王远红，李 慧，李晓陵，王绍莹，姜德友，高 杰△

(1. 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040； 2. 黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；3. 中国科学院大学深圳医院，广州 深圳 518106)

黑龙江省名老中医白郡符(1921～1998)擅于应用《黄帝内经》《难经》理论，辨治皮肤科疑难病证。通过考证研究白郡符存世著作、文献资料及跟师学习的心得体会，发现其治疗皮肤病重视“固护阳气”。现从阳气与皮肤病的生理病理关系及从固护阳气辨治皮肤病思路与验案分析撷述如下。

1 阳气与皮肤病的生理病理关系

《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。[1]”明确指出人身之阳气对人体生命活动的重要性及阳气卫外固护之功。陈修园《金匮要略浅注》指出，腠为“一身之空隙”；理为“皮肤脏腑之文理”，可以使“内外井然不紊”[2]，可见皮肤腠理之生理功能。

皮肤腠理亦与脏腑经络相关，尤其以肺、脾胃及膀胱经为主。其中肺主皮毛，主一身之表，若脾胃虚弱、气血运化无源，导致正气不足、外邪趁虚侵袭肌表，体表阳气无力驱邪，邪陷难出，则可见皮肤瘙痒、风疹团块等症状。风邪善行而数变，故轻者皮疹此起彼消、走窜不定，重者风疹团块逐渐蔓延、融合成片。又因肺居上焦为五脏之华盖，开窍于鼻，门户为咽，故外邪袭表，肺宣降失司，又可见鼻塞、流涕、咽痒、咳嗽、气喘等症状。此外太阳经经脉最长，覆盖肌表面积最大，为人体之藩篱，故若太阳经经气充足则肌表固密，亦可抵御邪气。

白郡符认为阳气卫外之功包括3点，即温养皮肤肌腠、肌表经络，促进皮肤代谢、排泄浊邪，保护机体、防御外邪侵袭。若卫阳亏虚、腠理不密则外邪趁虚侵袭入经发为瘾疹、流注。正如《金匮要略》指出：“邪气中经，则身痒而瘾疹。[3]”若腠理不固，风湿热毒等外邪浸淫，与气血相搏、气血凝滞、瘀滞肌肤则发为疥癣。如隋·巢元方《诸病源候论》曰：“此由风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与血气相搏，则血气否涩。[4]”若脏腑阳虚，阴寒湿毒内生，加之邪气趁虚外犯肌腠，肌腠代谢阻滞则发为冷疳疮。如明·王拳《大河外科》曰：“夫冷疳者，脏腑虚寒，腠理毒恶，损伤荣卫。[5]”

由此可知，阳气不足为皮肤疾病发病的主要原因之一，故白郡符认为无论是由风寒湿热毒等外邪侵袭卫表，还是由内生寒痰、瘀血、郁热等病理产物停聚肌腠导致的皮肤病，其治疗均当重视固护阳气、恢复皮肤代谢之生机动力，促进邪毒外出，加速疾病痊愈。当代山西名医门纯德主张“人生当以阳气运”，擅于应用兴阳温经祛寒法治疗脉管炎(脱疽)等疑难病且疗效显著[6]。黄蜀[7]以温阳法治疗皮肤病，如真武汤治疗阳虚水泛型丹毒，潜阳封髓丹治疗虚阳上越型火赤疮，麻黄细辛附子汤治疗阳虚外寒型白疕均取得满意疗效，可见现代医家对固护阳气的重视。

2 典型病案

2.1 温中助卫，驱邪外出

白郡符认为对于慢性荨麻疹患者的治疗不可一味驱邪，但当顾护体表阳气。并针对慢性荨麻疹正虚邪恋的特点，喜用当归饮子加红参温中助卫，驱邪外出。

案1[8]：周某，女，32岁，1995年11月30日初诊：半年前因受风而发作身躯痒疹，半年来全身瘙痒难忍，夜重，素有胃不舒，便和，脉缓弱，中医诊断慢性荨麻疹(阳虚血瘀型)。处方以当归饮子：何首乌30 g，当归25 g，羌活15 g，白芍15 g，白蒺藜30 g，防风20 g，荆芥20 g，红参15 g，黄芪50 g，生地40 g，炙甘草15 g，丹参15 g，3剂而愈。

