王春晖，王 茜，冯大勇，冯月宁，白志勇，安阿玥

(中国中医科学院望京医院肛肠科，北京 100102)

安阿玥教授为第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院首席研究员，建设有安阿玥全国名老中医药专家传承工作室。他从医近50载，治学严谨，学验俱丰，师古而不泥古，善于各种疑难、复杂肛门直肠疾病的手术和保守治疗，所创立的肛肠病“安氏疗法”在治疗肛肠疾病方面独树一帜。对于非特异性功能性肛门直肠疼痛，临证时以整体观念为原则，从气血论治，并注重与五脏的联系，取得了较好疗效。

非特异性功能性肛门直肠疼痛(unspecified functional anorectal pain)是功能性肛门直肠疼痛的3种形式之一，临床以肛门直肠功能性疼痛为主要特征，还可伴局部坠胀、异物、灼热感等自觉症状。该病发作时间短则数日长则数月数年，常久治难愈，严重影响病患的生活质量。近年来，该病发病率有上升趋势[1]，发病年龄多在40～70岁，女性多于男性。国外也有资料显示，男性和女性在患病率上没有明显差异[2]。现代医学对本病发病机制的认识尚不完全明了，在中医学理论体系中，该病属“郁证”“痛证”“脏躁”“虚劳”等范畴，现将其治疗本病的主要经验介绍如下。

1 重整体，明病因析病机

“非特异性功能性肛门直肠疼痛”以肛门直肠功能性疼痛为主要表现，其发病部位在肛门直肠，属于中医学“魄门”疾患。“魄门”相关论述首见于《素问·五脏别论篇》云：“魄门亦为五脏使”，明确指出魄门与五脏有密切关系。王冰认为“魄门”之称谓，是因其位于大肠的下端，大肠与肺为表里，肺主魄，故称“魄门”[3]。魄门与五脏的联系在生理病理上均有体现。在生理上，魄门依赖五脏的支配，如心神的主宰、肝气的条达、脾胃的升降、肺气的宣肃、肾气的固摄[4]，方能不失常度，而为脏腑行使排泄糟粕、浊气的职能。而在病理上，魄门功能、感觉等异常，主要由五脏功能异常引起，是五脏病理变化的直观反映。如《血证论》曰：“魄门之病，有由中气下陷，湿热下注者；有由肺经遗热，传于大肠者；有由肾经阴虚，不能润肠者；有由肝经血热，渗漏魄门者，乃大肠之滞与各脏腑相连之义也。”因此安阿玥强调非特异性功能性肛门直肠疼痛虽为魄门之病变，但主要与五脏相关，尤与肝脾肾三脏关系密切，不同原因引起的肝、脾、肾功能异常均可进一步导致本病的发生。

如饮食不节或劳倦过度致脾胃虚弱，可使气血生化乏源，久致气血两虚，气虚不能行血，血行无力则成瘀，气血不荣于魄门，瘀血闭阻于魄门则可致其疼痛。再如情志不调，肝失条达，肝气郁滞，疏泄失司，致气机不畅、气不行血而成瘀，木郁乘土，脾土不能化气生血而致虚。又如久病耗伤，可致精血不足、肝肾阴虚，血虚则气少，气少则无力行血而致血瘀。气和血广泛分布、运行于各个脏腑形窍乃至全身，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。人体各组织器官的正常生理活动，依靠气和血的温煦、濡润、滋养而得以维系。如气血亏虚、不能濡养肛门、直肠，则可发为疼痛，即“不荣则痛”；凡气虚、气滞、气不助血运行、血行迟滞或血溢脉外而停蓄体内则形成“瘀血”，瘀血阻碍气机，又可使肛门、直肠经络气血运行不畅，亦可发为疼痛，即“不通则痛”。故认为本病病机总属气血亏虚不能荣养，瘀血内停闭阻脉络，此亦为发病之本，发病时以二者其一为主或两者并重。肝、脾、肾功能不调则为致病关键，主要表现为脾胃虚弱、肝气郁滞、肝肾阴虚等。

2 析病机，立治法精遣方

基于以上对于非特异性功能性肛门直肠疼痛中医学病因病机的认识，治疗时安阿玥主要从气血着手，强调气血同调，同时注重健脾胃、舒肝气、补肝肾，以资生气血、通畅经脉、调和脏腑，从而达到整体治疗、标本兼治的目的。因气血亏虚、瘀血阻络是致病之本，故强调补益气血、活血祛瘀、通络之法应贯穿于治疗始终。具体临证之时，以一方为主随症加减变化，但同时还应辨清证候，紧守病机，注重整体调节、探究病源、顾护五脏，临证时因时因地因人制宜，注意脏腑之间通过阴阳五行等方面构成的内在联系。

