张电冲，于智敏

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

窍者，空也，穴也[1]152，即指孔洞、孔隙。中医学文献中所涉及窍的条文也多表达孔洞的这层含义。闭，阖门也；从門，才，所以距(拒)门也[1]249。“窍闭”最早见于《黄帝内经太素·卷第三·调阴阳》：“阴胜，则脏气无卫，故外九窍闭而不通也”[2]，其含义即代表孔窍的闭塞。“窍闭”的概念可分为狭义与广义两种，狭义“窍闭”即指具体的体表官窍或内部孔窍的闭塞不通，广义的“窍闭”泛指人体内外气机失调、闭塞不通的状态，以下将从症状、病机和病症3个方面对“窍闭”进行探析。

1 “窍闭”是症状

由于不同的体表孔洞均可以称作“窍”，如“九窍”“七窍”“毛窍”“乳窍”等，因而“窍闭”所指的具体范围就有不同的差异，这也造成“窍闭”的症状表现各异。

1.1 耳聋者窍闭也

《神农本草经疏·卷十三木部中品·龙脑香》：“龙脑香，性善走窜开窍，无往不达……耳聋者窍闭也，开窍则耳自聪。[3]”即耳聋是“窍闭”的症状。

1.2 窍闭而声不出

《温热经纬·余师愚疫病篇·疫证条辨》：“昏闷无声者，心之气出于肺而为声。窍因气闭，气因毒滞，心迷而神不清，窍闭而声不出矣。[4]”口言心之所想，声音是心之气出于肺而表现出来的，“心迷而神不清”的状态，即心窍闭塞，气机不畅，而导致昏闷无声。因此，声不出是心窍闭的症状。

1.3 窍闭而无汗

《四圣悬枢·风寒异邪》曰：“阳主开，阴主阖，伤于寒者，皮毛开而寒束之，故窍闭而无汗；中于风者，皮毛闭而风泄之，故窍开而有汗。[5]174”《素问·阴阳应象大论篇》：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。[6]19”汗为体表肌肤排出体外的一种有形之物，它可以载邪外出。当皮毛被外邪束缚、窍闭不通时，就表现出无汗的病理状态。因此，无汗是皮毛之窍闭的症状。

1.4 窍闭而汁不通

《古今医统大全·外科理例(上)·乳痈》：“乳硬者，多因乳母不知调养所致……忿怒所逆，郁闷所遏，厚味所酿以成。厥阴之气不行，故窍闭而汁不通；阳明之血沸腾，故热甚而化为脓。[7]”乳头为厥阴经所过，乳房为阳明经所主。“厥阴者，肝也，乃女子致命之地，宗筋之所”。因此，当乳母因调养不当、忿怒、郁闷、厚味等原因导致厥阴之气不行时，乳汁就无法从乳头排出，即汁不通是乳窍闭的症状。

1.5 小结

通过以上医家的论述可知，“窍闭”是对一类症状的概括，它随着窍的部位、功能的不同而呈现各种各样的病理表现。从这个意义来看，故可言窍闭者症状也。

2 “窍闭”是病机

“窍闭”既是症状同时又是病机。疾病临床表现多种多样，把握疾病的病机就显得尤为重要。《素问·至真要大论篇》所言：“审查病机，勿失其宜”即是此意。从病机角度探求“窍闭”，有助于加深对窍闭概念的理解以及内在本质规律的认识。

2.1 寒束则窍闭

《四圣悬枢·发热出痘粒满痂生》：“三阳不消，三阴不长，卫气郁满，经脉莫容，既无内陷之窍，自当外寻出路，而发于汗孔。汗孔一开，卫气外泄则为汗。寒束窍闭，汗孔莫开，卫气升腾，冲突皮肤，穹隆起发，是以成痘。[5]217”

