贾 妮，戴耀华

(首都儿科研究所，北京 100020)

母乳是刚出生婴儿的最佳食物，母乳喂养在短期减少婴儿腹泻和呼吸系统感染，长期减少儿童超重和肥胖、促进智力发展[1]。然而，母亲会因为遇到困难或没有信心而放弃母乳喂养，这就需要采取有效措施促进母亲进行母乳喂养。Boss等[2]指出促进母乳喂养的措施应该是心理支持和基于实际情况的支持相结合，这样更具科学性。在临床上，尤其在母亲担心母乳分泌不足时，评估乳房功能可以从测量母亲泌乳量开始，测量泌乳量是目前评估母亲建立泌乳时正常乳房功能的容易获得的最客观的方法。Kent等[3]认为，当存在母乳不够的情况时，如果提供婴儿母乳摄入量数据，就会是给母亲提供咨询的一个好开始。因此，评估婴儿母亲泌乳量或婴儿母乳喂养摄入量，是促进母乳喂养的重要组成部分。

另一方面，营养学研究者们需要根据准确的婴儿母乳摄入量数据来制定婴儿营养素需要推荐量[4]。另外，关于母乳喂养的调查研究，有些需要获得婴儿母乳摄入量的数据，以此来评估婴儿的营养素摄入情况[5]。 此外，特殊儿童的营养管理，如早产儿、低出生体重儿等，也需要评估婴儿母乳摄入量，以此判断被评估对象是否摄入足够的营养[2]。

自上个世纪五十年代开始，不同专业的研究者们就已经开始关注并探索婴儿母乳摄入量的测量方法，文献报道的方法主要有两种：一种是测量婴儿摄入的母乳量，包括称重法、同位素示踪法(deuterium dilution dose-to-mother method, DTM)、观察法；另一种是测量母亲的泌乳量，包括流量法、挤奶法等，以及可用于估算两者的公式法。其在准确性和便捷性上，各方法有各自的特点。

1 称重法和同位素示踪法

称重法和DTM法研究较多，且较其他方法测量准确。2002年，Scanlon在母乳摄入量测量方法有效性的综述里描述道，称重法和DTM法被众多研究视为金标准。

1.1 称重法

称重法通过测量一次哺乳前后婴儿或母亲的体重，计算母乳摄入量，分为母亲体重和婴儿体重称重法。需要注意的是，此法对秤的精确度要求很高，报道需要的精确度有2g 和5g，根据婴儿体重以及调查的天数决定[7]。Hartmann在1984年关于测量母亲泌乳的综述里认为，因为水分会通过皮肤和呼吸流失，存在隐性失水(insensible water loss, IWL)，或蒸发失水(evaporative water loss, EWL)，通常研究者会估算IWL或EWL的量，代入计算出婴儿母乳摄入量，但在最近的研究中却没有估算[6]。

早在1952年就有Morrison使用称重法测量母乳喂养量的报道，但Hartmann在1984年的综述中称此后30年来称重法没有进一步发展。早期的称重法只用于一次哺乳的母乳摄入量，此后研究者想出各种办法应用称重法测量24小时婴儿母乳摄入量。Coward等在1984年的关于婴儿母乳摄入量测量的研究报道中，比较使用精确度为1g的秤测量1天的母乳摄入量和使用精确度为10g的秤测量4天的母乳摄入量，认为两者误差没有差别；认为精确度高的秤也不能保证个体自身的差异带来的不确定，尤其在混合喂养时；对于婴儿营养摄入的评估，调查3～4天的母乳摄入量才有意义；推荐喂养频率低和一次母乳摄入量高的婴儿使用称重法，但当按需喂养时，甚至有的一天喂养20次以上，使用称重法无疑工作量过大。Imong等在1989年关于母乳摄入量预测指标的研究中，提出夜晚的母乳喂养摄入量用间接称重法。具体为夜晚入睡前和第二天醒来后都分别称重婴儿和母亲的体重，对于夜间液体的摄入(如饮水)和流失(如排尿、排便和呕吐)均作监测，通过这些数据来计算夜间婴儿的母乳摄入量。作者认为，此方法对婴儿没有干扰，适用于母婴同床睡和夜间哺乳频繁的婴儿，严格使用此方法能得到准确的数据。Boss等[2]认为，称重法是临床上最适用的方法，但只用于测量一次哺乳的母乳摄入量，如果要测量24小时母乳摄入量，可以通过24小时的母乳喂养频率来计算，但其有效性需要进一步论证。Nommsen等[6]培训母亲使用称重法测量婴儿24小时每次哺乳的母乳摄入量，期间开展严格的质量控制工作，得到准确度较高的数据；但认为局限性在于，使用这种方法评估使用吸奶器和添加辅食的母乳喂养婴儿太繁琐。

