李 航

（杭州市下城区东新社区卫生服务中心中医妇科， 浙江杭州310000）

胎儿作为半同种异体移植物，正常情况下母体可通过封闭抗体与来自父系的人类白细胞抗原（HLA） 结合，并允许胎儿在母体内生长发育至分娩的过程反映了母体对胚胎的耐受性。若母体连续3 次或3 次以上在妊娠不到28 周时出现自然流产，且排除其他病因后，即可诊断为不明原因复发性流产（URSA）［1］。国外曾有研究结果显示，目前约有40%～60%的复发性流产（RSA） 患者为URSA，且多数学者认为本病与患者体内的母⁃胎免疫耐受异常密切相关［2］。目前国内、外研究发现，多种现代治疗方法在改善URSA 患者的妊娠结局方面尚缺乏临床验证［1］。但早前已有多项研究发现，中药可能通过多途径、多靶点干预母⁃胎免疫调节［3］。本文对近5 年来关于中药干预母⁃胎免疫耐受异常机制方面的研究作一综述，以期为URSA 的中医药防治提供新的理论依据。

1 胚胎免疫

胚胎来源的滋养层细胞作为唯一与母体免疫细胞直接接触的胚胎细胞，最可能引起母体免疫反应，但其尚可通过表达人类白细胞分化抗原G （HLA⁃G） 和分泌如白血病抑制因子（LIF）、血管内皮生长因子（VEGF） 等细胞因子，形成母⁃胎免疫耐受［4］，从而防止胚胎着床失败。

1.1 HLA⁃G 近年来国外多项研究结果表明，HLA⁃G 可通过诱导多种细胞因子的释放，在母⁃胎界面免疫耐受机制之间建立相应的“化学对话”，以确保胎儿的安全［5］；同时尚可使妊娠母体趋向Th2 型细胞因子介导的体液免疫，从而诱导母⁃胎免疫耐受。齐丹等［6］发现，补肾安胎方（川断12 g、菟丝子12 g、桑寄生10 g、党参10 g、淮山药10 g、黄芩10 g、白术10 g、炒白芍10 g） 含药血清可能通过上调雌性SD 大鼠HLA⁃G基因表达，从而有助于诱导母⁃胎免疫耐受。梁丽梅等［7⁃8］研究发现，资冲颗粒（熟地黄、淮山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶） 和左归丸含药血清均可通过增加体外人早孕绒毛膜组织HLA⁃G基因表达，参与母胎界面的免疫平衡，继而发挥维持母⁃胎免疫耐受的功效。

1.2 滋养层细胞分泌的多种细胞因子

1.2.1 LIF LIF 可间接影响滋养层细胞侵入和子宫内膜间质细胞蜕膜化，从而在胚胎着床过程中发挥必不可少的作用。最新研究发现，体外受精⁃胚胎移植（IVF⁃ET） 术后，怀孕的妇女子宫内膜LIF基因较未孕妇女高出12.25 倍，提示增加LIF 的表达可能可以促进胚胎植入和妊娠［9］。段彦苍、宋翠淼等［10⁃11］研究发现，补肾调经方（熟地黄20 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、当归12 g、白芍9 g、紫河车10 g、仙灵脾10 g、菟丝子12 g、黄芪15 g、山药15 g、制香附6 g、丹参10 g） 可能通过提高控制性超促排卵（COH） 后小鼠种植窗期的子宫内膜和卵巢组织内LIF 表达，从而促进胚胎着床。石玥等［12］研究发现，肖承棕教授经验方二补助育（补骨脂、骨碎补、巴戟天、桑寄生、川断、川牛膝、鸡血藤、广郁金各15 g） 改良方（上方去除补骨脂） 可能通过明显提高胚泡着床障碍模型小鼠LIF 表达，从而影响胚泡着床率，且上述疗效和单用补佳乐、阿司匹林者相近。

