李鹏飞，李思汉，陈扬荣，吴 竞△

(1.福建中医药大学附属人民医院全国名老中医药专家陈扬荣传承工作室，福州 350000；2.广州中医药大学基础医学院，广州 510006)

慢性肾衰竭是慢性肾脏病后期以肾功能进行性下降为主要特征的一种临床综合征[1]。因其并发症多、预后差、医疗费用高等特点，已成为全世界迫切需要解决的健康问题之一[2]。自古以来，中医无“慢性肾衰竭”之名，但中医药在慢性肾衰竭的诊疗中却拥有独特的优势和疗效[3]。根据慢性肾衰竭的具体症状，属于中医学“关格”“水肿”“癃闭”等范畴[4]。近年来，关于本病的中医基础研究也逐渐深入。

中医证候动物模型是连接中医基础与临床的纽带，是探求中医药对疾病作用机制的物质基础[5]。病证结合模型同时兼具“病”与“证”的特点，其造模方法是当前最符合中医辨证论治特色的一种模型构建方法，也是当前阶段中医药动物实验研究最广泛应用的一种造模方式[6]。但目前慢性肾衰竭中医药研究模型仍以西医疾病模型为主，病证结合模型鲜见，不能凸显中医辨证论治特色。因此构建一种准确、规范的慢性肾衰竭中医证候动物模型，以病作为决定模型种类的依据，以证作为模型的特征，以病证结合的形式完成模型构建，将更好地促进慢性肾衰竭中医科学研究的发展。

1 慢性肾衰竭病证结合动物模型的现状分析

1.1 慢性肾衰竭病证结合动物模型造模方法

慢性肾衰竭病证结合模型属于诱发性疾病动物模型,造模因素主要包括化学因素、物理因素，化学因素主要包含嘌呤霉素、阿霉素、腺嘌呤，物理因素主要包括大部肾切除、单侧肾切除以及肾皮质电灼等方式[7]。慢性肾衰竭病证结合模型造模方法大致分为4种：一是先病后证。即通过手术、药物等多种处理方式先构建西医疾病或微观病理改变的动物模型，而后通过单因素或多种因素干预形成特有的证候类型，这也是目前中医药动物实验研究中最常用的造模方式[8]。如单侧肾脏切除构建慢性肾衰模型1周后，通过阿霉素干预以制备慢性肾衰竭肾阳虚证模型[9]；二是先证后病。即在经过中医病因干预后使动物先形成“证的模型”，再利用药物、手术等方式构建相应的西医疾病或病理模型[10]。如在电灼肾皮质建立血瘀证基础上，切除单侧肾脏构建慢性肾衰竭血瘀证模型[11]；三是病证同塑。即将“病”“证”模型的构建手段同时作用于模式动物，以制备证候动物模型。如通过静脉注射阿霉素同时联合腺嘌呤灌胃干预正常大鼠模型，建立慢性肾衰竭肾阳虚证模型[12]。因该方法具有独特的时间概念，使模型更符合中医致病理论及证候特点，能够较真实地模拟中医病因致病的特征及不同时期中医证候的动态变化[13]；四是病中有证。“病”和“证”是中西医对于人体健康状态的不同表达方式，疾病的发展演化伴随着证的动态变化，因此“有病即有证”。该方法仅对动物进行疾病模型的构建，而后通过四诊收集、以方测证等方式辨别该模型的证候[14]。如王艳等[15]观察四逆汤对单侧输尿管结扎法制备肾纤维化模型的体征、肾功能的影响，通过以方测证认为其符合慢性肾衰竭肾阳虚证表现。

1.2 慢性肾衰竭病证结合动物模型应用现状

就慢性肾衰竭动物模型而言，阿霉素、腺嘌呤、单侧或大部肾脏切除等“疾病”造模方式已逐渐成熟，但慢性肾衰竭证动物模型的实验运用仍寥寥无几。目前大部分慢性肾衰竭中医药实验研究仍是以慢性肾衰竭疾病模型作为参照，以致丧失了中医辨证论治、病证结合的特色，不能真正反映中药或中医治法与疾病证候之间的相关性。

经查阅文献发现，仅有少数实验[16-17]研究构建成功慢性肾衰竭肾阳虚证、血瘀证模型，且多数以“病中有证”方法建立，科研应用极少，复制率不高。此方法具有一定的科学性，也是当前阶段相对较为科学的慢性肾衰竭病证结合动物模型的制备方法。但慢性肾衰竭病因复杂，当前阶段动物辨证的标准及规范尚不统一，加之中医的证具有相间错杂性和动态可变性，单纯的肾阳虚证或血瘀证极少见，若只是进行一次人为辨证或只用某一简单方剂进行以方测证均有失偏颇。因此，对慢性肾衰竭常见证型的动物模型及致病因素方面的研究仍需积极探索。