前文提到的研究者Scanlon和Coward认为，使用称重法会干扰日常母乳喂养，Nommsen等[6]也认为使用24小时称重法工作量繁重，后转为研究其他计算方法。但不管多么繁琐，称重法因其准确而一直受到研究者青睐。

1.2 同位素示踪法

DTM法通过没有辐射的同位素示踪技术测量婴儿总能量消耗，间接估算母乳摄入量，用到的同位素有重氢(H2)和重氧(O18)。1979年，Coward等跟踪重氢水从母亲体内到婴儿体内的转运量，此为应用于母乳喂养的最早报道。具体为，先让母亲服用一定量的重氢水，采集随后14天的母乳和婴儿唾液，通过测量其重氢含量得到曲线，从而计算出婴儿母乳摄入量。也有研究让婴儿摄入同位素水，采集其尿液或唾液，分析基础值和之后5～15天的值。Scanlon在2002年的报道中描述：这种方法通过同位素衰减周期，估算总能量消耗，再使用能量转换公式，计算纯母乳喂养或混合喂养婴儿的母乳摄入量。缺点是，如果漏掉婴儿摄入的其他液体或食物，将会影响DTM法计算的母乳 摄入量。

此方法对母乳喂养没有干扰，对活动没有限制，也不受母乳喂养频率的影响,适用于现场调查。由于测量准确，也应用于计算婴儿的营养素摄入量。局限性为：同位素不易获得，花费较高，需要精密实验室设备分析，对于同位素的摄入也必须严格控制；此外，操作繁琐，在研究期间对于环境水分、IWL等影响体重和体成分的因素也需要考虑计算，需要同位素长达14天的稀释，同时，测量期间母亲母乳分泌量需要保持稳定，不适合短期母乳摄入量的评估。

鉴于其准确性，很多研究者应用DTM法测量婴儿母乳摄入量。da Costa等[7]对12个国家利用示踪法测量的婴儿母乳摄入量进行报道，将美国母婴队列研究应用此文献建立的数据模型作为婴儿母乳摄入量的 估计值[8]。

2 观察法

观察法就是通过观察一次哺乳过程，利用吸吮时间或婴儿吞咽，估算婴儿该次哺乳的母乳摄入量。观察法中的吞咽计数法研究较多。Shrago等在1990年关于母乳喂养婴儿方面的研究中认为，可听吞咽(audible swallowing)是评估母乳摄入量最可靠的指标。在出生2～3天后，随着泌乳量增加，婴儿吸吮能力增加，吸吮与吞咽比率降低。当母乳分泌增多，尤其出现泌乳反射，婴儿的吞咽声就会发生明显改变。如果哺乳时没有出现吞咽声，那么就存在母乳喂养困难。此外，Jensen等在1994年关于母乳喂养评估系统的研究中认为，观察哺乳过程中婴儿的吞咽，既是评估母乳摄入量的指标，也是评估母乳喂养的组成部分。观察到了吞咽，也是对母亲的一种鼓励，让她们确认婴儿摄入了母乳。Chantal等在1989年通过利用拍摄的哺乳过程视频，计算吞咽次数，与称重法测量1.5和2.5月龄婴儿的一次哺乳的母乳摄入量比较，发现吞咽数和体重的增加相关，但受到研究方法限制，没有获得准确数据；此方法测量仪器简单便携，适用于队列研究，但无法测量夜晚摄入量，考虑利用红外技术。Riordan等在2005年结合LATCH(latch, audible swallowing, type of nipple, comfort, hold)量表研究母乳摄入量，与称重法相比较，得出结论是，出生后96小时内，身体支撑和可视吞咽与母乳摄入量有关；出生96小时后，可听吞咽与母乳摄入量显著相关。这属于探索性的相关研究，作者建议其他学者基于他们的研究结果，发展更可靠有效的评估工具。Côté等[9]研究吞咽计数对于评估一次母乳摄入量的可靠性和有效性，得出的结论是，吞咽计数不能单独作为评估母乳摄入量的指标，需要结合年龄指标。

研究者们认为，观察法对母亲哺乳的干扰较小，但准确性低，不适用于科学研究，仅适用于结合临床门诊评估和干预。此外，对观察人员的专业技能要求较高，需要对哺乳技术，包括对哺乳姿势、乳头含接、婴儿吸吮和吞咽，都要熟悉掌握。虽然使用专业的评估表格填写能一定程度上减少误差，但是对于婴儿母乳摄入量估计的准确性，还有待继续完善。

