汤先萍，Bei Wu，Chenjuan Ma

（1.徐州医科大学，江苏221009；2.New York University,Rory Meyers College of Nursing）

美国家庭护理是美国卫生保健系统的重要组成部分，在降低医疗负担、缓解老龄化压力以及在老年慢性病管理等方面发挥了关键作用。与传统的医院内护理相比，家庭护理不仅有效保证了病人享受到专业的医疗护理服务，降低再入院率，还明显降低了病人的医疗成本，满足了病人的健康需求[1-2]。同时，家庭护理是在病人熟悉的而且是富有感情的家庭环境中接受专业的评估、治疗和护理，使病人足不出户可以享受到专业护理服务。老年人往往患有多种疾病，部分伴有高度的虚弱和身体残疾，经常伴有认知、行为和精神上的障碍[3]，因此，老年慢性病病人是这一服务模式的最大受益者，且这一群体对家庭护理服务的需求也在不断增加。目前在美国，约有200 万65 岁及以上的老年人需要接受家庭护理服务[4]。然而，由于家庭护理服务复杂性日益增加，医疗资源紧张要求病人更快出院的状况，各种医疗器械在家庭中使用比例的增大，以及每位老年病人独一无二的家庭环境，这些环境往往又是无法控制的、不可预测的和多变的[5],因此，家庭护理过程中不良事件（adverse events,AEs）的发生率也在不断增加，这些不良事件还可能引发恶性循环，最终导致许多老年病人无法康复。美国学者Baker 等[6]研究报道，接受家庭护理的病人超过1/3 受到不良事件的影响(37.7%)，但其中大多数被认为是可以预防的(71.6%)，多数不良事件(69.1%)是暂时性的，由此可见，多数的不良事件是可以预防和控制的。本研究通过对美国老年人家庭护理服务过程中不良事件的防范措施等进行探讨，以期为提高我国家庭护理服务质量、降低不良事件的风险因素等提供借鉴和参考。

1 相关概念界定和内涵

家庭护理英文表达为home care,home health care or in-home care，是指病人（老年人、慢性病、残疾人或康复期病人）生活在自己的家庭中，护士或医务社会工作者在居家环境中评估他们的需求，并提供相应的护理服务[7]。美国根据每个州对家庭护理行业的监管方式不同，对家庭护理概念的界定略有区别。例如，在纽约州，“home health care”用于描述医疗保健专业人员在家中执行的医疗服务，而“home care”则描述非医疗的私人职责护理，但是大多数州对“home care”和“home health care”没有明显区分。目前，美国的老年人接受的家庭护理服务内容根据病人需求，分为非技术性的和技术性的家庭护理服务。非技术性家庭护理主要是对老年人、行动不便者提供日常生活（activities of daily living,ADL)的帮助，如帮助洗头、洗澡、清洁房间等，大多数非技术家庭护理服务都是自费的，除非有长期护理保险（medicare，即美国政府为65 岁以上的老年人提供的医疗费用减免制度）或政府资助或补助金(medicaid，即美国联邦与州政府合办的为穷人或残疾人提供医疗经济补助的计划）。专业的家庭护理服务是通过注册护士(registered nurse,RNs)完成的，常做的护理操作有生命体征测量、伤口护理、病情评估、静脉注射治疗、化疗或家庭肠外营养以及教会病人和家属如何控制疼痛或安全用药，观察任何不良副作用等，并负责监管居家健康助理员(home health aides,HHA)[8-9]。通过技术性和非技术性的家庭护理，目的是帮助病人以及老年病人尽快恢复独立和最佳功能状态，同时也保证了家庭护理质量。结合国内外学者的研究，本研究将家庭护理不良事件界定为在家庭护理服务（主要指专业性家庭护理服务）过程中任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、延长治疗时间，并可能引发护理纠纷或事故的事件。

2 美国老年人家庭护理中不良事件防范措施

老年人由于应急能力、听力、视力等机能的逐渐下降，在家庭护理过程中极易发生跌倒、坠床、误吸、烫伤等不良事件，导致健康状况恶化、感染、增加医疗费用的同时，严重影响生活质量。这些不良事件可以概括为4 个方面：紧急护理、严重意外事件、未得到满足的护理需求以及健康或身体功能下降。美国一所家庭护理机构的研究发现，常报告的老年人家庭护理不良事件为压疮(1.9%)、尿路感染(1.4%)、跌倒(1.4%)、伤口感染(1.4%)和不明原因死亡(1.0%)[10]。人口老龄化、家庭护理需求的日益增长和多样化，促使美国政府不断完善家庭护理质量监督管理体系。对于家庭护理质量的管理以及不良事件的风险防范，家庭护理管理部门、研究学者已从多个角度不断进行探索，形成了一些较有效的、科学的、严格的程序和措施，有效提高了家庭护理服务质量，明显改善了居家老年病人的生活质量，降低了不良事件的发生率。笔者通过实地观察和查阅文献等从以下几方面进行探讨。

