陆红梅，李明权，谢 晨，李建民△

(1. 成都中医药大学附属医院,成都 610075； 2. 北京市中西医结合医院，北京 100039)

失眠通常是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，是临床常见病及并发症[1]。慢性肾衰竭患者常并发失眠，给患者带来身体和精神上的双重打击。北京市中西医结合医院李建民将慢性肾衰竭发病本质与失眠的特点相结合，重视阳气在睡眠中的作用，在中医辨证的基础上，应用天雄散加减治疗慢性肾衰竭患者失眠，临床收效甚益。本文意在总结李建民应用天雄散治疗慢性肾衰竭患者失眠的临证经验。

1 阳气在睡眠中的作用

睡眠是机体最基本的生命活动之一，与昼夜相应，以五脏为基础，阴阳为根本。《灵枢·口问》曰:“阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”阳气渐消、阴气渐长则寐，阳气渐盛、阴气渐弱则寤。阳气可以通过气化作用在体内化生精微，用以温养神气，在体外通过四布阳气温养筋腱。如《素问·生气通天论篇》中提出：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”王冰注：“然阳气者，内化精微，养于神气，外为柔软以固于筋。[2]”阳气的温养是卫气活动的基础，阳气温养使卫气昼行于阳，夜行于阴，寐寤有时。正如《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。[3]”《类证治裁·不寐》中论：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤”[4]，阳主动，阳气自动而静的过程实质是寐的过程，阳气自静而动的过程实质是寤的过程[4]。

神气得阳气温养，神清而安，方可司各项生命活动；卫气得阳气温煦，昼行于阳，夜行于阴，方可阳入于阴。如此睡眠活动才能顺应昼夜。

2 慢性肾衰竭患者阳虚失眠的病因病机

通过多年的临床，李建民总结出慢性肾衰竭的核心病机以“本虚标实”为主，脾肺肾亏虚，水液代谢异常，形成水湿之邪阻滞气机，最终导致湿热、痰浊、血瘀内结。很多慢性肾衰竭患者受失眠所扰，尤其是尿毒症期，将慢性肾衰竭的病机与失眠的病机结合以便临证施治。

2.1 气虚涉阳，神失温养，精神衰惫

人体的任何生命活动均由神所主，睡眠作为人体基础的生命活动，依赖于神的主宰。神赖阳气及水谷精气的滋养，神得阳气温养，得水谷充养，才能神安而寐。《灵枢·本神》云：“故神者，水谷之精气也”。《景岳全书》云：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。[5]”

肾失主水，脾失运化，肺失宣肃，三脏功能失调是慢性肾衰竭发病的核心病机。李建民认为“气虚涉阳”是慢性肾衰竭本虚特征，即在气虚的基础上损及阳气，最终气虚与阳虚并见，其气虚在脾，阳虚在肾[6]。阳气可以温养神气，肾之阳为阳气之根，久病致其衰少不能温养神气，导致神气失养。阳气“精则养神”的重要意义在于可以内化精气而濡养神气，阳气亏虚，心神失所养，神不宁而失眠[7]。脾运化五谷化生精血，是人体活动的能源动力，脾气受损，运化失职，精微无所出，可致心神失充。正如《灵枢·本神》所说：“故神者，水谷之精气也”。脾气衰少，运化失司，导致水谷精微无所出，神气失养而失眠。

2.2 气虚涉阳，卫气不温，独行于外

《灵枢·大惑论》记载：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。由此可知，人之睡眠能够与天地昼夜相应，其基础在于卫气的正常循行[8]，卫气循环往复的运动是形成睡眠周期的基础，使人日出而作、日落而息，遵循道法自然。卫气的循环往复离不开阳气的推动、温煦，充盛的卫气，得阳气的温煦方可日间行于阳，夜半行于阴，觉醒方能顺应昼夜。

