支 勇，赵 巍，林 燕，曹式丽

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

膜性肾病是成人肾病综合征的主要病理类型，近年来发病率逐渐升高[1-2]。天津市名中医曹式丽教授在数十载的中医临床工作中，结合中医络脉理论阐释膜性肾病的中医病因病机，倡导从络论治膜性肾病。

1 从络辨识膜性肾病

络脉是经脉的逐级细分别出，是渗透气血、贯通营卫的路径。人体肾脏肾小球中有支横别出的毛细血管网和充沛循行的血流，可见肾小球毛细血管袢的结构和功能特点，与中医络脉学说中络脉网状分布的结构特征和气血流行灌渗的功能特点有一致性。曹式丽指出由于肾之络脉结构细微别出且气血充盈，因此在膜性肾病迁延过程中易出现气血郁滞，或气血虚损等肾之络脉失和的病理改变，因此肾络调畅是机体气血调畅的生理基础，而肾络失和是肾失于藏精和利水的病理基础。并认为肾作为藏精、利水之脏，其“封藏”和“泄利”的功能与肾小球基底膜的“选择滤过性”功能具有相似性，而且膜性肾病以肾小球基底膜病变为主要病理特征，其与肾络失和的病机规律亦具相似性。有鉴于二者的共性特征，提出膜性肾病的病位在肾络，病机关键是肾络失和或肾络郁滞或肾络虚损，进而肾失藏精和利水之功，终致精微外泄、水毒内蕴。可见肾络病变是膜性肾病发生发展的病理基础，此病机特点为临床从络脉理论论治膜性肾病提供了理论基础[3]。

2 从络论治膜性肾病

膜性肾病以肾小球基底膜病变，导致肾小球滤过膜屏障功能损害为病理基础，临床以蛋白尿及水肿为主要表现。从中医角度辨证分析，曹式丽认为其病因以“风、湿、瘀、虚”为主，如膜性肾病早期常见之水肿、蛋白尿等多与风邪、水湿相关。风邪善行直入络脉，其性开泄，使肾失封藏、精微外泄而致尿浊出现蛋白尿；若病情迁延则肺失通调、脾失转输、肾失气化，湿浊内生，且“病久入络为瘀”，终致湿浊瘀血郁结肾络；病变后期湿浊瘀血，蕴结难消，耗伤气血，复损于肾，因实致虚，肾络虚损。因此强调膜性肾病是以肾络失和为病机关键，中医辨证论治膜性肾病的根本目的在于保持肾络通畅，其治法以调畅肾络为主，或辛通畅络或扶正通络。因此调畅肾络治法中常施以辛通畅络法，“祛菀陈莝”以通肾络，养脏和络法调补脏腑，理虚扶正以通肾络[3]。

2.1 辛通畅络

肾络病证是指肾络气血渗透失调出现的瘀滞痹阻状态[4]。曹式丽认为膜性肾病的病机主要在于肾络病变，指出肾络病变多致郁结积聚难消，而“络以辛为泄”，故临床多选用辛味药，因其能行能散、走窜通络、透达络邪使其消，又可引他药入络中以祛邪[5-6]。如叶天士谓：“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”[7]，强调辛味药对通畅络脉具有重要作用。因此在膜性肾病的辨证论治中尤其注重辛通畅络之法，提倡“辛通畅络治肾”的理论观点，临证方药中常配伍辛味药，其法多为辛开通络、辛香通络、辛咸通络、辛甘通络、辛温通络、辛润通络等。如辛开通络者取于辛开苦泄之法，常用柴胡、黄芩、陈皮、半夏等疏利三焦，畅达肾络；辛香通络者药味多气香性温，善于理气降泄，行散通络，常加木香、香附、檀香、降香等；辛咸通络者注重虫蚁搜剔络道，祛瘀逐邪，多用水蛭、地龙、虻虫、土鳖虫等；辛甘通络者，多遣甘温升阳补虚之品，如黄芪、党参、当归、鸡血藤等补虚通络；辛温通络者，药味多性温味辛，长于温通络脉，常选附子、细辛、桂枝等；辛润通络多以辛通、柔润之品相配伍，常选鸡血藤、泽兰、桃仁、归须等润通肾络，诸药协同，发挥辛通肾络或引药入络、畅达肾络之功[3，8]。

2.2 养脏和络

肾络脉气血充盈是肾藏精利水之基，肾络中阳气亏虚则无以温运而络道寒凝，阴血虚损则失于滋养而络道涩滞。《临证指南医案》首倡“大凡络虚，通补最宜”之说[7]，络虚通补之法，其意是以补药之体，行扶正通络之用，临床常以益气养血、滋阴填精之品荣通络脉。如补气通络者辛甘益气，善补益中焦元气，以达气行络通，常用黄芪、红参、党参等；温阳通络者辛温通阳，善温肾助阳，散寒通络，常选杜仲、菟丝子、肉苁蓉、桑寄生等；养血通络者甘温补血，善治血虚络损证，常以当归、熟地、白芍等养血滋阴，荣通肾络；滋阴通络者甘寒益阴，善滋阴益精，润通肾络，用于阴精亏虚、络道涩滞证，常用山萸肉、女贞子、黄精等；病久不复、阴精虚损者，治宜滋填络道，宜选鹿角胶、鳖甲、龟板、制首乌等；肾络失养、不荣而瘀，宜伍茜草、鸡血藤等通络祛滞之品，以行血滞、通络脉[9-10]。