2.1 基本治法与方药

法随证立，方从法出，针对主要病机，安阿玥以补阳还五汤为基础化裁，自拟“益气养血、祛瘀通络”经验方。药物组成：生黄芪60 g,白术10 g,山药10 g,全当归12 g,川芎9 g,山甲3 g,地龙3 g,桃仁6 g,红花6 g,炙甘草6 g。方中生黄芪为补气之要药，大补脾胃元气，可助脾胃运化之功能得复，且具补气生血、补气行滞之效[5]，祛瘀而不伤正，并助褚药之力，重用为君药；白术、山药亦具有益气之功效，两者相须为用，共助君药补气而不伤正，为臣药；当归为补血圣药，与黄芪1比5比例共用，乃取当归补血汤(《内外伤辨惑论》)之意，加强益气养血之效；当归分为当归身、当归尾和全当归，当归身善补血，当归尾善活血，全当归兼具二者之功效。本方中当取全当归为佳，养血活血，有祛瘀而不伤好血之妙，亦为臣药；川芎乃“血中之气药”，既能活血祛瘀以通脉，又能行气化滞以止痛[6]；山甲、地龙可通经活络；桃仁、红花活血祛瘀止痛，共为佐助之药；炙甘草调和诸药，缓急止痛，兼具补虚之效。诸药配伍，动静结合，补而不滞，活血不伤正，可使气血旺、瘀血祛、经络通。

2.2 脾胃虚者论治

《严世济生方·呕吐论治》云：“盖胃受水谷，脾主运化，生血生气，以充四体者也”。脾胃乃后天之本、气血生化之源，具有把饮食水谷运化为气血精微的作用，并将其吸收、转输以滋养脏腑及全身的生理功能[7]。以脾胃虚弱、气血乏源为主要致病因素的非特异性功能性肛门直肠疼痛，多表现为隐痛、空痛、绵绵作痛等虚证疼痛，动则加重或伴有刺痛、肛门下坠感等。临证所见一般症状还包括食少纳呆、腹胀便溏、少气懒言、神疲乏力，或有自汗、心悸头晕、面色萎黄、精神不振、伴舌质淡白或暗边有齿痕，脉细弱或涩等。

此证立法，应以健脾胃、补气血为纲兼活血祛瘀，方药以上述经验方为基础化裁：黄芪60 g,白术10 g,山药10 g,党参12 g,砂仁9 g,白芍10 g,赤芍10 g,全当归12 g,川芎9 g,山甲3 g,地龙3 g,炙甘草6 g。方中重用黄芪以益气健脾、补气生血，为君药；党参、白术、山药、砂仁共用益气健脾，行气化湿，既补脾气又使脾气得以运转，为臣药；白芍养阴血，赤芍清热凉血、活血祛瘀，还可制君臣之温燥；全当归、川芎联用，活血同时使补而不滞、滋而不腻；山甲、地龙活血通络，共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药为使药。综观全方，共奏健脾胃、养气血、活血祛瘀之功效，可使魄门痛缓。如伴腹胀纳呆症状明显者加焦三仙各9 g，汗出畏风者加防风6 g，肛门隐痛伴灼热感明显者加知母9 g、鳖甲6 g。

2.3 肝气郁滞者论治

肝气郁滞者常以情志不调为因。宋·陈无择首次提出情志致病理论，其《三因极一病证方论》曰：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚……虽七诊自殊，无逾于气”，并认为情志致病首先影响脏腑气机[8]。五脏之中肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，情志不遂、脏腑气机失调首先可致肝气郁结，使肝之疏泄失司，而肝失疏泄又加重脏腑气机运行不畅和情志异常，因此两者在病理上相互影响、相互促进，如此往复常使病情逐渐加重。情志不调，肝木失于条达，疏泄不利，致五脏所“使”魄门发为本病者，可见肛门直肠胀痛、坠痛，且疼痛程度随情绪变化而加重或减轻。临证所见其他表现还包括情志抑郁或焦虑、胸胁或少腹胀痛、窜痛，善太息，纳差，妇女可见乳房胀痛、月经不调，脉弦。

本证治法当在益气养血、祛瘀通络基础上强调疏肝行气，肝气疏则气机畅、五脏调。方药：柴胡9 g,香橼6 g,佛手6 g，当归12 g,白芍15 g,白术9 g，川芎9 g,山甲3 g,地龙3 g,桃仁6 g,红花6 g,炙甘草6 g。方中以柴胡疏肝解郁，既为君药又为肝经引经药；香橼、佛手助柴胡疏肝解郁，还可理气和中，使肝脾同调，为臣药；当归补血和血，味甘可缓急止痛；白芍养血敛阴，柔肝缓急，归芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，亦为臣药；白术、炙甘草健脾益气，实土以御木侮，使气血生化有源；川芎、山甲、地龙、桃仁、红花行气祛瘀通络，共为佐使药，诸药合用，肝郁得解则脾之运化得复、气血充，肝气得疏则畅气机、化瘀血，魄门之症可祛。遇伴烦躁易怒或头痛目涩、颊赤口干者加栀子6 g、丹皮6 g、生地9 g；面色萎黄、唇甲色淡者加熟地9-12 g；伴纳差、脘腹胀满者加砂仁9 g。

