冯维琪，丁 敏

(南京中医药大学无锡附属医院,江苏 无锡 214100)

疑难杂症泛指病情复杂，辨证不清，难以治疗且疗效不佳或病情反复而使医者颇感棘手的一类疾病。针灸临床常见有发病原因不明且无明确西医诊断的疾病，其大多邪正混乱、虚实并见且寒热错杂、升降失常，往往非单纯常规治疗方法可取效。针灸疗法是中医学的宝贵遗产之一，中药汤剂更具有悠久的历史，针药结合运用得当，对顽症、疑难杂症有意想不到的疗效。现通过1例运用中医思维辨证施治听力损失之耳瞤案的体会，希望对临床治疗疑难杂症提供思路。

1 典型病案

患者，男，63岁，退休职工，2017年12月8日初诊：主诉左侧外耳廓不自主跳动伴双耳听力下降10年余，加重1年。10年前无明显诱因出现左侧外耳廓不自主跳动，时作时止，夜间及精神紧张时稍甚，伴双耳听力下降、失眠多梦未予重视，未进行系统诊治。近1年来自诉因失眠加重，左侧外耳廓抽动发作频繁，双耳听力下降明显，时感焦躁，影响日常生活，遂于2017年11月6日至无锡市第一人民医院耳鼻喉科就诊。查内听道CT平扫+重建示双侧内听道对称，未见明显异常；双侧鼓室、骨窦大小形态正常，双侧乳突气化良好，骨壁无吸收破坏；双侧中耳骨性结构如常。查纯音听阈测定左耳低频20 dB、高频80 dB，右耳低频35 dB、高频60 dB。诊断不详，给予艾司唑仑、卡马西平等治疗(具体方案不详)。患者未规律服药，症情未见明显好转。现为求进一步治疗，就诊于我院针灸科门诊。刻症神志清，精神欠佳，面色晦暗，语声低沉，听力下降，查体过程中见左侧外耳廓抽动数次，胃纳可，夜寐差多梦，小便正常，大便干结，舌暗苔白腻，脉弦涩。既往有失眠史20余年，自诉夜中1～3点易醒，醒后难以入睡甚者直至天明，未系统治疗；无面瘫、面肌痉挛病史，无外伤及手术史。中医诊断耳瞤(气滞血瘀证)，治宜安神止瞤、补肾宁心、行气化瘀。

针刺疗法：穴取印堂、安眠、神门、太溪、太冲、合谷、听宫、翳风、阳陵泉、三阴交。操作：嘱患者仰卧位，局部皮肤常规消毒后，选用0.30×40 mm毫针，印堂针尖向鼻根方向平刺入25 mm，余穴均直刺20～30 mm，太冲、合谷、阳陵泉进针后行大幅度提插捻转法，以患者耐受为度，余穴平补平泻，留针30 min，隔日1次。中药内服给予乌梅丸原方：乌梅10 g，附子6 g(先煎)，桂枝12 g，细辛6 g(先煎)，花椒5 g，干姜6 g，黄连5 g，黄柏10 g，党参10 g，当归10 g，7剂每日1剂，400 ml水煎服，早晚各1次温服。嘱患者规律服药，慎起居，畅情志，期间禁食辛辣刺激及鱼虾等发物。

2017年12月15日复诊：患者诉睡眠改善，下半夜醒来次数减少，左侧外耳廓抽动频率略有减少，听力较前改善，但疗效不满意，要求继续治疗。查体示左外耳廓外形正常，色泽偏暗，耳背静脉青紫有瘀点。考虑到患者病情日久，久病入络，结合舌脉故辨病在络。在原治疗方案基础上行刺血疗法。操作：嘱患者坐位，局部碘伏消毒2遍，选用三棱针1只在耳背静脉瘀点明显处点刺，不压针孔，“血变则止”，用干棉球擦净血迹，继用碘伏棉签擦揉针孔2遍，每周2次。

2018年1月3日复诊：患者诉诸症改善明显，夜寐安，近日来仅感左侧外耳廓抽动1次。查体左外耳廓色泽正常，耳背静脉瘀点消失。复查纯音听阈测定示左耳低频20 dB、高频40 dB，右耳低频15 dB，高频35 dB。停中药、刺血疗法，继针刺1周后患者诉诸症痊愈。2个月后随访未见复发。