慢性肾衰竭病程延绵，疾病中后期正气耗损，气虚涉阳，导致肾阳虚衰。卫气是由水谷精微中剽悍滑利的部分与呼吸之气组成，《素问·痹论篇》：“卫者，水谷之悍气也”。肺气伤，呼吸之气衰少；脾气衰少，水谷之气不足，使卫气形成无源而致虚性失眠。如《灵枢·营卫生会》说：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度……气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐”，阐释了卫气不足所致失眠的病机[9]。阳气的推动是卫气的运行动力，慢性肾衰竭患者肾气亏虚累及阳气，导致身之阳气不足而致卫气失去运行的动力。《类证治裁·不寐》中论：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤”[4]，《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满 ……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。[10]”阳气虚则卫气运行失去推动，卫气独留于外，使动静失常、营卫失和而致夜寐不安。

2.3 痰湿、血瘀等有形实邪积聚，阳入于阴的通道被阻

睡眠活动以阴阳为根本，阳入于阴是其本质，是阴阳调、营卫和的最佳状态。阴与阳相交于中焦脾胃，脾胃为中土，通上彻下，交阴通阳。中焦不通，阳不入于阴，正如《素问·逆调论篇》：“胃不和则卧不安”。脾胃位居中州，是人体气机升降之枢。《医学求是》云：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴”“中气旺则脾升胃降，四象得以斡旋”[11]。正因为有脾的升清和胃的降浊作用，通上彻下，斡旋阴阳，才能维持人体的生命活动[12]。

慢性肾衰竭患者以湿、热、毒、瘀为主要病理产物，脾肾亏虚，运化不及，水无所主，痰湿内生，久聚化热成毒，形成湿、热、毒邪；疾病久治不愈，正气无力抗邪，邪气由浅及深损伤络脉以致瘀血久停。湿性黏腻滞涩，容易困于中焦，或血瘀内停，以致中焦枢纽不得斡旋，上下不通，道路被阻，阴阳不交，导致不寐。《灵枢·邪客》：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。[13-14]”同时久病热毒内生，扰乱心神，心阳不得下煦肾水，肾阳虚衰，不得启肾水上滋心阴，出现阴阳不交而失眠。

3 慢性肾衰竭患者阳虚失眠的辨证要点

李建民总结阳气亏损导致失眠的辨证要点如下。一是阳虚失眠特点。夜半醒或眠浅易醒，醒后难以入睡。阳气渐升于子夜之时当旺不旺，虚阳浮于外，故见入睡可、夜半醒。阳气虽衰方能入于阴，但不能安潜于阴，阳气时而浮于外，导致眠浅易醒，重者彻夜难眠；二是气虚涉阳或阳虚的症状。少气、腰酸、疲劳、精神不济、畏冷肢凉、短气喘促、下肢水肿、小便频、夜尿次数增加、大便溏泄、五更泄等，或阳气衰极、虚阳浮于上所表现出胸前后背汗出、头皮出油、口腔溃疡、口燥不渴饮、心烦易躁等；三是标实的症状。伴湿热者腹满不舒，食之乏味，排便不畅，苔腻或白或黄。伴血瘀者体痛，痛处固定，身上或舌上可见瘀斑瘀点，舌质黯。伴水湿者水肿甚，以下肢为主，小便量少；四是舌象及脉象。气虚涉阳，温煦推动无力，而致舌体胖大边见齿痕、苔白质淡或水滑苔，伸舌欲滴，或舌质黯淡，脉沉无力；或虚阳上扰而致舌质淡、脉浮而数、沉取无力等。

综上，对慢性肾衰竭患者失眠进行辨证，首先确定失眠特点以把握全局；根据伴随症状，把握辨证方向；查舌按脉，确立辨证依据。

4 天雄散治疗慢性肾衰竭患者阳虚失眠的临证应用

4.1 天雄散方解

天雄散出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》桂枝龙骨牡蛎汤方之后，药物组成：天雄(附子)三两(炮)，白术八两，桂枝六两，龙骨三两。本方以温阳补气潜阳为主，主治女子梦交、阳痿遗精、男子失精等[15]。虽未言治疗阳虚失眠，却是病机相合、阳虚不足以养神，阳不入阴而失眠；附子为大热之品，助慢性肾衰竭患者一身之阳；白术补气健脾，善补慢性肾衰竭患者的一身之气，杜气虚涉阳之源；桂枝与附子相配鼓舞肾阳之气；龙骨涩精安神、潜上浮之阳，诸药相合可补气、温阳、助阳，潜上浮之阳，助阳入于阴，治疗慢性肾衰竭气虚涉阳之失眠[16]。《金匮要略方论本义》注：“天雄散一方，纯以温补中阳为主，以收涩肾精为佐，想为下阳虚甚而上热较轻者设也，此上热者为虚阳不潜所致，用于阳气不潜，不得入于阴，所致失眠一证。[17-18]”

