邓丽芳

(广西壮族自治区南宁市邕宁区中医医院/新兴社区卫生服务站,广西 南宁530299)

研究显示,社区高血压病患者中医体质以痰湿质和阳虚质分列首位(25.54%)和第4位(11.46%);中医临床分型中,痰湿壅盛型列首位(38.75%),阴阳两虚型位列第3位(19.34%)[1-2]。由于阳气耗损与痰湿密切相关,健阳气与理痰湿密不可分,以中医“护阳理湿,健脾养肾”为导向,践行社区高血压病日常干预措施,行之有效。该法遵循了“无症防治-以防为治,有症治防-以治设防”的原则,充分发挥中医治未病的优势。

中医虚(脾虚、肾虚、阳虚)、痰、湿、饮、瘀、寒与高血压病的发生发展密切相关。先天禀赋及体质因素(先天因素),久病、失治、药物伤伐(后天失护——患病药物因素),饮食失调、劳逸失当与内伤七情(后天失护——不良生活方式),年老肾亏(自然因素)等病因,均导致肝、脾、肾三脏功能失调而引起血压升高。脾失健运(脾虚痰湿瘀)、肾气不足(肾虚湿饮瘀)常见于高血压病的中晚期及中老年患者[3]。“五七阳明脉衰”,提示年近四十,人体脾胃运化功能始衰,若健运不及易致痰浊内积、肚腹脂堆,与血压增高有关;“六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白”,提示年过四十,阳衰先行而脾阳首当,脾胃运化功能再减,痰湿饮瘀易积,与血压增高有关;“年四十,而阴气自半也”“人到四十,阳气不足,损与日至”,随着年龄的增加,肾气由盛而衰,阴阳俱衰而阳衰偏多。阳虚失温失化,寒收寒凝,气滞血瘀,虚阳上亢及“肾虚脉病”等与血压增高有关[4-5]。社区高血压病以中老年多发,又以老年居多,与中老年阳气渐衰、脾肾功能渐退的生理演变密切相关。以“护阳益气、健脾养肾、防湿浊痰瘀”为导向的高血压病防治策略,予以“管住嘴、迈开腿”的具体实施,行之有效。

1 以中医为导向的干预措施

高血压病患者中痰湿体质位居首位,是涉及心血管危险因素最多的体质,而痰湿与脾运、阳气息息相关。在社区高血压病的中医防治中,“健脾养肾,益阳防湿浊”非常重要。从中年开始注意日常护阳益阳,防止湿痰饮寒等致病因素在体内累积,减轻脾肾功能负担,健脾养肾益阳,对预防超重、腹型肥胖、血脂异常、高尿酸,预防高血压、高血糖等常见慢性病症的发生非常关键。

1.1 管住嘴,避免阳从口伤,湿从口聚

(1)顺天时循盛衰,节制晚食,乃护阳健脾之首要阳昼升夜藏,昼强夜弱,17：00—19：00为肾经肾阳当值;19：00后阳始减弱,脾运渐弱,加之年过四十,脾阳本渐弱,脾运渐减,若晚食多杂,或晚八九时仍闹席不散,如青壮年不减不节,脾劳阳耗,运化不及,则湿痰饮内积,脾气益损,脾阳益伤,湿痰饮内积益甚。因此,重视健康晚食,为预防血压升高的重要举措,强调和倡导尽量19：00前完成晚餐,进食宜七八分饱,宜肉少菜简清淡,减轻脾的负担;20：00后不宜再进食零食、果品等,避免劳脾耗阳以护脾健助阳养;超重、腹型肥胖、血糖偏高者尤要严格遵守。肾藏元阳,主水,倡导21：00后尽量少饮水、不饮水,以护肾益脾;倡导纠正时常过饱或暴食之习,避免加重脾的功能负担或加重原有损伤。

