曾明星，陈继东，向 楠，陈如泉

(1. 湖北中医药大学基础医学院，武汉 430065； 2. 湖北中医药大学第一临床学院，武汉 430065；3. 湖北省中医院甲状腺病科，武汉 430065)

首届全国名中医、湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人陈如泉教授耕耘于甲状腺疾病领域30余年，学验俱丰，临床擅长运用病证结合辨治甲状腺功能减退症(简称甲减)，疗效确切，现将其经验总结如下。

1 辨病为先，明确诊断

甲减是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征[1]。传统可分为原发性甲减、继发性甲减和三发性甲减，根据年龄可分为呆小症甲减、幼年型甲减和成年型甲减，根据病变部位可分为甲状腺性甲减、垂体性甲减、下丘脑性甲减和周围性甲减。甲减状态还可出现在多种甲状腺疾病发生发展或治疗过程中，如亚急性甲状腺炎的中后期，自身免疫性甲状腺炎的进一步发展，抗甲状腺药物治疗过程，甲亢131I治疗后或者术后，甲状腺肿瘤术后等等。因此，陈如泉强调在明确甲减是否需要治疗前，必须根据病史、临床表现及检查结果等确诊，在此基础上进一步确定类型和病因，判断甲减的真假、有无并发症的存在，进行全面的综合评估，进而确定最终的治疗方案。如亚急性甲状腺炎的甲减期多因甲状腺被破坏所致，大多可以自行恢复，常无需补充甲状腺素治疗；由抗甲状腺药物(antithyroid drug，ATD)导致的药物性甲减只需调整ATD使用剂量即可；甲状腺恶性肿瘤术后需要根据危险度分层补充L-T4至甲状腺功能至相应水平，而良性肿瘤只需维持甲状腺功能正常。

2 病证结合，系统论治

2.1 甲减的中医病因

甲减在中医尚无专门病名，基于其元气亏虚、气血不足、多脏腑受损的症状，多将其归属于中医学“虚劳”病范畴。陈如泉认为甲减属于甲状腺病范畴，又有虚劳亏损的表现，故将其命名为“瘿劳”病。

陈如泉认为本病多因先天禀赋不足，胎中失养，元阳亏虚；后天情志不遂、饮食不调，或久病不瘥，或失血过多，伤及脾肾，阳气不足；放疗或手术后气血受损、脾肾亏虚等，致使全身机能不足而发，其病位重在脾肾，又与心肝肺三脏密切相关。

2.2 甲减的病机特点

结合多年的临床经验，陈如泉将甲减的病机特点概括为以阳虚为本，病在脾肾，旁涉心肝肺，疾病日久，变证丛生。

2.2.1 阳虚为本 阳气是人一身之根本，具有温煦、推动、气化等重要作用。甲减以神疲乏力、畏寒肢冷、面色苍白、厌食腹胀、纳差便秘、遗精阳痿，舌淡胖边有齿痕、苔白脉弱沉迟等为主要表现，呈现的是一派虚寒之象，故陈如泉认为阳虚是甲减病机的根本。

2.2.2 病在脾肾，旁涉心肝肺 陈如泉认为甲减患者多有先天禀赋不足，素体阳气亏虚，而肾阳是诸阳之本，五脏之阳皆源于肾，因此甲减初起病位多在肾。脾为后天之本，一旦肾阳亏虚日久必损脾阳，故临床多见脾肾阳虚之证。脾肾阳虚进一步发展先后天同时不足，必损及其他三脏。损及心阳，心阳亏虚则胸阳不振，可见心悸、胸闷等症状。肝阳亏虚，清阳不升则见眩晕；寒滞肝脉则见少腹、胁肋冷痛、月经不调；筋动无力，不耐疲乏则乏力易疲；爪甲失养而不荣；魂不守舍，则见胆怯善恐。累及于脾，脾失健运，可见纳少呕逆、腹胀。肺阳不足，卫外失司，则畏寒易感；化气无权则大气衰少，见少气乏力、声低语怯、脉搏空虚等，津液不化，聚而为水则见水肿，皮毛失养则见毛发干枯。另外，督脉为阳脉之海，肾阳虚衰而温督无力，则见畏寒少汗、腰脊冷痛，不能作强而见阳事异常，表现为性欲减退甚至阳痿。

