肖延成，茆 军，邢润麟，黄正泉，徐 波，梅 伟，丁 亮，张 立，张农山，王培民Δ

(1. 南京中医药大学附属医院，南京 210029； 2. 江苏省中医院，南京 210029)

腰椎间盘突出症(LDH)在西医指腰椎间盘的纤维环破裂，髓核突出压迫刺激神经根和局部组织的无菌性炎症,好发于20岁至50岁的成年人[1]，是老年人腰腿痛的常见病因，严重影响患者的生活质量。温经通络汤是诸方受教授温肾宣痹汤的发展方，临床应用广泛且疗效显著[2-4]。王培民教授作为继承人,经过充分掌握诸方受教授的学术思想，在LDH的诊断、辨证和治疗方面均有较深厚的造诣。王培民教授以温经通络汤为底方，随证加减治疗LDH，临床疗效显著，现将王培民教授加减运用温经通络汤治疗腰椎间盘突出症的经验做一简要描述。

1 病因病机

LDH属于中医学“腰痛”“腰脚痛”“痹症”等范畴。王培民教授非常重视人体“相火”的盛衰在疾病发展转归中的重要作用，肾之“相火”乃元阳之本，一身阳气之基。三焦经及胆经负责“相火”的传导。外邪侵袭或外伤劳损或肝肾亏虚都将影响“相火”的正常秘藏而致一身阳气不足，进而导致气血生化乏源,经脉痹阻。“相火”与肾之“元阳”关系密切，决定着一身阳气的盛衰变化及功能发挥，具体分析如下。

1.1 外邪侵袭

《素问·至真要大论篇》：“诸寒收引，皆属于肾” “诸痉项强，皆属于湿”。王培民认为，外感风寒湿之邪，痹阻经络，终致肝脾肾亏虚，导致“相火”不足，脏腑阳气生发受限，五脏六腑功能失常，气血生化不足，筋骨失养不荣则痛。

1.2 外伤劳损

《景岳全书·腰痛》：凡跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉凝滞也。”王培民指出跌仆挫扭，肢体损于外，气血伤于内，经脉痹阻，气滞血瘀，胆腑、三焦相火传导失常，相火不归本位，元阳生发乏源，阳气不足，气血推动无力不通则痛。

1.3 肝肾脾亏虚

王培民认为先天不足或久病损伤脾肾，或劳倦内伤等原因均可导致相火虚微、元气不足。中医认为肾为先天之本，脾为后天之本，肾为命门元火之所居，二者相资为用，其虚损能够直接影响肝、肾、脾、胆等脏腑相火的平衡。脾胃是水火交际之中枢，肝胆乃相火下归主司之脏腑。肝脾肾亏损必然导致相火衰微、元气不固、气血亏虚、筋骨肌肉失于濡养，正所谓“不荣则痛”。老年LDH患者和久病不愈者多为肝肾脾亏虚，相火虚衰，阳气亏损，气血运行生发不足，外伤劳损多发生于中年人群。

2 辨证分型

辨证分型依据LDH的病因病机和临床表现特点，将LDH分为即气滞血瘀型、肝肾亏虚型、寒湿痹阻型、湿热内蕴型4个证型，临床以肝肾亏虚、寒湿痹阻、气滞血瘀为多见。

3 温经通络汤的运用

3.1 温经通络汤的基础研究

温经通络法现代临床应用广泛，疗效显著。临床运用类似方药治疗LDH也证实了温经通络外治法的显著效果[5-6]。温经通络祛痛方能有效消除盆腔积液和炎性包块，对于寒湿之邪有较强的祛除作用[7]；温经通络汤配合针灸可以减轻患者疼痛，改善局部血液流变学水平[8]。有研究表明，温经通络汤可以通过下调Wnt-3α、β-catenin、BMP-2表达，缓解关节疼痛及改善关节功能[9]。也有临床证据显示，温经通络类中药治疗急性期腰椎间盘突出症临床疗效明显[10]。因此温经通络汤对于治疗LDH，改善腰腿痛症状是有一定研究基础和理论依据的。

