王琰冰，杨景锋

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

乌梅丸治久利理论出自《伤寒论》，被后世广泛应用于临床久泻久痢的治疗。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》原文338条指出乌梅丸又主久利。原文记载如下：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。[1]”原文叙述极简，未言明此方之病机与证型，但根据“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”[1]条文以方测证，测得其为治疗寒热错杂型久利主方。乌梅丸“治久利”之理论，虽张仲景对其记载略简，但古籍中不乏详细记载，且后世医家用乌梅丸治疗多种类型的腹泻均取得较好疗效，现从以下几方面浅谈对乌梅丸治久利之认识。

1 乌梅丸治久利古籍记载

继《伤寒论》之后，古籍中运用乌梅丸治疗久利的记载并不罕见。如王孟英称其为“治久利之圣方”。药王孙思邈之《备急千金要方》载：“古今痢方千万首，但撮其效者，七八而已，如乌梅丸。[2]”有效者七八而已，乌梅丸已为七八之一，其疗效不言而喻。此外，《备急千金要方》亦载：“乌梅丸，治久痢，诸药不差数十年者，消谷下气补虚方”。将细辛、附子、肉桂剂量加大后则为“治冷痢久下方”。《医宗金鉴》一书亦载：“久痢脏有寒热不分者，宜用乌梅丸调和之。[3]”现在临床上对用乌梅丸治疗寒热错杂疑难病证之认识亦同于此。以上所述之下利多同于后世所言之泄泻，后世所言之痢疾亦属乌梅丸治久利之范畴。如《太平圣惠方》中记载：“治伤寒下脓血痢诸方，治伤寒下痢腹痛。宜服乌梅丸方”[4]。又如《世医得效方》中言：“下痢，乌梅丸，治下痢纯血，脐腹绞痛，脉急大数”[5]。《普济方》亦云：“乌梅丸，治大便下血不止，兼治久痢下肠垢。[6]”乌梅丸主治寒热错杂之久利，其机理与其组方特点及其顺厥阴病欲解时特点相关。

2 乌梅丸治久利机理探讨

2.1 组方严谨清温举，寒热错杂契病机

乌梅丸原方由“乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两(炮，去皮)，蜀椒四两(出汗)，桂枝(去皮)六两，人参六两，黄柏六两”[1]组成。乌梅味酸而涩，性平，有生津、涩肠、敛肺、安蛔之功用。《本草纲目》载乌梅可“敛肺涩肠，治久嗽泻痢，反胃噎膈，蛔厥吐利。[7]”《本草求真》载乌梅酸涩而温，似有类于木瓜，入肺则收敛，入肠则固涩[8]。乌梅味酸而涩，酸性收敛，一则敛肺气，二则涩大肠，肺与大肠相表里，酸涩可助涩肠以止泻。且酸入肝，可补肝体抑肝木，以制其疏泄太过而克脾土，故为君药。黄连、黄柏苦寒，用以清在上之热。黄连清热燥湿，厚肠而止利，为止痢要药。黄柏清热燥湿，可清肠中湿热。细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝均为辛温之品，共奏散寒止痛、温通经脉、去除里寒之用。久利易耗气伤血，当归、人参补益气血，扶正以祛邪；且当归补血养肝，与乌梅相配，养肝阴补肝体。《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泄之。”乌梅丸的组方充分体现了这一原则。此外，原方尚有蜜和黍米。其一，久泻伤阴液，蜜、黍米有滋养阴液、和中补虚之用；其二，黍米黏性较大，与诸药合用可顾护脾胃，亦可延长药效，起到丸者缓也之用。正契合《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。全方清温并举、补虚泄实，共奏清上温下、燥湿止泻之用。

2.2 久利必伤脾肾阳，止泻兼温先后天

久泻的主要病理因素为“湿邪”，脾肾与水液的运行密切相关。叶天士《临证指南医案·池泻》中云：“久泻无有不伤肾者”“久泻必从脾肾主治”[9]。故兼扶脾肾之阳亦为乌梅丸治久利之重要机理之一。李中梓治泻九法中提出温肾燥脾两大治泻原则：“七曰燥脾，土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚，经云：虚者补之是也。[10]”脾乃后天之本，为气血生化之源，主运化水谷，脾虚则水谷不化，清浊不分，故乌梅丸中用乌梅酸敛涩肠的同时，又以人参六两大补元气，以升脾气。“八曰温肾，肾主二便，封藏之本，虽属水，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎？故肾虚者必挟寒，脾虚者必补母。经曰：寒者温之是也。[10]”肾为先天之本，久病及肾或素体肾虚、肾阳虚衰，一则不能温暖脾土，腐熟水谷；二则难以固摄水液，下焦不固则下利尤甚。久利与肾阳虚可相互影响，加重病情。李用粹《证治汇补》中云：“溏泄日久，止发无恒，是无火也。[11]”乌梅丸配伍散寒通阳之附子、干姜、蜀椒、细辛、桂枝，助其阳兼祛其寒，以达温补脾肾之阳的目的，且重用干姜与附子温中散寒，补肾助阳。

