盛 文，何清湖

(湖南中医药大学中西医结合学院，长沙 410208)

男性不育症已成为威胁人类生殖健康的重大疾病，目前由于男性因素导致的不孕不育约占总数的30%～40%[1]。精子发生异常对男性不育症有着直接的影响，以少弱精子症为主要原因的特发性不育约占男性不育的70%，是导致男性不育症最主要的原因[2-4]。精液常规检查中，少精子症是指精子密度低于20×106/mL；弱精子症是指精子活动力低下，A级精子比例低于25%，精子成活率低于60%，目前对于少弱精子症的治疗尚缺乏疗效确切的药物[5]。中医文献中虽无“男性不育症”之名，但根据其临床表征属于“无子”“精少”“精冷”等范畴。历代医家对本病有着深刻的见解，著作论述颇丰。综而观之，其基本病机为肾虚，尤以肾阴虚为主，累计肝脾。《素问·阴阳应象大论篇》中记载：“阳化气，阴成形”。笔者提出男性少弱精子症不育的病机为“阳化气，阴成形”功能的失调，现试探析如下。

1 “阳化气，阴成形”理论探讨

《素问·阴阳应象大论篇》中记载：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”。其中“阳化气，阴成形”是阴阳功能理论的全面总结，是对阴阳二气所有功能的高度概括，人体所有的功能活动皆是“阳化气，阴成形”的具体表现[6]。张景岳[7]在《类经·二卷·阴阳类》中注曰：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”；张志聪[8]亦在《黄帝内经素问集注·卷二上》记载：“天主生物,地主成物，故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之”；《难经·五十五难》[9]曰：“积者，阴气也”。综合言之，阳主“化气”，主人体不可见的生理功能的运行，阴主“成形”，主人体可见生命物质的生成，这两句话高度概括了人体阴阳的功能[10]。《素问·生气通天论篇》中有过记载：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”。中医阴阳理论一直是辨证论治的核心和基础，“阴平阳秘”是指阴精平和，以适为度，阳不患多，其本在秘。“阴成形”是指人体有形的躯壳乃是后天之体质，为阴所主；“阳化气”则是指运行人体的能量动力，为阳所主[11]。人体之阴如阴血津液，应以平为期，阴不足则恐生内邪。

2 “阳化气，阴成形”功能失调是男性少弱精子症不育的发病机制

“阳化气，阴成形”是“阴阳互根互用”理论的具体表现，精血津液从水谷之精转化，人体正常功能运转和正常结构维持均有赖于阳气的“化气作用”和阴精的“成形作用”。“阳化气，阴成形”的功能状态也会随着年龄的增长而发生变化。在青少年阶段，“阳化气，阴成形”功能随着人体生命活动的不断增强而逐渐旺盛。“阳化气”功能的不断充盛表现为五脏六腑功能不断完善，五脏六腑精气不断充盈，运化水谷、吸收水谷精微能力不断增强，精、血、津液不断完备，如《素问·生气通天论篇》中所论述的“阳气者，精则养神，柔则养筋”；而“阴成形”功能的完善则表现为人体可见之形体不断发育完善，五脏六腑逐渐发育壮实；而当人体到中年之后，“阳化气，阴成形”功能衰退，阴阳之气逐渐衰退，逐渐步入阳不化气、阴不成形阶段，“阳化气”功能减弱表现为五脏六腑功能减弱，运化水谷、吸收水谷精微日益衰弱；“阴成形”功能减弱则表现为五脏六腑日益虚衰，“成形”的有形之物日益不足[6]。如《素问·上古天真论篇》中所记载：“丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八筋骨隆盛，肌肉满壮。五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动，八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去”。

中医理论认为，男性少弱精子症不育与肾关系密切。《素问·上古天真论篇》中论述了男性生长、发育以及生殖机能与肾密切相关。中医理论认为肾主封藏，藏精而主生殖，只有在肾中精气充足的情况下，天癸方可旺盛，精室才可充盈，精气才能溢泄，男女交媾方能有子。故男性生殖机能与肾密切相关。若肾阴亏虚、肾精不足等，则会出现精少、精弱、精冷等[5, 12]。人体到中年之后，“阳化气，阴成形”功能渐衰，阴阳之气逐渐衰退，逐渐步入阳不化气、阴不成形阶段，此时人体肾阴亏虚、肾精不足，“阴成形”功能减退，肾精化生生殖之精功能随之减退。生殖之精是化生精子等有形物质的基础，“阴成形”功能减弱，人体生精功能随之减弱，精子等有形之物不能“成形”发为少弱精子症，从而导致男性不育。如《素问·上古天真论篇》所论述的：“肾者主水，受五藏六腑之精而藏之……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣……而无子耳”。