2.2.3 疾病日久，变证丛生 阳气虚衰，水寒之气不化，痰湿内生，泛溢肌肤则为浮肿、形体肥胖；胃气上逆则泛恶、呕吐清涎；上泛凌心则见胸闷憋气、心悸怔忡、咳嗽气喘、动则加重。痰湿日久成瘀，或阴寒内盛，凝滞血脉，痰瘀互结，则见面色蜡黄、肌肤甲错。瘀阻脑络、髓海失养则见感觉迟钝、表情痴呆；蒙蔽心窍则见神昏危象。阳虚导致阳气不展，还可郁而化热。肾阳亏损日久及阴导致阴阳两虚，最终因肾气败绝、阴阳离绝而死亡。可见甲减虽以阳虚为本，但可夹杂痰湿、瘀血、郁热等变证，终成虚实夹杂的复杂证候，导致病情异常复杂，增加了治疗的难度。

2.3 甲减的病证结合论治

陈如泉认为针对不同原因导致的甲减，常需要采取不同的治疗方法。

2.3.1 亚临床甲减 陈如泉认为亚临床甲减以气虚、阳虚为本，以郁、痰、瘀、热为标。气虚者病位在脾兼及心，常以归脾丸加减治疗；阳虚者病位在肾，常以温肾方加减治疗。针对兼症随症治之，如可酌加柴胡、郁金、佛手等疏肝解郁，加栝楼皮、浙贝母等化痰散结，加桃仁、莪术等活血化瘀，加黄柏等清热解毒[2]。

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2.3.2 亚急性甲状腺炎后期所致甲减 陈认为在亚急性甲状腺炎后期，少数病例久治不愈可损及气血、伤阳，导致脏腑机能减退而形成甲减，症见畏寒肢冷、面色少华、小便清长、大便溏薄；阳虚失于温煦，气化失常，聚水成痰；阴寒内盛，寒凝血瘀，痰血结于颈前，则见甲状腺肿大或形成甲状腺结节；舌淡苔白，脉沉紧为阳虚痰凝之象。治当温阳益气、化痰散结、活血消肿，故以阳和汤加用活血化痰药物治疗[3]。

2.3.3 桥本甲减 陈如泉认为桥本甲减以脾肾阳虚为主，但肝阳虚亦不少见。因此在温肾健脾的基础之上，常加入温肝调补之品。肝为刚脏，体阴而用阳，故在补阳的同时注意顾护阴血。常选用的药物有吴茱萸性辛热，主入肝胃二经，既能暖肝散寒又能疏肝下气，还能温脾燥湿；黄芪温补肝阳；当归补(肝)血活血；白芍养血敛阴、柔肝止痛；熟地黄补血养阴、填精益髓；淫羊藿、巴戟天等温补肾阳以温补肝阳；在温补肝阳药物中，常佐行气活血之品，如乌药既能行气又可温肾散寒[4]。

2.3.4 ATD治疗毒性弥漫性甲状腺肿导致药物性甲减 陈如泉认为中西医结合治疗毒性弥漫性甲状腺肿(即Graves病)较单纯西药效果显著，能有效稳定病情，减少药物性甲减的发生。为了减少ATD治疗过程中药物性甲减的发生，应注意对于初诊病人应行131I摄入率及ECT等检查，排除桥本甲亢、无痛性甲状腺炎等疾病引起的甲亢，避免误诊误治而形成药物性甲减；在使用ATD时应严格规范药物剂量，定期监测甲状腺功能，避免药物使用过量或时间过长，综合考虑每位患者的个体差异。在第一次服药后的1周内，行血常规、肝功能等安全性指标的监测；在服药3周后再次复查甲状腺功能，以观察患者对药物的敏感程度，同时据甲状腺功能检查结果及时调整后续药物剂量，防止药物性甲减的发生[5]。