(2)顺阳性脾性,节制厚味寒湿之品,养阳舒脾益肾 阴伤阳,湿困脾,《素问·阴阳应象大论》云：“阳为气,阴为味……味厚者为阴,气厚者为阳。”厚味寒湿属阴,皆可伤阳困脾损肾,而致湿聚寒积血瘀。强调和倡导纠正“过咸、过甜、过腻、过腥、过湿”等厚味之习,注意节制糯米制品、海鲜、腥臊菜品、豆浆、禽蛋(蛋黄)、蛋糕、成品零食、饮料等多湿助浊之品;倡导适配生姜、紫苏、橘红、陈皮等暖中祛湿之料;倡导汤品食前做好汤油处理;倡导纠正“冷食、冷饮”之习,纠正上火而常饮凉茶、寒性菜品、药膳之习,如常饮“王老吉”,常用雷公根、一点红、白花菜、蒲公英等寒性菜草煮汤代茶饮。

(3)纠正酒烟常伴,防湿护脾胃 酒烟成妄,其辛辣之性损伤脾胃,酿湿生热。饮酒多傍滋腻肉食,伤胃肝而损脾,烟则助浊瘀内积。研究表明,吸烟会降低高密度脂蛋白水平,引起动脉硬化[6]。烟中尼古丁可促使钙盐、胆固醇沉积血管壁,干扰糖、脂肪代谢,加速动脉硬化的形成。

1.2 迈开腿,适当运动,反哺脾肾,益阳促湿化 “久卧伤气,久坐伤肉”,久之气伤脾损湿积,年过四十,阳气渐衰,若又过于惰逸不动,气阳损伤更甚。脾主肌肉,脾之清阳实四肢,适当的四肢肌肉活动反哺脾气脾阳,助化湿痰以实肌肉,肌肉实则肥少,肚腹肌实而不易起。“肝主筋,藏血,肾主骨,生髓”,适当的筋骨活动反哺肝疏肾充、活血行气,益于脾健湿化。晚餐后不宜久坐,19：00后脾阳脾运渐弱,适当运动助脾运、益肾充,阳昼升夜藏,运动应在21：00前完成,以轻、中强度为宜,老年人以慢步为宜,避免干扰晚间阳藏的生理规律;可在室内或户外;超重腹型肥胖及血糖偏高者尤其要在晚餐后适当运动;运动频次一般每日2～3次,每次30～60 min,以步行为主,据个人情况选慢行、快行或快慢结合;运动以顾护腰膝为前提,有腰膝损伤者,视情况酌减或暂不运动;老年人不宜采用上下楼梯的锻炼方式,避免发生膝腰劳损。

1.3 宜调劳逸,调情志,调室温 宜调劳逸,节制熬夜、烦劳过思之习,熬夜思劳过偏,则脾伤阳损而湿聚运阻,故宜避之,以护脾益阳。情志不调,郁烦恼怒易伤肝,木郁土壅,湿浊不化则阳伤,故宜调情志则肝疏脾健而益阳。宜调室温,勿常居、久居于冷室,避免伤阳积寒。

2 践行以中医为导向的干预措施

临床在进行健康服务和管理时,注意饮食、起居、情志、药物等不利于脾肾阳气情况的采集和识别,是进行有效干预和倡导的前提。对中老年人群,重视良好习性的宣教和指导。饮食指导是告知患者改掉不良饮食习惯,通常需要15～20 d的适应期,尤其是餐餐饱食者;在指导饮食用量的基础上,若出现未到进餐点而提前有饥饿感,在排除低血糖状态的情况下,可饮白开水,需要15～20 d适应期;指导糖尿病患者识别低血糖及适宜应对措施。

按要求给予个性化指导。对超重、血脂异常及血糖偏高者,必须严格上述饮食、运动要求,个性化指导主食量、肉量,在日3分肉的基础上,强调午餐稍饱、晚食不饱、肉食要少。《本草纲目》载“阳明主肉,属湿”,肉湿易困脾,故宜少食。血脂异常者,根据自拟血脂异常饮食量表,按培训要求予以指导;糖尿病及糖尿病前期患者,应用自拟糖尿病食谱表,按培训要求予以指导。