综上所述，曹式丽针对膜性肾病的病机关键，强调肾络病变贯穿膜性肾病全程，从络论治是治疗膜性肾病的重要原则，调畅肾络是膜性肾病中医治法的关键，临床运用辛通畅络、养脏和络等治法，同时注重调畅肾络之药味与药性以组合形式体现，临证多取得较好疗效，其辨治思维对从络论治膜性肾病的学术研究，提供了初步的理论基础。

3 典型病案

杨某某，男，62 岁，2018 年11 月 22 日初诊：主诉“双下肢水肿10 d”。患者10 d前无明显诱因出现双下肢对称可凹性水肿，至我院查尿常规示尿蛋白(+++)，尿红细胞计数24个/μl；尿蛋白定量4.88 g/24 h(尿量1.3 L)，血生化白蛋白22 g/L，总蛋白44.9 g/L，胆固醇11.78 mmol/L，甘油三酯0.87 mmol/L，血肌酐63.33umol/L，尿素氮6.5 mmol/L；免疫全项示IgG7.1 g/L，C3 1.12 g/L。诊断“肾病综合征”，行肾穿刺活检病理诊断“膜性肾病I-II期”。患者为求中医药治疗就诊，症见神清，双下肢水肿甚，腰酸，手足不温，脘腹痞满，纳差，尿量约1000 ml/24 h，大便溏，舌暗苔白腻，脉沉细。复查尿蛋白定量6.95 g/24 h(尿量1.1 L)；血生化示白蛋白15.8 g/L，总蛋白36.9 g/L，胆固醇7.92 mmol/L，甘油三酯1.42 mmol/L，血肌酐69.18 μmol/L，尿素氮4.1 mmol/L。西医诊断肾病综合征、膜性肾病，中医诊断水肿病，辨证属脾肾阳虚、湿瘀内结证，治以温肾健脾、利水固精、祛瘀通络。方药：炮附子10 g(先煎)，生黄芪30 g，汉防己15 g，猪苓15 g，生白术15 g，陈皮10 g，清半夏10 g，青风藤30 g，地龙15 g，三七3 g(冲服)，木香10 g，杜仲15 g，金樱子30 g，芡实30 g，泽泻10 g，甘草6 g，共14剂水煎服。

2018年12月6日二诊：水肿稍减轻，手足渐温仍腰酸，脘痞稍缓解，纳差，尿量约1400 ml/24 h，舌质暗苔白，脉沉细。复查尿常规示尿蛋白(+++)，尿红细胞计数34/μL，尿蛋白定量5.12 g/24 h(尿量1.4 L)，血生化白蛋白18.3 g/L，胆固醇6.83 mmol/L，甘油三酯2.06 mmol/L。前方减陈皮、木香，加砂仁6 g(后下)、川芎15 g，继服14剂。

2018年12月20日三诊：水肿减轻，手足温，脘痞渐消，纳可，尿量约2000 ml/24 h，舌质暗苔白，脉沉。复查尿常规示尿蛋白(+++)，尿潜血(-)，尿蛋白定量4.46 g/24 h。前方减附子、猪苓、泽泻，加赤芍15 g、细辛3 g、鸡血藤15 g，继服14剂。

2019年1月3日四诊：水肿显著缓解，口干，纳可，舌质暗苔薄白，脉沉，尿量约2200 ml/24 h。复查尿常规示尿蛋白(++)，尿潜血(±)，尿蛋白定量3.6 g/24 h，血生化白蛋白24.2 g/L。前方减防己、白术、砂仁，加萆薢15 g、茯苓15 g、黄精15 g继服14剂。

2018年10月22日五诊：双下肢轻度水肿，未诉腰酸、脘痞等不适，尿量约2300 ml/24 h。复查尿常规示尿蛋白(++)，尿潜血(±)，尿蛋白定量2.8 g/24 h，血生化示白蛋白26.3 g/L。继四诊原方14剂。其后患者规律就诊，约8周后查尿常规示尿蛋白(++)，尿蛋白定量1.82 g/24 h，血清白蛋白30.4 g/L，患者病情尚平稳。

按语：本案水肿病其病机为脾肾阳虚为本，水湿瘀血为标。脾肾阳虚、水湿不化发为水肿；肾失封藏，精微外泄；病久入络为瘀，则湿浊瘀血壅结肾络。方以真武汤合防己黄芪汤加减，施以温肾补脾、利水固精、祛瘀通络之法。方中附子温肾暖脾，辛温通络；黄芪、白术补益中焦以助运化；陈皮、半夏疏调中焦以行水消肿；防己、猪苓通利下焦以渗利水湿；青风藤属藤类，性善祛风除湿通络；地龙辛咸，善搜剔肾络；三七活血通络，入肾络以祛瘀消癥；辅木香之辛香通络，共施辛通畅络；杜仲通肾阳温水寒；金樱子、芡实益肾固精；泽泻渗水湿、泄肾浊。二诊患者水肿减轻，手足渐温，脘痞渐缓，仍纳差，考虑下焦阳气渐复，水湿渐消而脾运未复，可继温肾元、强脾运，故去陈皮、木香，加砂仁以辛香温中，化湿通络；加川芎性善行气祛瘀以通畅肾络。三诊患者水肿减轻，手足温、腰酸、纳差好转，提示正气复而水未再盛，结合患者微观病理表现，适宜加强辛通畅络，故减附子、猪苓、泽泻，加细辛、赤芍、鸡血藤以辛润通络，且“络以辛为泄”，细辛既可辛温行散又可引诸药入肾络，散邪消郁。四诊患者水肿已轻，时口干，考虑水消而阴津不足，可减利水增渗湿之品，健脾运滋肾阴以荣养肾络，故去防己、白术、砂仁，加萆薢、茯苓、黄精等。其后续辨证论治中，尤重辛通畅络或养脏和络，以固疗效。