2.3.5 甲状腺癌术后甲减 陈如泉认为，对于甲状腺癌术后甲减中医药联合L-T4治疗不仅可以减少L-T4的用量，还可减轻毒副作用。并认为术后甲减当属肾阴肾阳失衡，采用养阴温肾之法平衡阴阳，临床可收到良好效果[6]。

2.4 甲减的常用治法与用药

2.4.1 疏肝解郁法 情志异常在甲减的发生发展过程中具有重要作用。陈如泉认为疏肝解郁是治疗甲减的重要方法，特别是在甲减早期应当注重愉悦心情，必要时配合中药进行调理，方选柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等加减。

2.4.2 益气补脾法 益气补脾法是治疗甲减脾肾阳虚证常用治疗法则。甲减病人常有食少腹胀、大便溏薄、肢体倦怠、少气懒言、浮肿等症状，治疗当以益气健脾为主，用四君子汤、归脾汤等方剂加减治疗[7]。

2.4.3 温肾助阳法 适用于肾阳虚衰、阴寒内生的甲减患者，临床表现为面色白光白、形寒肢冷、腰膝酸软、阳痿、性欲淡漠，或带下清冷，或宫寒不孕，或精冷不育，舌淡胖边有齿痕，脉沉弱无力，常用半硫丸或右归丸加减。但陈如泉指出温阳需顾阴，常在养阳药中少佐枸杞子、当归等养阴血之品，一则阴中求阳，一则防止温燥伤阴，一则养阴以补阴精之化生不足[8]。

2.4.4 温肝调补法 陈如泉在总结熊魁梧从肝阳虚理论治疗甲减经验后指出，甲减可见于肝阳虚中的重症。肝阳虚衰、疏泄不及、因虚致郁、气化失司，症见情绪抑郁、急躁易怒、情志诱发病情加重、胆怯易惊、视物不清、巅顶太阳处疼痛、胸肋乳房胀满或疼痛、甲枯裂纹、肢体颤动、麻木、痉挛，治以温肝调补法，基本方有附子、吴茱萸、小茴香、仙茅、地黄、淫羊藿、山茱萸、当归、柴胡等药物。

2.4.6 化痰软坚法 对于甲减瘿肿质软，伴有咽中不适、胸闷、脘腹痞闷、苔白或腻，多使用化痰散结法，常用二陈汤、三子养亲汤等方加减。

2.4.7 活血化瘀法 对于甲减瘿肿质韧不消、伴有结节肿块，多使用活血化瘀法，常用桃红四物汤、活血消瘿汤、血府逐瘀汤等方加减[10]。

2.4.8 利水消肿法 脾肾阳虚不能运化水湿，水湿泛滥而为水肿、心悸、胸闷、气喘，治以渗湿利水消肿，常用五苓散、真武汤、苓桂术甘汤加减。

2.4.9 清解郁热法 阳虚导致阳气不展可郁而化热，在疏肝解郁的同时，配合清热泻火，如可用夏枯草、龙胆清肝火，栀子、黄连清心火，石膏、知母清胃火，黄芩、桑白皮清肺火。

2.5 灵活使用多种剂型

2.5.1 膏剂 陈如泉认为甲减属于中医虚劳范畴，虚则补之，尤宜膏方调理。膏方调治甲减患者，以脾肾阳虚者最为适宜。甲减膏方调配当遵循如下原则：注重整体，因时制宜；补肾为主，兼顾脾胃；病证结合，精选方药；以平为期，以缓图效；衷中参西，欲求优效；区别轻重，加减用药[11]。

2.5.2 丸剂 对于甲减患者需长期服药，或为巩固疗效、防止复发者，陈如泉常选用丸药来治疗。运用丸药时常将扶正与驱邪药并用，使邪去正不伤。在服用丸药期间强调定期复查，根据病情变化调整用药；强调病证结合，因人制宜[12]。