天雄散可助一身之阳，补一身之气，兼以潜阳安神，用于慢性肾衰竭阳虚失眠一证，李建民常佐以加减。气虚甚者加重补气之力，如黄芪、白术等；水液泛溢、上凌心涉肺者加重泻肺平喘之力，如葶苈子、桑白皮等；阳虚重者加重温阳之力，如干姜、肉桂等；浮阳甚者加重潜阳之力，如牡蛎、紫石英等；伤阴者加重滋阴之力，如麦门冬、生地黄等；兼湿热者合清热化湿之品，如薏苡仁、茯苓等；兼血瘀者合化瘀活络之品，加三七、地龙等；兼水湿者合利水通淋之品，如车前子、白茅根等。

4.2 典型病案

王某，男，73岁，主因“间断失眠2年，加重1个月”就诊。慢性肾衰竭病史15年，现处于尿毒症期，因长期失眠影响日常生活，严重时服用安定。患者近1个月睡眠质量每况愈下，每晚有效睡眠不足3 h，入睡尚可，每次于凌晨1点左右醒来，醒后入睡困难，白日头晕不适，平素乏力，气短神疲，腰酸，腰膝怕冷，多汗，以头部为主，下肢水肿，腹胀满，食少无味，小便减少，大便每日1行，时有黏腻，舌体胖大边有齿痕，舌质暗有瘀点，苔白腻，脉沉无力。证属气虚涉阳、痰湿、血瘀互结，治以补气温阳潜神、祛痰化湿活血为主。处方以天雄散加减：制附片12 g，桂枝20 g，白术40 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，生黄芪30 g，麻黄根12 g，三七6 g，白茅根30 g，车前子30 g，陈皮15 g，茯苓30 g，丹参30 g，法半夏10 g，7剂服后睡眠有所改善，14剂可每日增加至6 h左右，入睡时间缩短，汗出明显好转。坚持服药后睡眠质量明显提高。

按语：本案患者为慢性肾衰竭尿毒症期中老年男性患者，以失眠为主诉，失眠特点为入睡后多于凌晨1点醒来，醒后入睡困难。夜半醒，醒后难以入睡是阳虚失眠的一大特点，阳气渐升于子夜之时，阳气不足当升不升，虚阳不能安潜于阴却浮于外，故夜半醒。头为诸阳所汇，虚阳不安浮于上，携营阴于外而致头部汗出。慢性肾衰竭患者脾肾亏虚，气虚涉阳，脾失运化，肾失主水，故见乏力、腰酸怕冷、精神不济、腹胀纳呆、小便减少、水肿等表现；疾病日久痰湿不化，湿邪内聚，瘀血阻络，故见下肢肿、大便黏腻、边见瘀点瘀斑等表现；气虚涉阳，失去温煦、推动、温化作用，痰湿，血瘀内阻，故见舌体胖大，边有齿痕，舌紫暗，有瘀点，苔白腻，脉沉无力。本方以制附片温补亏损之肾阳，白术、黄芪补脾气，桂枝鼓舞阳气，龙骨潜上浮之阳，加茯苓、陈皮、半夏祛湿化痰，且半夏有交通阴阳之功用，加三七、丹参活血化瘀，加白茅根、车前子利水消肿，合牡蛎散补气敛汗，全方集补气、助阳、潜阳、祛痰化湿、活血化瘀为一体，与病机相合。

5 结语

慢性肾衰竭患者病久气虚涉阳，气虚以脾气虚为主，阳虚以肾阳虚为多，且伴痰湿、血瘀内停。阳气虚，精神失却濡养，卫气不得温煦，阳入于阴道路不畅等多种原因导致阳不入于阴而失眠，给患者带来极大的精神压力，且不利于原发病的控制。天雄散以附片温一身阳气之根本，白术补一身气之本源，合龙骨兼以潜浮上阳，李建民应用其加减治疗慢性肾衰竭患者失眠疗效颇为显著，可为临床提供参考。