医患纠纷事件的舆情传播。正面的医疗报道有助于拉近医患群体间的关系，但对有关医务人员的负面报道(如收红包等现象)如被广泛传播，就会造成舆情泛化，使得患者群体易对医生产生一种先入为主的消极刻板印象，继而导致对医生行为的误解，从而造成医患信任关系破裂的局面。当医疗服务人员意识到所属群体被污名化后，原刻板印象会使他们增强对患者的不信任感，即认为患者在用消极刻板印象解释他们的行为。可见，患者与医生的群际信任危机作为一种价值心理和交往态度，具有一定的传染性和扩散性，促使医患关系陷入隐性矛盾。随着潜在的医患冲突日益突显，患者自身诉求得不到满足而倍感不安，继而由稳定情绪演变为对医生语言或肢体上的攻击。如果不对社会控制的前因变量，如医患相处模式、舆情泛化等社会现象加以管控，医患冲突就容易蔓延为社会问题。

同期控制阶段是指医患冲突发生后医疗系统或社会关系干预、指导和调控阶段。在这一阶段中，相关部门领导需要尽早介入医患纠纷，变被动观察为主动交涉；医疗机构应立刻启动紧急干预系统，针对医患主要矛盾做出积极应对，控制纠纷事件扩散，以免造成不必要的冲突。此外，该阶段还需要设立调解机制，由专业调解人员针对纠纷事件进行有效沟通。这一方式是化解医患信息不对称、推动医患共同决策并实现多元医疗方案选择的重要途径。同期控制的目的不在于强行抑制甚至瞒报冲突，而是为了深度了解医患双方的需求，寻找到能够打破僵局的新利益平衡点，最大限度避免矛盾激化和事态恶化。这对于进一步完善医疗责任保险制度、预防医患冲突危机无异于挖掘出新的路径，因此在一定程度上能够缓和医患关系。

反馈控制阶段是指医患冲突后的恢复期。消解医患冲突所造成的负面影响可从多个渠道入手：一是进行冲突风险归因，即对医患冲突动力因素进行归纳总结，对潜在冲突诱因进行筛查，寻找医疗服务中的纰漏并对其他医疗环节投入指导。二是确立一套程序性的化解机制，即从可操作性和时效性维度确保医患冲突发生时化解工作可以及时开展，从而对危机事件进行有效干预。三是进行监控评估，即从医患冲突动态过程维度，关注事件之后医患双方的思想变化，并通过结果的反馈来预估新情况。

2.2 医患冲突危机的社会控制作用机制

社会控制贯穿于医患冲突危机发展的各个阶段，贯穿于整个医疗体系中。无论是危机产生前后的舆情传播、医患群际刻板印象，还是冲突过程中的情绪管理与沟通模式等，社会控制都是整个医疗体系动态建构的重要因素，其作用力可从三个阶段加以推测和阐释。

第一，社会控制对舆情传播的作用。将医患冲突所涉及的各方角色、群体，诸如医生、患者、院方、调解员等纳入到社会控制理论整体框架下，全面理解各方的行动逻辑。对舆情信息的收集，有利于了解当下社会群际间的关系是否融洽，发挥好社会控制在舆情传播过程中的积极作用。新媒体背景下，政府及相关部门应积极建立完备的法律法规，相关工作人员和网络技术人员应积极研发舆情监测系统，对不实信息及时做好官方澄清，制止网络谣言产生，从而做好疏通社会民情、引导网络舆论走向的工作。社会控制的介入，有利于制约医患群际信任外部环境复杂化的影响，增强社会凝聚力。

第二，社会控制对医患群际刻板印象的作用。消极医患互动生成的主要原因在于：医疗活动开展之前，医方或患方就对彼此产生了消极刻板印象。医生的群际污名化如果不能被及时清除，便会大大增加患者在就医过程中对医生的不信任感，同时患者也被贴上“暴躁”“冲动”等负面标签。刻板印象一旦生成，就会间接影响人们对于某些群体的态度和道德认知，甚至影响医生的治疗方案[13]。社会控制约束舆情泛化的形成，给予社会更理性的思考，这对于改善医患双方的刻板印象、促进和谐因素的产生具有深刻意义。

