谢军 闫树婷 高晓葳

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

信息-动机-行为技巧模型( Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB) 是 在 1992 年 由Fisher 等[1，2]进行艾滋病高危行为研究中首次提出的，强调通过对个体实施信息、动机、行为3 方面的综合干预，最终引导个体完成行为改变并自觉持续实施，具有良好的行为干预效果。喉癌患者全喉切除术后丧失发音功能，严重影响患者的生活质量及心理健康，因此，促进患者的语言康复是全喉切除术后护理工作的主要任务，有利于提高患者的自理能力和生活质量，使其更好地回归社会。IMB 模型已被应用于艾滋病、糖尿病、冠心病等疾病干预[3-5]，但其在喉癌患者言语康复护理中的应用研究未见报道，本研究将IMB 模型应用于喉癌全喉切除术后食管发音言语康复患者的护理中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取 2015 年 12 月至 2017 年 12 月我院耳鼻喉科因喉癌行全喉切除术的112 例患者为研究对象，按照随机数字表法分为干预组56 例和对照组56 例。经专科检查，确认患者颈部伤口已愈合，无转移，身体各方面情况良好者开始食管发音训练。入选标准：均为临床确诊为喉癌行全喉切除术的患者，均未接受过言语康复训练。排除标准：有任何其他类型癌症或精神疾病患者；存在认知功能障碍者；因病情出现恶化或自愿要求退出试验等影响研究结果观察者。本研究得到所有受试患者的同意以及医院医学伦理委员会的许可。

1.2 方法

1.2.1 对照组康复护理 对照组患者住院期间由责任护士按照喉癌手术标准化护理常规进行专科护理、健康教育和康复指导，出院时常规给予出院指导，术后2～3 个月可以开始进行常规的食管发音训练，训练周期为1 个月，训练结束后6 个月门诊复诊，对食管发音的疗效、心理状态及生活质量的情况进行评估。

1.2.2 干预组康复护理 在接受对照组常规护理的基础上，干预组由1 名医生、1 名护士及1 名嗓音言语培训师组成的IMB 管理小组对患者进行信息支持、动机性访谈和系统化行为干预。小组所有成员均接受规范化的喉癌全喉切除术及食管发音的相关理论知识、护理技能及信息-动机-行为技巧模型的概念、内容等相关培训，并通过考核。小组成员医生的主要任务是向患者介绍喉部术前、术后的变化，介绍食管发音的解剖学基础，负责患者术前及术后的诊疗工作；护士的任务是进行日常的围手术期护理工作，记录患者的各种问题，把患者的疑问、顾虑与主管医生进行沟通，及时给予心理疏导，对康复护理干预实施情况进行监督和指导，定期进行总结分析，并负责训练结束后问卷量表的发放和整理工作；嗓音言语培训师负责患者食管发音的培训和评估。

1.2.2.1 信息干预 住院信息输送期：住院期间信息输送主要通过面对面交流的方式，主要包括术前和术后信息输送期两个阶段。术前信息输送时间在患者入院确诊后至手术前这段时间完成，由IMB 管理小组的医生在会议室以PPT 的形式向患者及家属讲授 《全喉切除术后食管发音》 相关理论内容并做解答，介绍全喉切除术后解剖结构的改变及语音重建的方法等，以达到使患者及其家属对全喉切除术后呼吸形态、外观及失语等问题有提前的认知，让患者认识到喉癌这种病不可怕，失去语言交流能力是全喉切除术后患者最不能接受的现实，为了让患者相信全喉切除术后能以食管说话，邀请食管发声熟练的喉癌患者现身说法，消除患者对手术的恐惧，增加患者术后食管发音的自信心。嗓音言语培训师指导患者术前1 周练习打嗝，掌握打嗝技术，练习腹式呼吸方法，以便缩短手术后练习发声的时间。术后信息输送期在手术后1 日至手术后康复出院这段时间完成，由IMB 团队对患者信息需求进行评估，对患者的错误信息需求给予澄清和解答，并纳入下一次信息支持。出院后信息输送期：待患者出院在家休养后，予以输送信息，信息输送内容与术前信息输送期内容相似，但信息输送方式主要是以微信平台及电话的方式进行，邀请患者加入全喉切除术后食管发音微信群，患者可在群里查看相关教育视频和教育资料。