2.4 肝肾阴虚者论治

肝肾阴虚之证常由久病耗伤所致。肾阴又称元阴、真阴，是人体阴液之本，对各脏腑组织器官起滋养、濡润作用。《景岳全书》曰：“五脏之阴气非此不能滋。”肝阴根于肾阴，肝肾同源，故肝肾之阴生理上相互资生，病理上亦相互影响。久病及肾，耗伤肾阴则肝阴亦亏，而成肝肾阴虚之证。五脏不得肝肾之阴滋养，在魄门可发为本病，表现为魄门隐痛、灼痛或伴刺痛，临证所见其他一般表现还包括头晕、烦躁、盗汗、失眠、手足心热、腰膝酸软、梦遗滑精等，舌体瘦，舌质红少苔，脉细弦。

此证当在上述基本治法基础上加强滋补肝肾之力，方药组成为上述经验方加熟地15 g,白芍20 g,女贞子6 g,墨旱莲6 g。其中熟地补肝血、滋肾阴、益精髓。《药品化义》云：“熟地……专入肝脏补血…滋补真阴，封填骨髓，为圣药也”。白芍养肝血、敛肝阴，女贞子、墨旱莲合为二至，补肝肾养阴血而不滋腻，为平补肝肾之剂，以上4味共用以滋肝肾之阴，使脏腑复得真阴之濡润和滋养，合经验方益气养血、祛瘀通络之功，可祛魄门之症。伴胸脘胁痛者加川楝子6 g以疏泻肝气，兼口舌干燥、肠燥便秘者加桑椹9 g、玉竹9 g以生津润燥。

3 典型病案

患者，女性，71岁，2018年6月20日初诊:主诉肛门下坠、疼痛6个月。6个月前因琐事与家人发生矛盾后出现肛门下坠、便意感，久蹲用力亦无大便排出，活动、家务劳动后更显，夜晚尤甚，次日晨起后好转。6个月来上述症状渐重，且近2个月时有肛门直肠疼痛，痛如针刺，休息后亦可缓解。发病以来纳眠可，餐后胃脘胀满，大便每日一至三行，为成形黄软便，小便可。无腹胀、腹痛，常感劳累乏力。曾行骶尾部、盆腔CT、MRI及电子肠镜检查均未见异常。肛肠专科检查示肛周皮肤颜色正常，未见明显增生；指诊齿线以上直肠末端触痛明显，按压后觉疼痛加重，直肠黏膜光滑，齿线处无凹陷及硬结，指套无染血和分泌物；肛门镜下见直肠黏膜呈暗红色，无糜烂及出血点，未见明显肿物。症见舌胖暗有齿痕，少苔，脉弦细。西医诊断非特异性功能性肛门直肠疼痛，中医诊断肠郁(肝郁脾虚、瘀血阻络)，治宜疏肝健脾、祛瘀通络。处方：黄芪60 g,柴胡9 g,当归12 g,白芍15 g,白术9 g，川芎9 g,山甲3 g,地龙3 g,桃仁6 g,红花6 g,女贞子6 g,墨旱莲6 g,炙甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂，分2次早晚饭后30 min服用。

2018年6月27日二诊：患者诉肛门疼痛稍减，便意感明显减轻，体倦乏力明显缓解。症见舌质稍暗有齿痕，苔薄白，脉细，肛门直肠局部检查较前无明显变化。前方山甲、地龙均改为6 g，继服14剂，煎服法同前。

2018年7月11日三诊：患者诉肛门直肠疼痛、便意感消失，乏力倦怠感减轻，家务劳动后偶有肛门不适感，休息后可自行缓解。症见舌质淡红有齿痕，苔薄白，脉细。前方减山甲、地龙继服14剂，每2 d 1剂，以缓调收功。

按语：本案病患为老年女性，本气血不旺加之情志不畅而肝气郁滞，乘克脾土致脾气更虚，气血化生不足，久之脏腑经络失于濡养，血行不畅、瘀阻脉络而发病，辨证属肝郁脾虚、瘀血阻络，治宜肝脾同调，疏肝郁、健脾胃、养气血、通经络。方用补阳还五、逍遥、二至三方化裁而成，二至方中女贞子、墨旱莲养肝肾之阴，不仅可制肝郁所化之火，还可充肾水使脏腑得以滋养。二诊时乏力症状明显缓解，但肛门直肠部疼痛及局部体征仍存，参舌脉可知，患者脾气渐盛，瘀血仍存，故山甲、地龙倍量。三诊时血瘀证已除，故减去该2味。治疗全程以“益气养血、祛瘀通络”一方为基础，注重顾护五脏，且尤重肝脾肾，故临床效效满意。