1.3 慢性肾衰竭病证结合动物模型评价方法

慢性肾衰竭“病证结合”动物模型的评价体系尚待进一步完善，较为通用的评价方式以“疾病模型评价+证候模型评价”为主[18]。

慢性肾衰竭“疾病模型”评价内容主要包括对血肌酐、血尿素氮等指标的检测及对肾脏组织的病理检查。吴燕升[19]等发现，腺嘌呤或肾大部分切除处理后大鼠体内血肌酐、尿素氮水平均明显升高，病理检查提示有局灶性间质纤维化、部分肾单位皱缩等表现。张健等[20]通过测定5/6肾切除大鼠血清肌酐、尿素氮情况，发现其与人类慢性肾衰竭患者临床表现相符，认为5/6肾切除大鼠能较好地反映慢性肾衰患者各指标变化。

慢性肾衰竭“证候模型”评价则主要包括症状体征评价、以方测证、客观指标(代谢组学)评价3个方面，以方测证、望闻问切四诊症状体征评价是最为常用的2种方式。陈红淑等[21]发现，肾气丸能显著改善腺嘌呤干预后慢性肾衰大鼠体质量、尿量、肾功能，因此认为腺嘌呤慢性肾衰竭大鼠能较好地切合中医肾阳虚证。王梓等[22]通过对腺嘌呤处理后慢性肾衰竭大鼠的四诊信息采集，判定该模型能较好地模拟慢性肾衰竭中医肾阳虚证，其症状主要包括摄食量减少、畏寒肢冷、蜷缩拱背、消瘦、体毛枯疏、活动减少等。

代谢组学近年来在病证结合动物模型评价领域运用逐渐深入，其可以揭示系列关联生物标记物的综合差异，也可从整体上全面分析疾病对生物系统的影响[23]，具有整体性、动态性等特点。卢嫣等[24]采用代谢组学检测方法发现L-2羟基谷氨酸、二腺苷五磷酸、二十六碳酰基甘氨酸3种特异性离子可作为慢性肾衰竭肝肾阴虚证患者血清代谢客观评价标记物，且相关性较好。但代谢组学在慢性肾衰竭病证结合动物模型评价中尚未应用。肾脏具有排泄代谢废物、维持内环境稳定和内分泌等重要的生理功能[25]，慢性肾衰竭时伴随的代谢改变更加突出。因此应用代谢组学进行慢性肾衰竭研究具有独特的优势。基于慢性肾衰患者“同病异证”代谢组学与不同造模方法的慢性肾衰大鼠代谢组学研究及相关性分析也亟待解决。

2 慢性肾衰竭病证结合动物模型构建与评价思考

2.1 对慢性肾衰竭病证结合动物模型构建的思考

病是对疾病全过程的纵向总结，证是对疾病过程某一状态的横向判断，病与证之间并不是相互独立的存在，因此也不能将“病证结合”动物模型的“病与证”进行简单的拆分，并简单认为是“病+证”的动物模型。疾病的发生发展必定同时伴随中医证的产生和变化，将“病”“证”分开造模肯定不符合临床实际。故构建慢性肾衰竭病证结合动物模型亦不能将“病”“证”独立分开，而要将二者结合起来看，“病”与“证”只是从两个角度对患者或动物模型同一健康状态做出的不同判定而已。

另一方面，良好的稳定性、可复制性是慢性肾衰竭病证结合动物模型需要具备的特点。但综合当前模型构建方式，虽造模方法多种多样，可模型的复制成功率及认可率均较低[26]。其原因综合起来包括以下几点。首先，人与动物在基因、生理病理、行为方式及生活环境等方面均存在极大的差异，因此需要明确，在实验过程中不论何种因素诱导，均无法全面概括和复制出人类疾病的所有症状和体征，同一致病因素对于不同的动物个体也可能产生不同的证候表现。其次，造模所采用的致病因素不一定是直接引起证候发生的客观因素，并且越多造模因素参与，病证结合模型的构建结果会越难把握，模型可重复性也就越低。单因素造模虽然条件单一、便于控制，但模型证候不能较好地反映疾病临床特点也是其劣势所在[27]。