2.1 专业医疗护理人员和非专业人员共同协作Schildmeijer 等[11]认为，在接受家庭护理的老年病人中，不良事件是常见的、是可预防的，必须通过改进专业间的协作来解决和减少最常见的不良事件类型，这也是未来研究的一个重要领域。美国家庭护理服务机构非常重视团队建设，该团队由专业和非专业人员共同组成，团队成员包括RNs、执业护士(licensed practical nurses,LPN's)、家庭健康援助/助理/服务员、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师和医务社会工作者，牧师和志愿者也可能是家庭护理团队的成员。该团队在机构管理员的指导下工作，从不同角度满足病人的各种需求，提高家庭护理服务质量，降低不良事件的发生[12]。当然RNs 和LPN's 是家庭护理技术操作的主要执行者，还有其他团队，如康复治疗师提供居家技术服务，加强和恢复骨骼、肌肉和关节的运动，为病人和家属设定合理的目标，并监控这些目标的实现过程，以尽量减少衰退和进一步的伤害；有时病人需要特殊的设备，理疗师还可以向病人推荐最适合个人的设备，并教会病人如何使用设备来维持或提高功能，获得独立性。另一个家庭护理团队成员是职业治疗师，主要任务是指导病人完成家庭日常生活所需的关键技能锻炼，帮助病人补偿功能丧失。例如，职业治疗师可能会评估病人家中厨房的布局，并重新组织餐具和烹饪锅的摆放，以方便病人使用；还可为肢体残疾的老年人设计相应的设备，以维持老年病人的最高功能水平，提高病人的生活质量。语言治疗师则是为那些经历过脑卒中或事故、吞咽困难或沟通困难、有某种形式的神经健康问题的病人提供服务，让病人在正常的家庭生活中达到最佳的交流和表达能力。家庭健康助理是家庭护理团队的重要组成部分，事实上，许多病人和家庭认为家庭健康助理是他们家中最有价值的护理提供者。在RNs的监督下，家庭健康助理提供个人护理和卫生服务，如洗澡、洗头、喂食和穿衣；他们可以协助病人走动，大大降低了病人跌倒、坠床等不良事件的发生率，还可以提供轻松的客房服务或简单的膳食，家庭健康助理对提高家庭护理质量至关重要[13]。可见加强家庭护理团队协作的重要性。

2.2 平衡居家老年人的医疗和非医疗（健康和社会）需求 老年人非医疗健康相关的社会需求（non-medical social needs of homebound older adult），也称为健康的社会决定因素，包括营养、社会支持、ADL 的支持等，主要是通过完善前控系统（结构质量）降低不良事件的发生率。有证据表明，未得到满足的社会需求会显著影响老年人的健康结果、增加卫生保健利用率和医疗成本[14]。Fraze 等[15]认为，全面提高家庭护理质量，降低居家老年人危险因素的发生，必须考虑病人的所有需求，包括医疗和非医疗需求，以便更好地支持这一复杂人群，以提高居家老人的生活质量。近年来，越来越多的学者认为,充分解决病人的非医学需求是促进老年人口健康、提高医疗保健的质量和降低不良事件的发生以及降低医疗成本的关键因素[16]。目前，在美国已有48 个州采取不同的形式满足老年人的非医疗需求[17]。Fraze 等[15]还通过质性访谈了解了老年人常见的16 个非医疗需求方面，以及如何解决和满足这些需求，且为与保险制度有机结合等提供了相应建议和措施。Henning 等[18]研究认为，目前美国大约70%的老年人有非医疗需求，常见的需求是个人护理(84%)、药物治疗支持(40%)和照顾者支持(38%)。目前，美国尽管在解决病人非医疗需求的重要性上达成了广泛共识，但对于在新的支付模式下运营的医疗机构是否以及如何满足病人的非医疗需求，人们还知之甚少。如何有效解决病人的非医疗需求，降低家庭护理中风险因素，提高家庭护理质量，很多学者也在探索中。Medicare 和Medicaid 服务中心也在不断探索新的评估机制[4]。由于我国特殊的国情和医疗体系，是否也可以通过该项措施降低家庭护理不良事件的发生，是值得探讨的问题。