2 体会

瞤，《说文解字》：“目动也。从目，闰声。[1]”自《伤寒明理论》有“发汗过多……筋肉失养，故惕惕然而跳，瞤瞤然而动也”[2]。《金匮要略》载“其人振振身瞤剧，必有伏饮”，将此字引申为肌肉掣动之义。耳瞤即外耳廓抽动，古今文献并无相关记载，笔者认为当属疑难杂症。本案患者年事已高，肾精亏虚，故见面色晦暗，耳轮失养；情志不畅，肝失条达，气机郁滞，久病，母病及子，心神失养或心神不安，故见失眠多梦。结合舌苔脉象四诊合参，当辨病位在心肝肾，病机在气滞血瘀。因气血失和，经络阻滞，耳失所养，又“气血不和，百病乃变化面生”(《素问·调经论篇》)，故见耳瞤之症状，治当安神止瞤，补肾宁心，行气化瘀。本案取穴方义：印堂居面部，“两眉间宛宛中”，为督脉经穴。现代研究显示，针刺印堂下皮肤组织可将刺激冲动上传至脑桥部，而脑桥与情绪调节关系密切；另一方面，与睡眠有关的神经中枢如额叶底部、眶部皮质等体表投影正好在督脉循行路径周围；从生理上看，针刺印堂可降低谷氨酸兴奋性，进而影响情绪调节,故印堂以镇静安神为主用[3-4]。安眠穴属于“经外奇穴”，是治疗失眠症非常有效的经验效穴，定位于翳风穴和风池穴连线中点。安眠穴亦位于阳跷脉所过之处，能够沟通阴跷阳跷脉经气运行，具有养心安神、镇静催眠之功，主治失眠、癫狂等病症。林珮琴在《类证治裁》中说:“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也”，说明精神、思维、意识、情感等活动均受元神之府的支配[5]。二穴均居头面部，合用以宁心安神；神门为心之原穴，太溪为肾之原穴。《灵枢·九针十二原》指出：“五脏有疾，当取之十二原”。又“肾开窍于耳”(《黄帝内经》)“心寄窍于耳”(《医贯》)[6]，从心肾治耳病有充分依据，故以神门养心，太溪益肾，共和耳轮气血，平调阴阳；合谷为大肠之原穴，三阴交为肝脾肾三阴经气血交汇之处，两穴行气活血，疏通经络。太冲穴寓意有三，一是太冲为肝之原穴，素为行气理气大穴，肝主疏泄，司气机调畅，“气行则血行”，与合谷、三阴交同用以活血行气；二是“瞤”当责之为风动。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，取太冲以息风止瞤；三是丑时至卯时营气流注于肝经，依据针刺治疗时间性病证[7]，“病时间时甚者取之输”，取太冲以调和气血，解郁安神。手少阳、手太阳、足少阳经络循行过耳，取翳风、听宫、阳陵泉体现“经脉所过，主治所及”的思想。

乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，由乌梅、细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒、黄连、黄柏、人参、当归、甘草组成，方中黄连、黄柏性寒味苦，细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒性热味辛，二药寒热并用；乌梅为君，性平味酸涩，具有敛肺生津、涩肠安蛔之功，本案用以补肝体以制其用；又以人参补气，当归补血，甘草调和诸药。乌梅丸一方集酸苦辛甘、寒热之药于一体，可以起到气血双调、寒热同治的临床效果。根据顾植山提出的“辨象-辨时-握机”思路[8]，抓住症状在下半夜出现或加重的特点，贴合本案患者的临床表现投以乌梅丸，故应手取效。

刺血疗法古代称为“启脉”“赞刺”“络刺”等，是根据《灵枢·九针十二原》中“宛陈则除之”及“泻热出血”的治疗原则而形成的理论。古代医家甚至有“治其病必先去其血”的论断，由此推断刺血疗法在古代治病时极为常用。中医认为气血并行于脉中，游走全身，滋润脏腑与肢体，人体各项功能活动均依赖于气血正常运行，所谓“血气者，人之神”。气血充足且运行正常则精神饱满，腠理密，抵抗外邪，生命活动正常，所谓“得神者昌”。《素问·调经论篇》有“血气不和，百病乃变化面生”之说。实验研究和临床验证均证明，运用刺血疗法可以促进血液循环，改善组织供血供氧，提高机体免疫功能。古代医家认为，刺血疗法对疑难杂症有良好的治疗效果。《医宗必读》曰：“治风先治血，血行风自灭”[10]，本案中耳瞤当责之于风，又患者耳廓色泽偏暗，耳背静脉青紫有瘀点，故在瘀滞的耳背静脉刺血，以祛恶生新、疏通经络，使邪有所出而病愈。

针灸临床常见有发病原因不明，无明确西医诊断的疾病。《灵枢·官针》曰：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也”。孙思邈留有“针灸不药，药不针灸，皆非良医”“知药，知针，故是良医”之训。故医者应善于运用中医辨证思维，领悟九针之妙，掌握多种针灸疗法，或依证针药并用、内外合治，以期取得最佳临床疗效。此案诊治思维，希望对临床治疗疑难杂症有所帮助。