1.2.2 VEGF 有研究发现，具有促进内皮细胞分化、增殖和生成血管作用的VEGF 可调节子宫内膜血管的生长状态，且可将上述调节作用运用于胚胎植入过程中［13］。储继军等［13⁃14］研究发现，滋肾育胎丸（人参、党参、阿胶、熟地黄、枸杞子、制何首乌、菟丝子、桑寄生、川断、杜仲、巴戟天、鹿角霜、艾叶、砂仁） 可通过提高RSA 小鼠体内VEGF、VEGFR⁃2 水平，促进血管生成的信号传递，继而作用于蜕膜组织的血管生成。陈波等［15］研究发现，孕康口服液（黄芪、党参、炒白术、淮山药、茯苓、阿胶、炒白芍、枸杞子、地黄、山茱萸、乌梅、当归、菟丝子、桑寄生、炒杜仲、川断、狗脊、补骨脂、益智仁、艾叶、黄芩、苎麻根、砂仁） 可能通过提高复发性流产模型小鼠子宫蜕膜中的VEGF、VEGFR⁃2 蛋白和基因表达，上调VEGF 介导的信号通路表达，从而达到促进母胎界面血管重铸的作用。另外，万彦荣等［16］研究发现，在妊娠35 d 时口服补肾活血方（菟丝子15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、川断15 g、炒白术12 g、炒山药30 g、山茱萸30 g、黄芩10 g、丹参10 g） 联合地屈孕酮至妊娠12 周后可通过提高RSA 患者血清VEGF 水平，且其疗效优于单用地屈孕酮者。

2 母体免疫

子宫内膜和蜕膜中的免疫细胞主要由自然杀伤（NK）细胞、T 细胞构成，近年来中药针对上述2 类细胞及其相关细胞因子的报道越来越多。

2.1 NK 细胞 近年多项研究表明，作为固有免疫组成细胞之一的NK 细胞为维持母⁃胎免疫耐受的主要免疫细胞，其数量、亚群比例、分泌的细胞因子和受体基因表达则是影响母⁃胎界面免疫调控的关键因素，而一旦上述因素出现异常则可导致URSA 的发生。

石吟［17］研究发现，益气补肾方（炙黄芪36 g、菟丝子30 g、升麻9 g、炒当归12 g、柴胡9 g、炒白术18 g、党参15 g、陈皮9 g） 治疗后可能通过上调母⁃胎免疫识别异常型RSA 患者孕早期外周血CD3⁃BE、CD4⁃BE、CD25⁃BE、封闭效率、封闭抗体独特型表达和下调外周血NK 细胞水平，从而提高再次妊娠的成功率，且疗效与环孢素A 软胶囊相近。杨少良等［18］研究发现，补肾益气方（党参12 g、菟丝子15 g、白术6 g、白芍12 g、杜仲12 g、桑寄生12 g、苏梗6 g、条黄芪15 g） 可能通过影响滋养层细胞对RSA 患者外周血NK 细胞的调节，促进外周NK 细胞进入蜕膜局部之后的表型转化，从而有利于维持蜕膜局部的免疫耐受状态。曹卫平等［19］研究发现，加味寿胎丸（菟丝子15 g、川断30 g、桑寄生15 g、阿胶11 g、杜仲12 g、黄芩9 g、炒白术9 g、炙黄芪30 g、白芍9 g、淮山药15 g、苏梗9 g、制香附12 g） 联合黄体酮注射液可能通过降低肾虚型URSA 成功患者外周血NK 细胞NKG2D 和提高NKG2A 水平，以维持母⁃胎免疫耐受功能，且疗效与单用黄体酮者相近。

但是上述3 项研究均以外周血NK 细胞作为观察指标，然而目前国外多项研究已证实，外周血NK 细胞的功能与URSA 的关系目前仍存在争议，外周血NK 细胞不能完全反映子宫NK 细胞。因此，贡欣等［20］曾进行的研究结果发现，补肾活血方（丹参10 g、党参10 g、当归12 g、川断15 g、熟地黄15 g、杜仲12 g、淮山药15 g 等） 可能干预子宫NK 细胞与间质细胞的旁分泌系统，起到提高妊娠率的作用。

2.2 T 细胞 近年有多项研究发现，Th1／Th2／Th17／Treg比例的失衡可直接导致URSA 患者的母⁃胎免疫耐受异常；同时有研究［21］也发现，Th1／Th2／Treg／Th17 细胞频数和相关细胞因子可能作为评估母⁃胎免疫耐受状态的重要生物标记。

2.2.1 Th1／Th2 细胞 Th1 细胞主要分泌干扰素（IFN） ⁃γ、白介素（IL） ⁃2、TNF⁃α 等细胞因子，Th2 细胞则主要分泌IL⁃4、IL⁃6、IL⁃10 等细胞因子。孕早期母胎界面和外周血Th2 细胞偏移是妊娠成功的标志，而Th1 细胞偏移则可导致妊娠失败。