2.3 厥阴欲解丑寅卯，顺时而治效更优

柯琴在《伤寒来苏集》中言：“仲景此方，本为厥阴诸证之法。[12]”吴谦认为：“此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者,为阴尽阳生之脏,邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病,阴阳错杂,寒热混淆也。[3]”后世诸多医家均认为乌梅丸属厥阴病之主方，可顺厥阴欲解时而治疗疾病。《伤寒论》第328条言：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”。丑到卯是凌晨1～7点，属于阴中之阳。数据统计发现，丑时(1～3时)为乌梅丸所治疗病证发作或加重高发的时间段[13]。丑时为厥阴病欲解时的起始之时，为两阴交尽、阴尽阳生之始。以子午流注理论推之，丑时为肝经之主时，故丑时为厥阴病欲解时的关键时刻。中医将天、地、人视为一整体，人体阴阳转化与自然界阴阳变化相应，故人体之阳气也在丑至卯时逐渐升发。所以在厥阴病欲解时，用乌梅丸顺其时治疗相关疾病可以起到事半功倍之效。陆为民通过临床实践发现，发病时间为凌晨1～5点的脾胃病运用乌梅丸加减治疗颇为有效[14]。此外。顾植山运用乌梅丸也注重把握疾病欲解时之时机，若疾病在丑至卯时发作则常在夜间用药，以更好地发挥疗效[15]。

3 临床用以治疗下利的类型

3.1 五更泻与慢性久泻

五更泻是一种发作时间规律的泄泻，常于凌晨脐周作痛、肠鸣泄泻、泻后痛减，其粪质稀薄，偶混杂不消化的食物。伴有腰膝酸冷、纳差乏力、舌胖大苔滑者，中医治疗多从脾肾出发，用四神丸为基础方加减治疗。但部分年轻患者有五更泻的泄泻特点，但无脾肾阳虚怕冷之状，久泻而同时还出现腹胀、口苦口臭等热象者，用乌梅丸化裁治疗常能取得很好的疗效。如屈杰曾用乌梅丸治疗24岁男性患者，该患者黎明腹痛腹泻多年，伴腹胀、腹部怕凉符合乌梅丸病机，遂用乌梅丸合四君子汤加减治疗，服用后效果良好[16]。此外，陈志刚[17]运用乌梅丸治疗35岁腹泻反复发作5年的女性患者，该患者大便不成型，日泻2～3行，动怒易诱发，腹部怕冷，且常患口腔溃疡、口舌生疮，寒热错杂症状明显，遂采用乌梅丸合四逆散以及四君子汤加减治疗。调整用药1月余后，患者大便成型且每日1行，其他腹部不适症状均消失。

3.2 胆囊切除术等术后泄泻

肝与胆相表里，且胆为中精之腑，内藏胆汁，胆汁的正常运行依赖于肝的疏泄作用。胆囊切除后，胆汁运行失常逆向影响到肝的疏泄功能，导致肝胃不和，脾健运失常，形成虚实夹杂、寒热错杂之证，治疗可选乌梅丸。如陆为民[18]运用乌梅丸治疗一胆囊切除术后腹泻间作1年的患者，该患者腹泻每日2～3行，便质稀溏、气味臭秽，但粪常规检查未显示异常，偶有反酸，无腹胀腹痛，饮食睡眠尚可。给予乌梅丸加减燥湿健脾之药调理中焦，先后用药40余剂后患者腹泻痊愈。此外，黄煌[19]亦曾治疗一胆囊切除术后腹泻反复发作7年的患者。该患者时常腹痛遇寒加重，痛则欲泻，泻后痛减，日便2～3行。平素口干口苦，寐差，常于凌晨心烦汗出，四肢厥冷。服乌梅丸加减方20余剂后，患者腹泻痊愈，睡眠好转，手足渐渐转温。