按：当归饮子选自《重订严氏济生方》[9]，原方由四物汤加何首乌、白蒺藜、防风、荆芥、黄芪组成。本患者为脾胃虚弱、气血化生不足，故卫阳不固加之感受风邪侵袭肌表，血虚风动故风胜则痒。方中生地、当归、白芍、川芎即四物汤，取其补血调血之意。生地可清热凉血，黄芪补气行滞，白蒺藜、荆芥、防风祛风止痒，何首乌解皮肤疹、疥、疮、癣之毒，炙甘草调和诸药。《黄帝内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心”。如此心血可补，运行得畅，风热毒邪得清而皮肤疮疥之症自愈。因患者脉缓弱，中阳亦虚，故加红参，红参为人参之熟制品，较人参更温，具有火大、劲足、功效强的特点，长于大补元气、回阳救逆、益气摄血，与黄芪、炙甘草相配能够温中助卫、扶正驱邪。加炮姜温中补脾、守而不走，助气机运化。

白郡符认为在慢性荨麻疹的治疗中固护阳气尤为重要，此病缠绵难愈的根本原因在于表阳不足，正气亏虚，故不可屡用或专用清热解毒凉血之法，亦不可惟疏风解表是从，否则可导致气耗精失，使疾病愈加难愈。在辨证施治时，常常以黄芪益气实卫，针对慢性皮肤病卫外不固之证，或以红参、炮姜温脾补中，助肺气卫外。值得一提的是，应用固护阳气药物时均应用小剂量，以免伤耗精气加重病情。

2.2 温经通阳，补肾散寒

在治疗长期慢性色素沉着类皮肤病时，白郡符亦以固护阳气为治疗大法。因皮肤变暗或出现色斑瘀斑大体为气滞血瘀所致，或先气滞后血瘀，或由瘀血导致气滞，或二者同时存在。先气滞后血瘀，即因气机不畅进而导致血液的运行瘀滞；由瘀血导致气滞，即由离经之血瘀滞脉络，气的运行受阻而致气滞，二者同时存在多见于跌打闪挫、外伤疾病。此外，气虚血瘀或寒凝血瘀亦是导致皮肤色素沉着的重要原因之一。

案2：赵某，女，31岁，1996年6月4日初诊：症见颈部皮色黑褐有斑点，腰痛，月经先期，脉涩，舌紫暗有瘀斑瘀点，曾有黑变病史。中医诊断黑变病，初诊二诊均以滋阴补肾、活血化瘀药加减治疗。处方：菟丝子15 g，何首乌20 g，鸡血藤20 g，枳壳15 g，栀子15 g，当归20 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花15 g，生地30 g，白芍15 g，山药20 g，山萸肉15 g，丹皮20 g，茯苓20 g，泽泻10 g，症状未有改善。三诊另辟蹊径处方：白附子10 g，白芷10 g，白僵蚕15 g，蝉蜕10 g，升麻15 g，防风20 g，羌活15 g，水牛角30 g，黄柏20 g，栀子5 g，泽兰10 g，生地30 g，川芎15 g，红花15 g，甘草10 g。服药后色素沉着颜色较前显轻，惟服之肠鸣腹胀，前方加吴茱萸5 g水煎服，药后症除。