1.2.2.2 动机干预 包括调动患者自身动机和家庭支持动机两个方面。由于全喉切除术后的患者失去语言能力是影响患者生存质量的主要问题，严重影响患者的日常生活以及社会交往，而使患者心理及精神上受到严重的打击，因此调动患者自身动机是干预的重点。另外患者手术后主要的生活地点在家庭，所以调动家庭的支持动机也必不可少。动机干预运用可以在手术后邀请食管发声熟练的喉癌患者与患者交流术后的感受，鼓励患者通过用笔写和手势与他人进行交流，通过比较用笔写和手势交流的不便，激发患者早日康复进行食管发音训练的动机和积极性。IMB 管理小组的成员可以在出院前和出院后1月进行动机访谈，鼓励患者写出自己的想法，对患者的沮丧、失落等情绪表示同情和理解，列举食管发音的成功案例，鼓励患者积极面对全喉术后失音，让患者清楚认识到食管发音带来的好处，增强患者食管发音的自信心，并和家属进行谈话，增加家庭成员对患者的支持，建立一个有利于患者发出声音的家庭环境。另外，借助微信平台，通过IMB 管理小组成员和食管发声熟练喉癌患者的语言激励，激发患者与他人交流的动机和信心。

1.2.2.3 行为技巧干预 行为技巧干预主要在我院耳鼻喉科的言语康复室进行，训练过程采用李采等[6]报道的食管语音训练方法，大致分4 个阶段，第一阶段：食管基音形成阶段，第二阶段：食管音基本功练习阶段，第三阶段：食管音与语言配合阶段（发音和说单词），第四阶段：食管语言完成阶段，包括纠正食管语音杂音和食管语音的修饰，需要对气管音、摩气音、呃气音等食管语音杂音进行纠正。训练过程主要由嗓音言语培训师完成，采用集中授课的形式进行，培训期间可应用PPT 进行方法讲解和播放视频，及时纠正患者的错误，指导正确的发音方法。另外，在培训的过程中，请食管发音熟练的无喉患者亲临现场做示范指导。为了更好地落实行为技巧干预，将上述内容通过语音、图片和视频的方式定期推送到微信公众平台中，平时有问题在微信上随时沟通解决。门诊复诊时，除了常规的电子喉镜检查是否存在复发的情况外，鼓励和督促患者每天坚持发音训练。

1.3 评价指标

1.3.1 发音效果评定 能发出食管基音，每次进气能讲1 个或2 个字以上，发声时间为 1～3 秒即为食管发声成功，其中，每次进气能讲 3 个字以上，最大发声时间能在 2 秒以上，讲话清晰，距离 5 米能听清楚，能表达意愿，即为食管发声良好。发音良好和发音成功均为食管发音有效，不能发出食管音的为发音无效。