2.3 重视家庭护理人员培训，熟练掌握家庭护理新技术 加州大学护理学院Wagner[19]认为降低家庭护理不良事件的措施，首先要对从事家庭护理的工作人员进行规范化培训，包括老年居家护理的基本技能，如何恰当地使用相关技术设备，了解不良事件发生的原因及如何预防这些不良事件等。其次，由于从事家庭护理的人员年龄较大者占有很大比例，他们之前可能从没接触过此类家庭技术设备，根本不会操作，因此在访视前必须熟练掌握相关技术。家庭护士对医疗技术知识的掌握和使用也意味着他们不担心遇到意外情况。Munck 等[20]研究认为，由熟练和细心的家庭护理人员提供服务和支持能够使病人感到安全和舒适，为了维持这种安全，家庭护士需要定期练习和使用将要在家庭中使用的医疗设备，不仅有利于医疗设备的安全管理，还有利于病人的安全护理和对不良事件的控制。也有研究者认为，当护士对自己护理技术有信心时，他们具有较好的自我处置和安全防范能力，在准备治疗和处理医疗器械时，可以将注意力集中在病人和照顾者身上，而不是技术上，这也促进了良好的护理关系[21]。如疼痛泵的使用，当护士能熟练恰当操作时，病人及其家属的舒适和安全感增加，当他们熟悉医疗设备时，他们内心感到平静。反之，如果医护人员在使用医疗器械时不确定，他们也感到不安全，会更多地关注技术而不是病人，这可能会导致肤浅的沟通而不是真正的健康教育，最终会损害护患关系，增加不安全因素的发生。因此，家庭护理访视之前必须进行相关培训和指导，熟练掌握家庭护理相关知识，当第1 次在老年人家庭中使用未知的医疗设备时，也需要1 位同事的支持。另外，专业家庭护理人员也要对病人和照顾者做好相关教育，有研究指出老年病人在自我照顾过程中也是不良事件发生的重要因素[22]。因此，美国有些学者认为,降低家庭护理不良事件的发生，与提高病人及其亲属的安全性、家庭护理人员是否能运用相关护理技术和熟练操作医疗设施密切相关。

2.4 使用完善的评价工具和健康信息技术（health information technology,HIT）及各种无过失系统(no-fault system) 使用科学、客观的评价工具和健康信息技术减少家庭护理不良事件的发生是无可争辩的，信息技术为护理不良事件的管理提供了量化监测和风险预警。目前，在美国一些州已经形成了较完善的老年人居家护理评价工具和网络平台系统，如RAI-HC（Resident Assessment Instrument for Home Care）居家护理评估工具，主要是通过更好地评估、制定合理的护理计划改善老年人和残疾人的居家护理质量。MDS-HC（Minimum Data Sat-Home Care）是基于最小数据集系统居家护理质量评价工具，主要是通过结果质量对护理过程进行控制[23]。同时，在长期护理机构中，如果有完善的网络预警系统，护士就能通过电子设备及时发现特定老年病人的一些潜在风险，如某些药物反应、服药错误等，这样病人用药不当、服药错误等就能得到及时处理，不良反应的发生率大大降低。另一方面，通过完善的网络系统可以提高家庭护理人员和护理机构上报不良事件的积极性。对于家庭护理工作者来说，对职业后果的担忧长期以来一直影响着他们自愿报告不良事件的程度。在家庭护理机构层面也存在类似的担忧，机构不愿意上报，担心公众对质量评价等级的影响，很少有机构主动上报不良事件。Wagner[19]认为这就是为什么必须要建立无过失制度和HIT，建立了这些系统，对上报不良事件的护士和其他人员以及不同机构提供了匿名保护，积极完善相关系统，通过电子网络平台方式向州政府和州公共卫生部门报告不良事件的热情会大大提升。Mc Ginnis 等[24]研究指出，对于一些不良事件，如果通过HIT 系统能及时上报，家庭护理工作人员也能及时分析原因，吸取相关经验，避免重复犯同样的错误。美国也有学者提出，降低不良事件最有效的改变有可能是来自于严格的州法规，如果对不及时上报不良事件的人给予相应的刑事处罚，很快就会看到效果。可见及时上报不良事件和建立完善的网络监控预警系统，也是提高家庭护理质量的有效措施。

3 对我国老年人家庭护理中不良事件防范的启示

近年来，随着我国老龄化进程的加速，家庭护理作为住院治疗的替代或后续治疗，也日益成为我国医疗保健的一个组成部分，不良事件的防范是家庭护理机构工作的重要组成部分，是家庭护理机构有效参与医疗卫生服务行业竞争的重要保障。由于我国的家庭护理处于起步阶段，目前尚缺乏规范的监督机制，对家庭护理的质量监控尚处于探索阶段。因此，笔者通过积极借鉴美国家庭护理不良事件防控较成熟的模式，根据我国家庭护理的现状和特点，就如何有效降低老年人家庭护理中不良事件的发生问题，提出了以下几点意见和建议：首先，应完善家庭护理团队建设和专业家庭护理人员培训制度。研究者在前期研究中发现，目前我国社区存在专业家庭护理人员界定不清、数量严重不足、护理人员职称和学历偏低；家庭护士教育体系和岗位培训不完善等问题，欠发达地区尤为显著。建议卫生行业主管部门应科学、合理配置多学科的家庭护理人力资源，加强社区专业护理人员培养和培训。其次，应提高家庭护理管理人员风险防范意识，积极借鉴美国的居家护理评价工具和网络信息管理机制，探索适合我国国情的老年人家庭护理质量评价标准体系，是预防家庭护理不良事件的有效措施。 同时，应客观对待不良事件上报，积极构建和完善社区老年人家庭护理不良事件上报和预警系统，从而有助于从事家庭护理的人员和家庭护理机构的管理者更好地进行风险控制和管理，最终更好地服务于居家老年病人，促进病人安全，提高老年病人的生命质量。