寒邪侵袭肌表，毛窍腠理闭塞，卫阳被郁不得宣泄，卫气冲破皮肤发为痘。痘是“窍闭”的病理产物，其病机关键为窍闭不通，卫阳郁闭。

2.2 痰迷则窍闭

《本草求真·驱风》：“且有风在少阴肾经。症见伏风攻头之当用以独活，症见口干而渴之当用以细辛。与风在骨髓，症见痰迷窍闭之当用以冰片。[8]”

风为百病之长，风邪侵入无孔不入，表里内外均可遍及，侵害不同的脏腑组织，可发生多种病症。当风入骨髓、窍闭神昏时，可用冰片祛风化痰开窍。

2.3 血瘀则窍闭

倪祥慧、李宝京、单静等[9]认为，中风之中脏腑昏迷单用肝阳暴亢、风痰阻闭清窍而发昏迷来解释也似有不足。通过临床观察与实验研究发现，脑血管意外昏迷，如脑血栓(血液黏稠度增高、栓子形成及血流缓慢)、脑溢血(离经之血即为瘀血)引起的昏迷，其病机皆为血瘀窍闭。血瘀窍闭是脑血管意外性昏迷和颅脑损伤性昏迷的关键病理变化，也是导致神昏的关键病机。

2.4 窍伤则气窒，窒则闭也

《景岳全书·耳证》：“耳聋证，诸家所论虽悉，然以余之见，大都其证有五：曰火闭，曰气闭，曰邪闭，曰窍闭，曰虚闭……窍闭者，必因损伤，或挖伤者，或雷炮之震伤者，或患聤耳溃脓不止，而坏其窍者，是宜用开通之法，以治之也……凡此数者，有从外不能达者，其病在经，有从内不能通者，其病在脏，当各随其宜而治之，自无不愈者。[10]480”

“耳聋证，总因气闭不通耳。盖凡火邪、风邪，皆令气壅，壅则闭也。怒则气逆，逆则闭也。窍伤则气窒，窒则闭也。虚则气不充，不充则闭也。凡邪盛气逆而闭者，实闭也；气有不及而闭者，虚闭也，然实闭者少而虚闭者多。[8]480”

由上可知，耳聋分为5种不同的证型，而这几种证型最主要的病机在于气闭不通，“窍闭”属于其中一种证型，外伤或内伤导致窍伤，伤则气窒，窒则不通，不通则闭也。

2.5 窍闭则火无从泄

《伤寒附翼·阳明方论》：“凡胃不和，则卧不安，如肝火旺则上走空窍，亦不得睡。夫肾主五液，入心为汗，血之与汗，异名同类，是汗即血也。心主血而肝藏血，人卧则血归于肝。目合即汗出者，肝有相火，窍闭则火无从泄，血不得归肝，心不得主血，故发而为汗。此汗不由心，故名之为盗汗耳。[11]”

上述是对竹叶石膏汤所治疗病症的描述，“窍闭则火无从泄”主要是对盗汗的机理进行阐述，即肝火旺盛时一旦人体进入睡眠状态，肝火无法清窍宣泄，就会热迫血行使得血不得归肝，心不得主血，从而表现出来的即为盗汗症状。

2.6 秽毒内闭，毒气攻心则窍闭

《医学衷中参西录·论鼠疫之原因及治法》：“病者发头疼，四肢倦怠，骨节禁锢，或长红点，或发丹疹，或呕或泻，舌干喉痛，间有猝然神昏、痰涌、窍闭者，此系秽毒内闭，毒气攻心，宜用芳香辟秽、解毒护心之品，辟秽驱毒饮主之。[12]”

秽毒内闭，毒气攻心导致的是心窍闭阻，从而表现出神昏、头疼、四肢倦怠等症状。

2.7 小结

通过本部分的研究可知，“窍闭”作为病机其内在本质即各种原因导致的闭塞不通，如皮毛之窍不通会表现出无汗，清窍不通导致肝火无所泄而盗汗，心窍不通而无声，脑窍不通而神昏等。

3 异名同类属“窍闭”