1.3.2 心理状态评定 采用抑郁自评量表 (Self-rating Depression Scale，SDS) 和焦虑自评量表 (Self-rating Anxiety Scale，SAS) 评估两组患者干预前及干预后的抑郁及焦虑状态，两种量表已被证明具有良好的信度和效度[7]。SDS：由 Zung 1965 年编制，主要用于测量患者抑郁的严重程度和在治疗中的变化，该量表共20 个条目，采用Likert4 级计分法，1 分表示从无或偶尔，2 分表示有时，3 分表示经常，4 分表示总是如此。将20 个条目得分相加后再乘以1.25 即为标准分，标准分大于50 分即提示受测者存在抑郁情绪，标准分越高，抑郁程度越严重。50～59 分表示轻度抑郁，60～69 分表示中度抑郁，70 分以上表示重度抑郁［7］。SAS：由 Zung 于 1971 年编制，主要用于评估反映有焦虑倾向的精神病患者及普通人的主观感受。我国学者将其进行汉化和修订，修订后中文版该量表共包含 20 个条目，采用Likert4 级计分法，1 分表示没有或很少时间有，2 分表示少部分时间有，3 分表示相当多时间有，4 分表示绝大部分或全部时间有。20 个条目所得分数之和为总粗分。总粗分乘以1.25 后取整数部分为标准分，得分越高表示焦虑程度越严重。按照中国常模，SAS 标准分的分界值为50分，50～59 分表示轻度焦虑，60～69 分表示中度焦虑，大于70 分表示重度焦虑[7]。

1.3.3 生活质量评定 生活质量参考Aaronson 等编制的欧洲癌症研究与治疗组织制定的生活质量核心问卷 （Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQC30）对两组患者干预前及干预后进行评分[8，9]，其评分维度包括躯体功能 ( PF)、角色功能 (RF)、情绪功能 (EF)、认知功能 (CF)、社会功能 (SF)和总体生活质量(QL)，分值越高表明生活质量越好。

1.4 统计学分析 使用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料c 采用频数表示，两组比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者年龄、性别、文化程度及医保情况等方面差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者食管发音疗效的比较 干预组成功食管发音50 例(89%)，其中语言清晰、连贯性好的39例，能简单说词的11 例，无食管音而最终失声6 例(11%)，对照组成功食管发音38 例(68%)，其中语言清晰、连贯性好的仅18 例,能简单说词的20 例，无食管音而最终失声18 例(32%)，两组间食管发音效果比较差异有统计学意义（χ2=7.636，P=0.006）。

2.3 两组患者心理状态评分的比较 干预前两组患者心理状态评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，干预组患者 SDS、SAS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义 (均 P＜0.01)，见表 2。

表2 两组患者干预前后心理状态评分的比较(分，±s)

表2 两组患者干预前后心理状态评分的比较(分，±s)

组别 n SAS 评分干预前 干预后 干预前 干预后干预组 56 49.28±2.46 48.35±3.28 50.85±3.03 54.32±3.65对照组 56 48.14±3.13 64.92±3.02 49.26±3.22 66.41±3.38 t 0.828 -9.436 0.947 -8.635 P 0.226 0.006 0.209 0.007 SDS 评分

2.4 两组患者生活质量评分的比较 干预前两组患者生活质量各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表 3；干预后，干预组患者的生活质量各维度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表3 干预前两组患者生活质量评分的比较 (分，±s)

表3 干预前两组患者生活质量评分的比较 (分，±s)

项目 干预组（n=56） 对照组（n=56） t P躯体功能 76.83±11.09 73.91±9.37 1.461 0.062角色功能 73.65±8.57 75.17±9.91 1.451 0.064情绪功能 78.62±12.05 75.03±10.62 1.238 0.075认知功能 77.86±11.28 79.25±8.88 1.653 0.058社会功能 65.32±10.57 64.04±9.24 1.354 0.074总体生活质量 63.32±7.63 65.02±8.07 1.454 0.063

表4 干预后两组患者生活质量评分的比较 (分，±s)

表4 干预后两组患者生活质量评分的比较 (分，±s)

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3 讨论

喉癌(Laryngeal cancer)是头颈部十分常见的恶性肿瘤，也是呼吸道仅次于肺癌位居第2 的癌症[10]。对于晚期喉癌而言，全喉切除术是其主要的治疗方法。全喉切除术将导致患者丧失发音功能，患者由于无法用语言表达自己的意愿，与外界沟通障碍，因此常表现情绪低落、悲观、烦躁、易怒，从而使患者心理及精神上受到严重的打击。