2.2.1.1 临床研究 徐清华等［22］研究发现，对URSA 患者采用黄体酮联合固肾安胎丸（地黄、制何首乌、菟丝子、桑寄生、川断、苁蓉、白术、白芍、黄芩） 治疗后可能通过降低妊娠12 周IFN⁃r、IL⁃2、Th1／Th2 水平，提高IL⁃4、IL⁃6 水平，从而达到提高妊娠成功率、活胎分娩率和降低妊娠早、晚期流产率的作用，且其疗效明显优于单用黄体酮和单用固肾安胎丸者。宋艳丽等［23］研究发现，淋巴细胞免疫疗法联合滋肾健脾方（菟丝子30 g、桑寄生15、川断15 g、阿胶10 g、山茱萸15 g、麦冬20 g、党参20 g、淮山药20 g、白芍15 g、炒白术15 g、炙甘草6 g）可通过降低URSA 患者血IFN⁃γ、TNF⁃α 水平，提高血IL⁃10水平，从而提高足月分娩率和降低不良反应率，且其疗效均优于单用淋巴细胞免疫疗法者。

李丽娟等［24］研究发现，寿胎丸合四物汤 （菟丝子30 g、桑寄生30 g、川断20 g、杜仲20 g、阿胶12 g、当归12 g、丹参12 g、白芍10 g、熟地黄10 g、甘草6 g） 联合孕酮片可通过降低URSA 患者血TNF⁃α 水平和提高IL⁃10水平，从而增加患者的妊娠成功率。卫爱武等［25］研究发现，在主动免疫疗法基础上加用补肾活血方（菟丝子、桑寄生、杜仲、阿胶、山萸肉、淮山药、丹参） 治疗URSA患者，结果发现该法可通过降低孕65 d 和12 周IFN⁃γ、IL⁃2 水平，提高IL⁃4、IL⁃6 水平，使Th1／Th2 平衡向Th2 型细胞免疫转换，继而改善URSA 患者的母⁃胎免疫耐受功能。同时李华等［26］研究发现，对肾虚血瘀型URSA 患者在地屈孕酮基础上加用补肾调冲方（熟地黄20 g、枸杞子15 g、制首乌15 g、当归12 g、菟丝子15 g、覆盆子10 g、肉苁蓉10 g、续断10 g、仙灵脾10 g、巴戟天10 g、仙茅10 g、川牛膝15 g） 可通过显著升高其血IL⁃10 水平，降低血IL⁃2水平和IL⁃2／IL⁃10，从而明显提高患者血清P 与β⁃HCG 水平，且其疗效均优于单用地屈孕酮者。

根据上述多项临床研究结果，结合中医“以方测证”理论，课题组认为肾虚精亏、肾虚血瘀证证可能为母⁃胎免疫耐受异常的主要中医证型。

2.2.1.2 基础研究 研究［27⁃28］发现，黄芩苷可通过明显抑制URSA 雌鼠Th1 型细胞分泌TNF⁃α、IFN⁃γ 和IL⁃2 因子，上调Th2 型细胞分泌IL⁃4、IL⁃10 因子，使Th2 型细胞因子整体水平上调，继而促使Th1／Th2 平衡偏向Th2 发展。同时研究［29⁃30］发现，圣世散（桑寄生、菟丝子、杜仲、续断、砂仁、艾叶、蕨麻苎麻根） 可能通过降低URSA 模型小鼠血清TNF⁃α 水平、升高IL⁃10 水平，降低小鼠母胎界面SOCS1 表达、升高SOCS3 表达，从而调节Th1／Th2 的平衡，发挥保胎作用。研究［31］发现，泰山磐石散可能通过降低URSA 小鼠母胎界面IFN⁃γ 的含有量、提高IL⁃4、IL⁃10水平，降低小鼠母胎界面SOCS1 蛋白表达，提高SOCS3 蛋白表达，进而调控方向分化。

2.2.2 Th17／Treg 细胞 Th17 细胞主要分泌IL⁃17 等因子，其特异性转录因子为RORγt；调节型T 细胞（Treg） 的特异性表面标志物为CD4＋、CD25＋，其特异性转录因子为Foxp3，具有抑制Th1／Th17 细胞介导的免疫反应，从而维持母胎免疫耐受。URSA 患者Treg 特异性转录因子Foxp3显著降低，而Th17 细胞亚群转录因子RORrt 则显著增加，将导致促炎性细胞因子的分泌，从而引起母胎界面过度的慢性炎症反应。