3 病案举隅

临床以中医为导向、以“管住嘴,迈开腿”为基点的高血压病干预措施行之有效,使不少居民获益,超重、腹型肥胖、血脂异常、血糖偏高者尤其突出,现略举一二。

案例1：患者,男,1965年10月出生,2017年11月建立健康档案。原发性高血压病史半年。2018年5月体检情况：无不适症状;血压149/101 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),无降压药物使用史;体质量指数25.82,体质量72 kg,腹围92 cm,身高167 cm;不运动,晚餐偏晚,肉食偏丰盛厚腻,常饱食,无烟、酒嗜好;血糖、血脂、肝肾功能正常。体检情况评估：血压控制不满意;超重、腹型肥胖;缺乏运动;非健康饮食。干预措施：①高血压病等慢性病健康宣教,告知其存在的非健康饮食、运动生活方式;②达成非药物方式干预,体质量每月减少0.5～1.0 kg,目标体质量60～65 kg,血压下降,防止血脂异常、高血糖、高尿酸等发生;③常规指导低糖、低脂、低盐等具体饮食;④节制过饱或暴食,节制寒凉、湿重食物,水果以低糖为主;⑤指导每日运动2～3次,每次约60 min,以中快步行走为主,强调晚餐后运动30～60 min,21：00前完成,以中慢速度步行为主;⑥强调和指导健康晚餐：尽量19：00前完成晚餐,七八分饱,肉少菜简清淡,20：00后不宜再进食,21：00后少饮水;⑦主食进食量：谷类每日不超250 g(晚餐不超100 g),肉类每日不超200 g(晚餐不超75 g),蛋清每周50～100 g(少食蛋黄),低糖水果每日50～100 g,尽量不食或少食糖、糕点、零食、饮料、甜品等;⑧告知患者调整饮食注意事项及应对方法。干预效果：干预前情况,血压149/101 mm Hg,体质量指数25.82,体质量72 kg。干预半年后,血压140/96 mm Hg,体质量指数23.67,体质量66 kg。干预1年后,血压130/82 mm Hg,体质量指数23.67,体质量66 kg。至今,血压稳定控制在125～133/82～83 mm Hg,体质量指数23.13,体质量64.5 kg,高密度脂蛋白＞1.55 mmol/L,无血脂异常、高血糖、高尿酸等发生。本病案表明益脾护阳理湿浊干预效果满意,完全达到预定目标。

病例2：患者,男,1966年2月出生,2016年4月建立健康档案。2016年4月诊断为原发性高血压。2016年4月体检情况：无不适症状;血压142/80 mm Hg,无降压药物使用史;体质量指数29.70,体质量92 kg,腹围98 cm,身高176 cm;每周运动7次,每次60 min;晚餐偏丰盛厚腻,晚食后喜食水果、零食,无烟、酒嗜好;低密度脂蛋白4.15 mmol/L;血尿酸495μmol/L,血糖、肌酐正常。体检评估：血压控制不满意;血脂异常、尿酸偏高;肥胖、腹型肥胖;非健康饮食。干预措施：①高血压病等慢性病健康宣教,指出其存在肥胖及非健康饮食生活方式;②达成非药物方式干预,体质量每月减少0.5～1 kg,目标体质量70～75 kg,血压下降至正常,血脂及血尿酸降低,防止发生高血糖及其他血脂异常等;③～⑥同病例1;⑦主食进食量：谷类每日不超275 g(晚餐不超100 g),肉类每日不超150 g(晚餐不超50 g),蛋清每周1～2个(不食蛋黄),低糖水果每日50 g,不食糖、糕点、零食、饮料、甜品等;⑧同病例1;⑨食物种类根据自拟高尿酸血症常识与指导进行选择。干预效果：干预前情况,血压142/80 mm Hg,体质量指数29.70,体质量92 kg,腹围98 cm,低密度脂蛋白4.15 mmol/L,血尿酸495μmol/L。干预半年后,血压117/76 mm Hg,体质量指数27.44,体质量85 kg。干预1年后,血压135/83 mm Hg,体质量指数26.79,体质量83 kg,低密度脂蛋白3.93 mmol/L,血尿酸450μmol/L。干预2年后,血压137/86 mm Hg,体质量指数25.83,体质量80 kg,腹围92 cm,低密度脂蛋白2.65 mmol/L,血尿酸410μmol/L。2018年血压稳定控制为130～137/76～89 mm Hg,血脂、血尿酸正常。本病案表明益脾肾、健阳理湿浊干预措施在减重、改善血脂和血尿酸方面可发挥积极作用,效果基本满意,基本达到预定目标,体质量有待再减至75 kg。