3.1 信息-动机-行为技巧模型的护理干预对喉癌患者全喉切除术后食管发音言语康复疗效的影响 为了恢复全喉切除术后患者的语言功能，医学科研及临床工作者不断探索研究，针对无喉者声音功能重建研究出了多种方法。重建的方法包括食管语音、气管-食管发音、人工喉、喉移植等[11-13]，其中，食管发音无需要借助任何辅助工具或再次经历手术之苦，就能帮助患者重建语言功能，已经成为无喉者语言康复最有效的首选方法。1982 年Gates 及2004 年van As 的研究认为只有三分之一的喉切除患者能够学习食管言语并将其用于满意的沟通，只有10%能够说得清楚[14，15]，随着方法的改进，有文献报道，经过训练，食管语音发音成功率为70%～87.6%[16]，本研究中对照组食管发音的成功率为68%，观察组食管发音的成功率提高到89%，与文献报道相近。

食管发音是通过改变声音震动的部位，将发音的器官改为食管，利用食管的第一个狭窄处来使患者恢复语言交流。食管发音训练需要一定的技巧和足够的耐心去练习，如果患者对食管发音训练相关知识不了解，对训练的过程不理解，易引起担忧、焦虑，容易放弃。另外，由于患者知识缺乏，对食管发音康复训练缺乏自信和动力，训练前有恐惧、忧虑的心理表现，也会影响康复阶段训练的顺利进行。信息-动机-行为技巧护理模型通过以信息、动机与行为技巧三者构成的理论框架为指导依据制定康复护理干预措施，可充分了解患者对言语康复训练信息的实际需求，激发患者的康复训练动机，并有效指导其言语康复训练，从而加快患者语言康复速度和提高言语康复训练的成功率。

3.2 信息-动机-行为技巧模型的护理干预对喉癌全喉切除术后食管发音患者心理状态及生活质量的影响 喉癌患者全喉切除术后，因为失去了正常的发音器官，患者从生理上和心理上都很难接受，大部分患者都会因为失去发音功能而不愿意与人交流，从而变得焦虑和抑郁，生活质量明显降低。在信息-动机-行为技巧护理模型应用过程中，相关信息的宣教在术前就已经开始，让患者有一定的心理准备，对能够开口说话具有一定的自信心和希望，有希望才能有动力去练习，然后，在患者、家属及医务人员的共同努力下，经过认真反复的训练，让患者找到了失语后再次说话的希望。而且，在信息-动机-行为技巧护理模型应用过程中，无喉发音熟练者的榜样示范作用能有效激发患者康复训练积极性，无喉患者指导老师本身就是喉癌患者，为新学发音患者起到很好的示范作用，同时又是集体式、病友之间相互支持、鼓励和帮助，从而使患者获得一定的社会支持。

另外，微信平台的使用能够传递信息、激发患者康复训练的积极性和动力，并起到了对康复训练行为的监督改进作用，而且，IMB 成员了解相关知识，能够让康复训练有序、顺利进行。本研究中，信息-动机-行为技巧模型的护理干预组患者的焦虑、抑郁得分明显低于对照组，干预组患者的生活质量明显高于对照组，可见，信息-动机-行为技巧模型的护理干预可以帮助患者解除思想压力，坦然面对现实生活，有信心、有动力去接受并练习发声，使用食管发音与他人交流时，不受时间、地点、条件的限制，使他们能更好地融入到周围的环境中，降低其抑郁及焦虑的心理状态，从而改善他们的生活质量，更大限度地回归社会。

综上所述，将信息-动机-行为技巧护理模型应用于全喉切除术后食管发音言语康复患者的护理，可以提高喉癌患者全喉切除术后食管发音的疗效，使患者重新获得语言交流能力，实现有声-无声-有声转折，有效地解决了患者的语言康复问题，进而降低患者的焦虑、抑郁水平，提高患者的总体生活质量，帮助无喉患者达到身心康复和回归社会，在临床上值得推广。