2.2.2.1 临床研究 研究［32］发现，URSA 患者服用补肾益气方后外周血Treg 数量、Treg／Th17 细胞比值和血IL⁃10、TGF⁃β1 水平及TGF⁃ β1／IL⁃17、IL⁃10／IL⁃17 比值均明显高于服药前，而Th17 细胞数量、IL⁃17 水平则较治疗前下降。宋晓捷等［33］研究发现，采用淋巴细胞主动免疫疗法联合胎元饮、寿胎丸加减（党参20 g、黄芪10 g、当归15 g、菟丝子15 g、桑寄生10 g、川断15 g、山茱萸10 g、淮山药10 g、阿胶珠10 g、香附6 g、甘草10 g） 治疗可能通过提高URSA 患者外周血IL⁃4、IL⁃10 水平和Foxp3 mRNA 表达，降低其外周血IL⁃17 水平和RORγtmRNA 表达，从而提高妊娠成功率和足月分娩率，且其疗效优于单用主动免疫疗法者。张伟等［34］研究发现，在黄体酮基础上加用中药（将患者分为肾虚血热型和脾肾两虚型，分别予益肾安宫I 号方和益肾安宫II 号方） 治疗至孕12 周后的URSA 患者外周血Th17 细胞和IL⁃6、IL⁃7 水平均较单用黄体酮者降低，而Treg 细胞水平、Th17／Treg 比值和TGF⁃ß1 水平则均较单用黄体酮者升高。

根据上述多项临床研究结果，结合中医“以方测证”理论，课题组认为脾肾气虚证、阴虚血热证可能为母⁃胎免疫耐受异常的主要中医证型。

2.2.2.2 基础研究 研究［35⁃37］发现，益气补肾方（黄芪36 g、菟丝子30 g、白术18 g、陈皮12 g、升麻12 g、柴胡12 g、党参12 g） 可通过上调自然流产模型小鼠脾脏CD4＋、CD25＋T 细胞Foxp3 mRNA 和母胎界面Foxp3、TGF⁃β1 的表达，降低RORγt、TNF⁃α 的表达，以及降低小鼠外周血IFN⁃r、IL⁃17 和增高IL⁃4、IL⁃10 水平，从而调节Th17／Treg 分化、生成，以达到维持免疫耐受、防治RSA的目的。郝晓丽［38］发现，减味寿胎丸不同剂量组均可通过不同程度的上调病证结合自然流产模型小鼠Foxp3 基因与蛋白的表达，下调IL⁃17、RORrt 基因与蛋白的表达，从而纠正自然流产模型组的Th17／Treg 的平衡偏移状态。

3 结语

URSA 由于其病因、发病机制不明，故目前已成为世界性疑难病症。近年来由于生殖免疫学的发展，国内、外多项研究结果发现本病可能与母⁃胎免疫耐受异常密切相关。胚胎着床作为一个母胎相互识别，直至相互融合的复杂过程，主要得益于胚胎滋养层细胞通过表达HLA⁃G 并分泌如LIF、VEGF 等细胞因子，以使胚胎逃避母体免疫反应的攻击和母体子宫内膜、蜕膜中的NK 细胞、T 细胞的聚集，以形成母胎界面独特的免疫微环境。业已证实，母胎免疫耐受中的上述任何一种环节异常均可能造成URSA。目前现代医学关于URSA 的免疫治疗可供选择的方案较多，但其疗效仍存在一定争议，所以有学者提出大样本、多中心、前瞻性随机对照试验对于制定合理有效的方案甚为重要［1］。而综上所述，中药可能通过干预胚胎免疫和母体免疫的不同靶点，以促进母胎界面的免疫耐受，从而发挥对URSA 的治疗作用；同时结合上述相关文献，且结合中医“以方测证” 理论，课题组认为肾虚精亏、肾虚血瘀、气血两虚证可能为母⁃胎免疫耐受异常的主要中医证型。另外，国内已有研究发现，单纯中药对母⁃胎免疫耐受的调节作用可能有一定的局限性［22］，而采用中西医结合治疗后的疗效则显著优于单用西药组和单用中药组［22，25］。中、西医结合疗法可能为干预母⁃胎免疫耐受的最佳方法；然而尚需待多中心、大样本、前瞻性随机对照临床实验结果以证实。