实际上，自发性疾病动物模型被认为是与人类疾病发生发展最为相似的动物模型，不仅能够反映疾病、证候的关联，而且具有良好的稳定性和可复制性[28]。应该加强对自发性慢性肾衰竭模型动物选择、病理表现、辨证分型等多方面的研究，寻找与人类慢性肾衰、证候表现最为相似的造模动物，规范辨证客观化标准，并利用基因改造、基因敲除、体细胞移植等技术实现不同证型的慢性肾衰竭动物模型的稳定遗传，为慢性肾衰竭中医药科学化研究提供更准确的实验基础。一方面可通过基因检测等手段对不同证型患者肾组织进行基因测序，检测肾脏突变基因，并在动物模型上进行人类基因改造，获得与人类高度类似的慢性肾衰竭自发性动物模型；另一方面可考虑通过给NSG小鼠移植人的胚胎肝脏细胞来源的CD34细胞和同源胚胎胸腺组织块,构建具有人正常免疫功能的小鼠模型。基于此类模型，给予基因改造以能够表达患者来源的相关受体，建立部分自身免疫疾病所致人源化肾衰模型。人源化动物模型目前多运用于肿瘤、自身免疫疾病的研究，其动物模型构建技术尚处于不断完善阶段，相信高度人源化动物模型会是研究中医证候本质的一个新手段。

2.2 对慢性肾衰竭病证结合动物模型评价方式的思考

慢性肾衰竭病证结合动物模型评价方式主要包括宏观、微观两方面。以方测证、动物评价量表等方法侧重于从动物症状、体征等宏观层面进行模型评价，组学技术、各种理化指标则侧重于从疾病不同证型生物学标志物方面进行评价分析。

“以方测证”强调有是证用是方，方药有效即推测该模型具有该方所对应的证候。但是“以方测证”法不是“永真式”的，缺乏排他性设计，方证内涵的不确定性是其主要缺陷。如慢性肾衰竭脾肾气虚及脾肾阳虚证的动物模型，虽然证候不同，但健脾益气补肾之味对二者可能均有疗效，导致该方法对动物模型证候的评价水准相对不足。因此，采用以方测证进行动物模型证候评价时必须考虑全面，用药合理，切合疾病证候，具备相应的对照、排他设计(类方对照、拆方对照)。此外，不能仅仅通过疾病理化指标作为以方测证的方式，因为疾病理化指标并不一定具有中医属性，指标的转变并不能代表中医证候的转变，所以以方测证必须结合相应的四诊信息等作出综合的证候判断。

“动物模型评价量表”法将模式动物四诊信息及体征表现半定量化、标准化，已能够在一定程度上判定模式动物的证候类型，但动物与人类之间望闻问切信息具有一定差异性，大量动物四诊信息尚未被挖掘，疾病与动物表征信息尚未有准确客观的联系标准。因此，动物体征宏观量表评价方式及其四诊信息收集不全面、大量信息筛选缺乏方法学依据、评价结果主观化等缺陷仍需要进一步规避。对于慢性肾衰竭动物模型评价可以尝试引入证素辨证体系，通过证候要素收集、评分，得出客观准确的证候表达。但这一想法的实现仍需大家多加观察及收集，筛选与各证候具有相关性的模型动物特征表现，同时通过计算机数学模型、信息评价等多学科方式建立更准确、可靠的慢性肾衰竭证候模型评价量表。

代谢组学技术是利用生物组织或体液的核磁共振波谱提供体内全部小分子代谢物信息的一种方式[29]，其具有整体性、动态性、可量化性，与中医“整体观”“证的动态可变性”有较高的吻合度。可以通过对比慢性肾衰竭不同证候类型患者之间尿液组学、血清蛋白组学、脂质组学、基因组学之间的差异，寻找不同证型慢性肾衰竭生物学标志，绘制可量化的慢性肾衰中医证候图谱，与不同造模动物、不同造模方式对比，得出更接近人类证候的病证结合动物模型。代谢组学技术的发展，必将打破中医证候难以量化的局面，并将为慢性肾衰竭证候模型的建立及精准化提供一个更佳的方式。

但不论何种评价方式，总有其优势与不足。从“因-脉-证-治”方面建立宏观、微观多种相辅相成的评价模式，将是慢性肾衰竭动物模型评价体系的发展趋势。

3 结语

总之，慢性肾衰竭病证结合模型的建立与评价仍需不断完善。主要包括一是疾病与证候是2种不同医学模式下对同一疾病的不同认识，二者并不独立，要在动物模型上将二者结合尚需进一步努力；二是当前慢性肾衰竭病证模型并不能真实地反映疾病与证候的相关性及证候动态可变性，缺乏客观化、可量化的动物模型评价方式；三是自发性疾病动物模型从动物内部模拟疾病发病过程，使得动物模型的疾病、病理与证候稳定、均一、可重复性高，对自发性动物模型的探究，更利于建立理想的病证结合慢性肾衰竭动物模型；四是代谢组学技术能较好地体现慢性肾衰竭整体观、证候动态可变性，而直观可见、精准化的评价体系也将为慢性肾衰竭中医证候精准模型构建及证的标准化研究提供新的视角。相信将来慢性肾衰竭病证结合模型建立与评价标准的客观化、标准化，能更好地揭示慢性肾衰竭中医“证”的本质，促进中医慢性肾衰治疗精准化发展，使中医药客观严谨的科学研究得到进一步发展。