按：白郡符认为初诊所见的“皮肤色暗、脉涩”表面看似血瘀气滞，实为寒凝血瘀，由于病位偏上在颈部，亦加入宣散气机药。方中白附子、白芷配伍辛香发散，温散寒结；白附子辛温上行，既能燥湿化痰更善祛风痰而解痉止痛；白芷味辛性温，《神农本草经》云：“白芷……寒热，风头(头风)侵目泪出，长肌肤，润泽。[10]”《本草正义》进一步指出《神农本草经》中所谓长肌肤而润泽颜色的含义为“温养”之义[11]。《本草经疏》曰：“白芷……走气分，亦走血分，升多于降，阳也”[12]，可见白芷有温养濡润肌肤之功。方中用白僵蚕、蝉蜕、升麻、防风、羌活等助白附子、白芷辛散温通，恐温燥伤阴，佐以水牛角、黄柏、栀子、生地等药物养阴清热。三诊方中加入吴茱萸是因寒化留于肠胃出现腹胀感。《神农本草经》云：“吴茱萸主温中下气”。吴茱萸辛热燥烈，疏肝行气，温中散寒，善下行温肝肾、暖胞宫，诸药相配不仅寒凝得以温散，亦可润燥消斑。

3 结语

白郡符认为，临床多数医家喜用辛凉疏散、凉血解表、清热利湿等方法治疗具有“热象”表现的皮肤病。若方证相应则病情得以减轻，但亦不可久服，因久用清热药则伤阳，久用利湿药则伤阴，久用疏风祛湿药则腠理更加不固密，使阳气更虚，邪去而复来，且复作时微邪即可致病。若方证不相应，遇真寒假热、上热下寒之证时妄用寒凉之药则雪上加霜，变证百出。正如清·何景才《外科明隐集》曰：“疮科之证，十中之数，九阴有余，一阳不足。医者每多按毒火之疑，而骤用清降凉消克伐胃气之剂。岂知毒属阴，火属阳，毒愈盛而火愈虚，以致真阳之气不能敌邪，毒邪内攻，诸恶悉增。[13]”白郡符审证求因，辨证论治，重视固护阳气，根据患者体质和病情用药，应用固护阳气之法，即属卫阳不足者应用温中卫阳之法，使卫阳强而驱邪出；属里阳不运者，采用益肾阳运脾阳之法，使经脉通畅、寒凝化解。并特别强调临证时不可妄投大剂寒药，导致阳变为阴，如若已发生阳证转阴则当及时补救尚可恢复；亦不可骤然使用多种热药，导致阳气过盛、真阴耗损等坏症。正如明·龚居中《外科活人定本》所述：“而又有阳变为阴者，草医两剂之过也；阴变阳者，大方热药之骤也。然阳变阴者其症多，犹可返于阳，故多生。阴变阳者其症少，不复能为阳矣，故多死。然间有生者，必得明医调治合法，百中得一耳。[14]”

然而固护阳气治法的应用亦当注意温阳益气药物的使用选择。白郡符根据多年用药经验总结认为，有些药物当根据病情的不同，结合患者体质甄别配伍。首先，治疗由内生寒湿所致之皮肤病如疮疡、慢性荨麻疹等需加引经药，尤当以入肺脾肾三脏为主。盖因寒湿为脏腑失调、阳气不运所致，肺主皮毛候在表之阳气，脾与肾分别为后天先天之本，主一身之阳气，故表阳虚加黄芪，脾阳虚者加炮姜，肾阳虚者加附子，其可引药直达病所助阳散寒。其次，若由阳气不固、血行不畅所致之皮肤病，如硬皮病、阴毒坚肿等需辅行气活血之品，气血同治。其中病位在上者加当归川芎，病位在下者则用当归而不用川芎。再次，根据清·邹岳《外科真诠》中“发背不宜用白术。上身之毒，总不宜用白术”[15]之记载，认为发背、上半身之溃疡忌白术，以其燥肾闭气，故能生脓作痛，若溃后元虚则可应用以补益脾肾。此外，亦认为在温阳类方剂中应用荆芥、防风等解表疏散之品时，当应用炒黑之品，以其和腠理之血，防止进一步耗散阳气。

总之，“固护阳气”自古至今一直为皮肤病辨治思路中的主要思想，以“温中助卫，驱邪外出；温经通阳，补肾散寒”为原则，在临床诊治中具有较高的指导意义，值得学者继承与推广运用。