3.2 温经通络汤方解

温经通络汤临床应用时，王培民结合多年临床经验和用方心得进行加减。温经通络汤组成：制附子10 g，桂枝10 g，牛膝10 g，薏苡仁15 g，独活10 g，槲寄生10 g，白术10 g，秦艽10 g，全蝎5 g，黄芪15 g，威灵仙10 g，甘草3 g。制附子性大热，能够补火助阳、引火归元、增益相火、散寒除湿；桂枝入心经，性辛温、助心君火、温经通脉；黄芪、白术入脾经，助脾相火，补气升阳，行气活血，燥湿利水；全蝎归肝经，性辛助肝相火，通利肝经，攻毒散结，通络止痛；牛膝入肝肾经，补肝肾，强筋骨，活血祛瘀，利水通淋，引血下行；薏苡仁利水健脾，祛湿除痹；独活解表散寒，祛风除湿；槲寄生祛风除湿，补肝肾，强筋骨；秦艽、威灵仙祛风除湿，通络止痛。诸药合用标本兼治，共奏“引火归元、益火补土、祛风除湿、活血化瘀”之效。

3.3 温经通络汤的加减

以温经通络汤为底方，随症加减，对于寒湿型患者治以祛寒除湿、温经通络为主，加肉桂、干姜、茯苓、赤芍、细辛、木瓜；对于湿热内蕴型患者治以清热化湿、化痰通络为主，加黄芩、五加皮、萆薢、黄柏、苍术；对于气滞血瘀型患者治以理气活血、化瘀通络为主，加桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药、鸡血藤、延胡索、赤芍、川芎、地鳖虫；对于肝肾亏虚型患者治以滋补肝肾、益肾填精为主，加狗脊、杜仲、当归、党参、鳖甲。此外，兼气虚者重用黄芪加用党参，兼阳虚重者去桂枝加肉桂、干姜，阴虚者加熟地黄，肾气虚者加狗脊，腰背部痛甚者加延胡索、杜仲、狗脊，下肢疼痛较重者重用牛膝，下肢麻木较甚者加用鸡血藤、红花、防风，睡眠欠佳者可加茯神、酸枣仁，大便不通畅者加用桃仁。

4 典型病案

案1：患者某女，37岁，农民，2018年4月14日初诊：主诉腰痛伴左下肢疼痛、麻木2月余，加重2 d。症见腰部酸痛重着及左下肢放射性疼痛、麻木，可放射至左臀部、左大腿后侧和左小腿后侧，左下肢萎软无力，行走不利，活动后疼痛、麻木症状加重，休息后方可缓解，偶有头晕，周身沉重，声音低沉，得温痛减，受寒加重，纳可，眠欠佳，大便不畅，小便可，舌淡胖苔白滑，脉沉迟。配合西医辅助检查和体检，西医诊断腰椎间盘突出症，中医诊断腰痛病(寒湿痹阻型)，治以祛风除湿、通络止痛。方用温经通络汤加减：制附子10 g，肉桂10 g，牛膝10 g，茯苓30 g，独活30 g，蚕沙10 g，白术10 g，秦艽10 g，全蝎5 g，泽兰10 g，威灵仙10 g，甘草3 g，干姜10 g，黄柏10 g，赤芍30 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2018年4月21日二诊：患者腰痛症状较前减轻，腰腿部仍酸痛无力，左下肢麻木，尤以左足背为著，头晕、乏力症状较前减轻，纳可，睡眠欠佳，便溏，舌胖苔白，脉弦滑。仔细分析患者病情，在上方基础上去桂枝、蚕沙、全蝎，加肉桂、酸枣仁10 g、川芎15 g、赤芍调为20 g，14剂煎服法同上。

2018年5月5日三诊：患者自诉腰痛及下肢麻木症状较前减轻明显，无沉重感，睡眠可，便溏，舌胖脉滑。诊后在上方的基础上，加六神10 g、炒谷芽10 g、薏苡仁10 g,30剂水煎服法同上。

有研究表明，正气不足、外伤、劳损和风寒湿邪的侵袭为LDH的主要病因[11]。王培民认为，外感风寒湿之邪痹阻经络，三焦“相火”不归本位，终致肝脾肾“相火衰微”，阳气生发受限无以为用，五脏六腑功能失常，气血生化不足，筋骨失养，不荣则痛。治疗则以引火归元、补益“相火”为原则，升阳散寒，温经通络，祛风除湿，老年人则应补益脾气。本例在温经通络的基础上又加以赤芍、六神、黄柏清凉散热，以防外邪郁久化热。诸药合用标本兼治，共奏理气活血、祛风除湿、化瘀通络之效。同时嘱患者适当进行“游泳”等锻炼以减轻腰椎负荷，同时适当进行功能锻炼，增强腰背肌肉力量，避免生活劳累和续感风寒，帮助病情恢复。