临床上有相当多的疾病并非被命名为“窍闭”，但常在病理上表现为人体孔窍的闭塞不通，病机也是由于脏腑气机郁闭、升降失常等导致的气血运行不畅，具有明显的“窍闭”特点，笔者也视其为窍闭。

3.1 癃闭

“癃闭”最早出现在《黄帝内经》。《素问·五常政大论篇》：“其病癃闭，邪伤肾也。[6]218”《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。[6]71”《灵枢·本输》：“三焦者，足少阳太阴之所将，太阳之别也，上踝五寸，别入贯腨肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。[13]9”张景岳在《景岳全书·癃闭》篇中对“癃闭”进行了阐述：“小水不通，是为癃闭，此最危最急证也”。认为有4种主要原因可以导致癃闭，如因火邪结聚小肠膀胱，因热居肝肾、败精，或以槁血、阻塞水道而不通也。

由此可见，癃闭的症状表现为小便的排尿异常，即下窍出现病变，具体表现为小便闭塞不通或小便不畅，点滴而短少。因此，癃闭的病机与临床表现皆体现了“窍闭”的症状与病机特点。

3.2 关格

“关格”一词最早出现在《黄帝内经》。《素问·六节藏象论篇》：“人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。[6]29”《灵枢·脉度》：“阴气太盛则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。[13]75”张景岳在《类经》中对以上原文的注解是：“俱盛四倍以上，谓盛于平常之脉四倍也。物不可以过盛，盛极则败。凡脉盛而至于关格者，以阴阳离绝，不能相营，故至羸败……阴气太盛则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。[14]”

清·李用粹对“关格”做了更加清晰的阐述，并在《证治汇补·癃闭》说：“关格者，脉名也。左手人迎脉，大于右手四倍，曰关。关者，热在下焦，必下绝小便。右手气口脉，大于左手四倍，曰格。格者，寒在上焦，必上为呕逆。若脉象既关且格，必小便不通。旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞。三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生吐呕。阴阳闭绝，一日即死，最为危候。[15]”

从关格的临床表现与病机看，上下焦的闭塞不通是主要病机，上窍呕吐、下窍小便不通是表现，因此关格的病机与临床表现皆体现“窍闭”的症状与病机特点。

3.3 石瘕

“石瘕”首见于《黄帝内经》。《灵枢·水胀》：“石瘕何如？岐伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衄以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。[13]161”所以，石瘕是由于寒邪阻滞子门、气不得通、日久而形成的病理癥块，即病机关键在于“瘀闭、不通”，症状表现为下窍的子门闭塞。因此，石瘕的病机与临床表现也体现了“窍闭”的症状与病机特点。

除上述提到的癃闭、关格、石瘕外，临床常见的便秘、闭经、鼻塞、咳喘等病症，临床多表现为上窍或下窍“闭塞不通”，病机也多由于六淫、饮食、七情等导致的脏腑气机或机体官窍启闭失常，闭塞不通。因而这些疾病虽然病名与发病形式各异，但基本病机皆符合“窍闭”的概念，因此这些疾病皆属于“窍闭”。

4 结语

“窍闭”的特点为“闭塞不通”。在症状上表现为闭塞不通的病理状态，在病机上表现为闭塞不通的脏腑气机失常与气血逆乱。表述虽同，含义有别。窍闭概念虽有狭义与广义之分，这只是对这种闭塞不通现象的描述，临床表现因为窍闭位置不同而有所差异，但本质则一。

人体孔窍不通的疾病可以从“窍闭”论治，即内部脏腑气机失常、气血逆乱的疾病可以从“窍闭”论治。孔窍不通的疾病如临床五官科、肛肠科和泌尿科出现的“窍闭”症状，其治疗方法可通疾病本身所在之窍，也可通过调节内在脏腑的气机达到通窍的目的；当内部脏腑气机失调或气血运行不畅时,可以通过调节体表孔窍达到内治脏腑的目的，此即本文探析“窍闭”的目的与意义所在。