第三，医患冲突过程中的情绪管理与沟通模式。社会控制通过制度保障和监督引导等手段，促进社会机制协调平稳运行，促使医患敌对情绪有效疏通，保障管理者了解事态原委。调解委员会在一定程度上与法律互助组织相契合，为医患双方的平等对话提供桥梁，缩小双方的社会结构差异。

3 医患冲突危机的社会控制理论应用

医患冲突危机的化解离不开社会控制。社会控制作为一种外生动力源，潜移默化地作用于医患群际刻板印象、情绪管理与沟通模式。具体而言，现阶段基于社会控制的医患冲突危机干预理论及其应用呈现出三大研究取向。

3.1 问题解决取向

面对医患冲突危机干预的困境，更加重视医患冲突的动力机制与效应等关键要素的动态建构研究。探析医患冲突的社会心理动力源，及时掌握医患关系不和谐动向，目的是建立“以患者为中心、以社会控制为导向”的医患冲突预警与干预体系。

面对社会控制的重要性、复杂性和理论发展相对滞后性，未来研究将注重医患冲突社会控制的整体性、规律性，特别是创新和谐医患关系发展动力结构的研究。坚持问题和需求双导向，从微观的发生学层面探究医患冲突的社会心理与认知神经特征，一方面可以促进医患双方加强情绪管理、实现生理与心理状态的自我控制，另一方面归纳出社会控制机制的作用规律，为医疗机构的管理者提供改善医患关系的具体对策与促进技术。

3.2 动力理论取向

探究医患关系发展的动力结构。面对社会控制动态建构理论缺乏与医疗实践、医学教学实践相结合的“短板”，从实证研究出发，深入探究医患冲突危机干预的社会控制理论。首先，可以基于丰富的中国实践，运用管理学、心理学、社会学等理论范式，指导医患纠纷实务工作，形成理论和实践良性互动循环，从动态构建视角创新医患冲突危机干预的社会控制理论。其次，挖掘“社会-心理-生理”资源与动态建构的社会控制策略，深入诠释医患和谐关系的提升机制与支持体系。最后，构建医患共同体实践模型，从医疗现实情境出发，深入探讨医患双方互动的社会心理机制。

3.3 临床实践导向

构建医患共同体契合模型。医患双方既是“利益共同体”，也是“情感共同体”。要达成战胜疾病这一共同目标，一方面患者不仅要通过治疗来减轻自身病痛，还要确保对医生的信任感及配合治疗的积极心态；另一方面医生不仅要靠精湛的专业技能，还要不断提高自身的人文关怀能力，在制定治疗方案中结合实际情况，给患者更多选择空间和照料[14]。对此，构建一套可量化、多元化、动态化的医患共同体评价体系，不仅充当医患冲突危机干预的先决条件，还成为巩固社会控制成效的必要内容。

探究医患共同体契合模型的运行方式。医患共同体契合模型，旨在整合和谐医患关系的结构表征与动态建构过程，即以医疗满意度、医患双方群体间普遍信任以及医疗方案服从性等作为基本心理或行为观测指标，从而动态剖析现阶段医患人际关系。医患之间原本就应该是一种相互信赖、亲密合作的关系，“医患共同体契合”模型是获得良好医疗效果的基本保证。社会控制指导医患冲突危机干预机制的设计与实践，是推动医疗体制健康发展的重要力量。因此，促使医疗服务系统不断发展，首要前提是为医患关系提供井然有序的社会秩序，推动“医患共同体”建设的新理念。在此基础上，发挥社会控制外源性和内源性两大动力作用，共同构建“社会-医院-患者”三位一体契合模型，见图1。