3.3 糖尿病腹泻

糖尿病病程漫长，并发症繁多，机理复杂，迁延日久肺脾肾俱损。脾虚易生湿且难以正常运化水湿，水湿下渗肠道则易致腹泻，多为无痛性、水样便腹泻。糖尿病患者血糖控制不平稳者易引起较大的情绪波动，易引动肝火。肝火易克伐脾土，使腹泻更甚。消渴病本就阴虚燥热，加之日久脾肾阳虚失于温煦，形成寒热错杂之久泻。李宝华[20]、梅刚[21]、邬金玲[22]等分别采用符合乌梅丸证病机患糖尿病伴腹泻的100名患者进行临床观察，治疗组服用乌梅丸汤剂，对照组服用思密达治疗，统计结果显示治疗组的有效率明显高于对照组。

3.4 癌性腹泻

癌症病因病机复杂，用药繁杂，本就邪盛正虚，日久必累及肝肾。加之癌邪长期消耗人体，气血生化乏源，且放化疗易伤阳耗气损伤脾胃，致使脾失健运，肾失温煦，水谷运化失常，癌毒日久郁而化热，形成寒热错杂之泄泻。乌梅丸寒热平调，与西药结合用药疗效较好且副作用少。如田卫中等对于宫颈癌放疗后因放射损伤直肠引起的泄泻用乌梅丸加减治疗，疗效颇为明显[23]。所治患者主要症状除腹痛腹泻以及血便外，内窥镜检查还有直肠黏膜糜烂、溃疡。运用足量抗生素和对症治疗药物疗效不佳，用乌梅丸加减赤石脂、槐花等药物服用2周后基本症状消失，复用内窥镜检查示直肠黏膜恢复或明显改变，有效率达87%。又如张成晶等用乌梅丸加减治疗胃癌前病变和胃癌术后食管反流以及预防胃癌晚期的复发和转移[24]。癌症病程长，机理复杂，晚期胃癌往往反酸、呕吐等热象与乏力、畏寒、便溏、失眠等寒象并见。国医大师周仲瑛治疗食管癌化疗后出现的寒热错杂型腹泻常用乌梅丸加减半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇等解毒散结药物，可以很大程度上减轻和改善放化疗药物导致的消化系统症状[25]。

3.5 痢疾

中医学所言的痢疾是以腹痛腹泻、里急后重、下利赤白脓血为主要症状的疾病。临床所见的溃疡性结肠炎症状与其大体相同，故可以互参辨证治疗。王家平[26]等用乌梅丸加侧柏叶炭、椿根皮等治疗反复腹痛、腹泻伴黏液、脓血便2年余的溃疡性结肠炎患者。该患者用药7剂后腹泻次数由每日4～5行减至每日2～3行，续服30余剂后腹泻症状消失，且随访1年无复发。此外王秋月等临床观察发现，用乌梅丸汤剂保留灌肠治疗溃疡性结肠炎，患者无论从症状或是肠镜检查结果均有较好疗效[27]。崔国宁等对乌梅丸治疗溃疡性结肠炎相关的实验和临床研究做了详细的总结归纳，从临床疗效、炎症因子、各种通路等方面证明乌梅丸治疗溃疡性结肠炎有确切疗效[28]。

4 结语

乌梅丸现已被广泛应用于临床符合寒热错杂病机之久利。其治疗机理一为乌梅丸寒热并用的药物配伍，二为此方止泻兼顾温补先后天，于祛邪之中兼顾扶正，三为借厥阴病欲解时之厥阴经之力顺时而治。此外，乌梅丸还可以养肝阴抑肝阳补脾土，可治疗肝旺脾虚型寒热错杂之久利。

临床运用乌梅丸治久利辨证要点有二。一则见手足厥冷、畏寒、冷汗、便溏等虚寒之象与心中懊恼、反酸嘈杂、口苦、目赤、溲黄等热象症状夹杂而现时可用乌梅丸治疗。因厥阴为阴尽阳生之阴阳转折之时，病机寒热错杂，故症状复杂多样；二则乌梅丸为厥阴病之主方，若久利常于夜半至凌晨之时症状加重或减轻者可考虑用乌梅丸加减治疗。久利病程较长往往伤及脾肾，脾胃运化功能失常，肾温煦功能减弱，肠腑的分清泌浊以及传导功能失司，致清浊夹杂而下，运用乌梅丸时可酌加肉豆蔻、赤石脂等涩肠止泻的药物以增强疗效。