3 “滋阴补肾”是男性少弱精子症不育的治疗总则

朱丹溪亦认为“阳常有余、阴常不足”，人体之阴是生命活动的物质基础，在日常生活中随着时间不断消耗且易损难复，故阴常不足。其历来主张涵养阴血以保持“阴成形”的稳态平衡。《素问·生气通天论篇》有“阴者，藏精而起亟也”。阴者是人体生命物质的总体概括，“阴平”从本质上讲即是阴足，而阴足是实现“阴平阳秘”处于稳态平衡的物质条件和基础[13]。

肾阴亏虚、肾精不足，“阴不成形”致精子“成形”不足，精子数量下降，发为少弱精子症是男性少弱精子症的根本病机。故治法应以滋阴补肾为要，并随症加减，以期恢复“阴成形”的功能状态。祁玉萍等以滋阴补肾为纲，应用五子衍宗加味方药治疗肾阴虚型男性不育症，经治疗后患者精液中精子数目明显上升(包括精子浓度和精子总数)，精子活力明显增加(包括A级精子、A+B级精子)[14]。提示在“阳化气，阴成形”的理论指导下，通过滋阴补肾从而恢复“阴成形”功能状态来治疗男性少弱精子症不育是可行的。阴得补则形得充，当人体肾阴足，男子生殖之精亦盛，“阴成形”功能乃得以旺盛，男性有形之少弱精子症方能得以明显改善。

4 典型病案

胡某，男，31岁，律师，婚后3年未采取任何避孕措施而未育。精液常规检查示精液量约1.7 mL,灰白色，精子密度1.1×106/ml,A级精子9.8%，B级精子12.1%，C级精子24.7%，D级精子53.4%，液化时间60 min。患者自诉平素工作压力较大，加之婚后配偶未孕情绪较为抑郁，同房时勃起功能不佳，举而不坚，时有腰背酸楚，上班时精神不佳，眠差多梦，口干，纳可，大便干，小便赤，舌质偏红，苔薄白，脉弦而沉，证属肝肾阴虚、阴精不足、水不涵木、肝失疏泄，治宜补肾疏肝、滋水涵木、填精种子。处方以疏肝生精散：熟地黄15 g，菟丝子20 g，枸杞子20 g，五味子15 g，女贞子20 g，柴胡10 g，香附20 g，郁金10 g，枳壳10 g，白芍10 g，当归15 g，川芎10 g，丹参20 g，茯神15 g，炒酸枣仁20 g，甘草6 g，28剂水煎服，每日1剂，嘱暂时避孕。二诊：患者自诉同房时勃起功能明显改善，腰酸缓解，睡眠质量好转，嘱前方续服28剂后复查精液。三诊：复查精液常规示精液量约4.1 mL，乳白色，精子密度39.6×106/ml，A级精子35.2%，B级精子21.4%，C级精子23.7%，D级精子19.7%，液化时间30 min。嘱患者可同房不避孕，嘱其配偶监测排卵期。3个月后患者告知配偶怀孕。

按语：患者腰膝酸软，精神不佳，眠差多梦，口干，舌质偏红，提示肾阴不足、阴精亏虚，阴虚则“阴不成形”，故精液活力差，精子数量少。患者因婚后3年不育，工作压力大，情志抑郁，脉弦而沉，提示肝阴亏虚、肝失疏泄、气机郁滞，肝经绕阴器遂患者同房时勃起功能不佳，举而不坚。《黄帝内经》曰：“阴阳和，故能有子”。故用补肾疏肝、滋水涵木、填精种子之法，方用疏肝生精散，方中熟地黄、菟丝子、枸杞子、五味子、女贞子等大队补肾养阴之要药，有滋阴养血、补益肝肾之功；柴胡、白芍、枳壳为疏肝行气之主药，更加香附、郁金有解郁之功，一则可改善男子精液的生成、贮藏和施泄，二则能增强患者勃起功能。熟地黄、白芍、当归、川芎为四物汤，再加丹参补血活血，让肝有血可藏，补肝血而化肾精；茯神、炒酸枣仁、丹参清心安神助眠，共奏补肾疏肝、滋水涵木之功，阴得养则精得成。

男性少弱精子症不育是影响男性生殖功能的重大疾病，中医治疗有较良好的临床优势。笔者认为，肾阴亏虚、肾精不足是男性少弱精子症不育的根本病因病机，“阴不成形”导致男性精液中精子数量下降，精子活动力不足，故采用滋阴补肾法以期恢复“阴成形”功能，可达到治疗男性少弱精子症不育的目的。