2.5.3 外敷膏剂 陈如泉还选用化痰软坚和活血化痰之药物，配制成外用消瘿膏内外合治，增强治疗效果。

2.6 发挥特色与优势，辨治并发症

陈如泉认为甲减并发症均以脾肾阳虚为病机关键，在此基础上发展而成，所以针对合并症应将温肾补脾的治疗思想和方法贯穿于临证始末，结合其自身病机特点对症治疗。

2.6.1 甲减合并贫血 陈如泉认为甲减合并贫血以脾肾阳虚为病机关键，以气血亏虚为发展，以血瘀为主要兼证。所以强调在其论治中，需将温肾补脾的方法贯穿始终，依据瘀血程度的不同恰当选用中药，因人因时制宜，可选择汤剂、膏方、丸剂以及中成药等多种治疗方法，病证结合，抓住主要病机，确立中医治则，并适当配合小剂量西药替代治疗[13]。

2.6.2 甲减合并冠心病 陈如泉认为甲减合并冠心病多属虚实夹杂的复杂病候，本由脾肾阳气虚衰所致，针对标实之证当活血化瘀、豁痰利水以疗其标[14]。

2.6.3 甲减合并先兆流产 陈如泉指出，肾为先天之本，肾藏精主生殖，胞络系于肾，肾脏功能的正常是维持正常妊娠和胎儿发育的必需条件。肾阳虚是甲减合并先兆流产的病机之根本，治以补肾温阳、固冲安胎，方用补肾安胎饮。

2.6.4 甲减合并排卵功能障碍 陈如泉指出甲减合并排卵功能障碍常可导致不孕，中医辨证多属于肾虚，责之于肾阴不足，阴水不充无以滋养，卵泡则无以发育成熟，治以温肾养血法，药用肉苁蓉、菟丝子、枸杞子、熟地黄、制何首乌、山茱萸、当归等养天癸、固冲任，促进卵泡发育成熟；在排卵期加入行血活血之品，根据血瘀的程度选用活血药物。

2.6.5 甲减性心脏病 陈如泉认为甲减性心脏病以心阳虚多见，心阳虚多在心气虚的基础上发展而来，治宜温通心阳，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；若心阳亏虚，痰浊阻遏胸阳，胸阳不振，气血失畅，心脉痹阻，治宜温中散寒，方用栝楼薤白半夏汤；若水气凌心治宜温中化饮利水，方用苓桂术甘汤；心阳虚脱证治宜温阳益气固脱，方用四逆汤合参附汤加减。

2.6.6 甲减合并便秘 甲减便秘多属脾肾阳虚，肾主二便，肾阳不足不仅温运乏力，或可致肺气不足，失于肃降，可加重便秘，而肺气充足又可肃降肺气以利大肠的传导。因此陈如泉认为在温阳通便的同时配伍润肺补气之品，共助大肠传导，药用制何首乌、熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、补骨脂补肾益精、养血润肠通便，火麻仁润燥滋阴。

2.7 从治未病角度防治甲减

陈如泉指出调畅情志、移情易性，谨和五味、起居有常，扶助脾胃、增强体质等是预防甲状腺疾病的重要措施[15]。在尚未发展为甲减阶段时，需提前警惕，防止进展为甲减；对于亚临床甲减需要采取积极的治疗，及时控制发展传变；若甲减已经发生，则应早期诊断、早期治疗，以防止疾病发展和并发症的发生。如对于桥本甲状腺炎患者，稳定期应注意疏肝解郁、调达气机，防止肝病传脾肾；甲减期使用激素剂量宜小，同时配合中药巩固疗效；甲状腺毒症期不宜使用大剂量ATD。对于在甲亢治疗过程中因使用ATD导致的药物性甲减，应当积极寻找可能存在的因素，及早干预，防止甲减的发生。

3 结语

甲减是临床常见的内分泌疾病，病因众多、分类复杂，为提高临床疗效，陈如泉主张充分发挥中医和现代医学的各自优势，采取病证结合的模式辨治甲减。陈如泉指出病证结合辨治甲减时需要做到辨病为先，明确诊断；病证结合，系统论治；并对甲减的中医病名、病因病机、治法、病证结合治疗方案、并发症治疗、中医预防等进行系统总结，对临床防治甲减具有重要指导意义。