案2：患者某男，84岁，2018年3月24日初诊：主诉搬运重物后突发腰痛伴活动受限2 d。西医诊断腰椎间盘突出症,中医诊断腰痛病(气滞血瘀),治以理气活血、行气止痛。方用温经通络汤加减：制附子10 g、薏苡仁15 g,牛膝10 g、独活30 g、郁金10 g,白术10 g、秦艽10 g,干姜10 g、黄芪15 g、威灵仙10 g，甘草3 g，赤芍20 g，丹参20 g,7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2018年3月30日二诊：患者腰痛症状有所缓解，但仍感下肢麻木，痛处固定于L4/5、L5/S1棘突间及双侧大腿后侧，不敢平卧，纳可，眠欠佳，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦涩。诊后在上方基础上加六神10 g、茯神10 g、酸枣仁10 g、鸡血藤10 g、续断10 g，14剂水煎服，煎服法同上。

2018年4月13日三诊：患者腰痛及双下肢麻木症状明显减轻，已能活动腰部及行走，腰部仍感轻微刺痛，纳眠可，二便调，舌淡苔白，脉弦。诊后在上方的基础上加狗脊10 g、三棱10 g，嘱患者适度活动，卧硬板床，同时适当锻炼腰背肌肉，增强腰背力量，注意保暖并卧床休息。

中医学认为“不通则痛”“痛多因于瘀”。外伤劳损导致经脉痹阻、气滞血瘀，胆腑、三焦相火传导失常，相火不归本位，脏腑阳气生发乏源，阳气不足，气血推动无力不通则痛，治疗上应以“益火补土，引火归元，活血化瘀”为主。本例在温经通络的基础上又加以酸枣仁、六神、茯神养心安神，改善睡眠状况。狗脊补肝肾，强筋骨，增强正气；黄柏、赤芍清热凉血，防止外邪郁久而化热，诸药合用标本兼治，共奏理气活血、化瘀止痛、强筋壮骨之效，并嘱患者多卧床休息。现代药理研究证实,活血化瘀的药物可抑制神经及其附近韧带、关节囊、肌肉等软组织炎性肿胀, 解除软组织的黏连, 还可以抑制疼痛因子释放[12]。这也从侧面证明了温经通络汤剂治疗气滞血瘀型腰痛的科学性。

5 结语

《素问·六微旨大论篇》：“显明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之。”《类经·运气》：“相火居下，为原泉之温，以生养万物，故于人也属肾，而元阳蓄焉。”王培民认为“相火”归于肾、肝、脾、胆诸脏腑，运行于三焦通道，具有生发一身阳气之功。非益相火无以固元阳，非固元阳无以强正气，非强正气无以御其邪。”陆瘦燕[13]等依据经络将腰痛病分为“太阳腰腿痛”“少阳腰腿痛”“阳明腰腿痛”，也强调人体阳气的虚衰在腰痛病中的重要作用。方中制附子性大热、引火归元、助肾相火、散寒除湿，增益“肾之相火”以发挥其用；桂枝性辛温，发散风寒，温经通脉，补“心之君火”以统领“相火”。黄芪、白术增益“脾之相火”以发挥其用；全蝎温经通络，散结消肿，增益“肝之相火”以发挥其用；槲寄生祛风湿、通经络，威灵仙寒湿较重可去桂枝加肉桂、干姜以增强温阳除湿、补火助阳、活血通脉之功效。中医学认为腰为肾之府，肾的病理变化和腰痛密切相关。王培民紧抓“肾”之根本，强调“肾之相火”的盛衰在腰椎间盘突出症的治疗中起最为关键的作用，并提出了“引火归元、益火补土，补益肝肾、祛风除湿、活血化瘀”的治疗原则。现代药理研究也显示，制附子可能通过降低血清NO、IL-1β水平，调控相关细胞因子的表达，从而起到抗炎和消除关节肿胀的作用[14]；牛膝、秦艽的有效成分有很好的抗炎镇痛作用[15-16]；黄芪的有效成分有较强的增强机体免疫力[17]及保护肾脏[18]的作用；独活、槲寄生都有着很好的神经保护作用和抗炎镇痛作用[19-22]；全蝎是用于治疗坐骨神经痛的主要组方药物，经现代药理研究发现，对化学刺激引起的疼痛有明显的镇痛作用以及抑制急慢性炎症的作用[23]；威灵仙能显著提高小鼠热板痛阈值，有着很好的抗炎、镇痛作用[24]。由此可见，王培民的温经通络基础方在治疗LDH方面也有着非常可靠的现代药物理论研究基础。王培民用疾病发展的眼光看问题，以中医的基础理论为指导，遵循“治病寻根”的理念，组方用药标本兼治，灵活加减。其高尚的医德，高明的辨证思维，灵活的用药方法值得后辈们深刻学习和研究。