3 泌乳法

研究者利用现代工具测量或估算母亲泌乳量，以此来推算婴儿的母乳摄入量。测量泌乳的方法包括使用流量计的流量法、建立模型估算泌乳的公式法和挤奶法。

3.1 流量法

研究者们使用流量监测工具研究吸奶器泵奶时、哺乳时乳汁的喷射和分泌的动力学过程，随着技术的发展这些工具也不断改进。Woolridge等于1982年使用一种叫牛津母乳流量计(Oxford milk flowmeter)的工具，利用乳头保护罩，结合超声波影像测量母亲给婴儿哺乳时的泌乳量。Prime等[10]利用称为Showmilk的工具，研究34名健康母亲使用吸奶器泵奶15min乳汁分泌的动力学过程，获得了乳汁喷射和分泌流量的曲线。Gardner等[11]使用生物电阻抗频谱仪研究30名哺乳的母亲使用吸奶器泵奶的乳汁喷射和分泌情况。使用该方法的另一好处是，研究者在使用流量计测量母乳流量的同时，也能采集母乳样本，结合检测母乳成分，计算出能量摄入量。利用现代技术无疑给研究提供更多便捷，但流量法局限性在于，与称重法相比，准确度较低，且对婴儿母乳喂养有干扰。Daly等在1995年关于母亲泌乳论文中显示，简单的吞咽计数比流量法更适合婴儿母乳摄入量评估。

3.2 泌乳公式法

早期常利用公式法评估奶牛泌乳量，现结合现代技术应用到人类。Daly 等于1992年开发一种叫CBM(computerized breast measurement)的系统，利用计算机模型根据乳房外形和三维尺寸，计算乳汁合成量，这种方法与母亲称重法测量的母乳摄入量相比较，存在相关性。Zoppou等于1997年基于标准多孔弹性介质理论，推导出公式计算吸奶器和婴儿吸吮所产生的泌乳量。

3.3 挤奶法

曾有研究者称量挤出的母乳，从而计算出婴儿的母乳摄入量。随着吸奶器，尤其电动吸奶器普遍使用，目前有研究将此应用于早产儿母乳喂养或母乳喂养有困难母亲的泌乳评估[12-13]。用现代技术测量泌乳量将更具客观性，用于临床母乳喂养指导是不错的途径，但评估婴儿母乳摄入情况是有限的。研究者认为，母乳的摄入并不仅只受母亲泌乳功能的影响，还与婴儿的胃口相关；当婴儿当天没有胃口而摄入的母乳量偏少时，这时单独测量母亲泌乳量就会有较大的 偏差[2]。因此当婴儿胃口与泌乳量保持一致时，母亲泌乳量与婴儿母乳摄入量才可以视为相等。

4 文献法

在婴幼儿喂养流行病调查和母婴队列研究中，近几年，很多大样本研究均需要评估婴儿母乳摄入量，如澳大利亚的关于母婴健康调查的SMILE(the study of mothers'and infants'life events affecting health)项目、墨西哥NHNS(national health and nutrition survey)项目中的婴幼儿喂养调查、美国关于母婴队列研究的FITS(feeding infants and toddlers study)项目、芬兰的关于婴儿维生素D干预的VIDI(vitamin D intervention in infants study)研究，以及中国的婴幼儿喂养调查 等[5,8,14-20]。这些研究均使用24小时膳食回顾调查法调查婴幼儿的膳食营养摄入状况，但对于婴儿母乳摄入量并没有专门的测量方法，很多是利用文献报道的数据进行估计的。Thomas等[5]认为文献报道中的数据是纯母乳喂养婴儿的母乳摄入量，并不适用于混合喂养，因此需要研究者寻找适宜的方法既能评估纯母乳喂养，又能评估混合喂养。

Scott等[20]利用公式结合一次哺乳的母乳喂养时间来推算一次哺乳的母乳摄入量，再乘以24小时母乳喂养频率得出婴儿24小时母乳摄入量。根据哺乳时间来估算婴儿母乳摄入量的公式法极大提高了便捷性，但准确性还需进一步提高。Thomas等[5]认为目前应用回顾调查，通过公式计算母乳摄入量的方法只适用于纯母乳喂养，并不适用于混合喂养；公式中婴儿性别和其他预测因素也应该考虑进去；还提出研究者们应该继续探索优化公式，以达到准确计算母乳摄入量。

5 趋势分析

综上所述，现有方法中，称重法、DTM法和流量法测量母乳摄入量能避开主观因素，相对其他方法更准确；而同位素示踪法和流量法干扰了哺乳过程，安全性欠缺；观察法和公式法对于母亲的要求较少，利于依从性，便捷性更胜一筹。在准确性和便捷性上，各方法无法同时兼顾。各领域研究者们对于考虑选择母乳摄入量评估方法的侧重点不一样，选择母乳摄入量的测量方法也不一样。总的来说，存在两种观点：一种强调准确性，认为观察法受主观因素影响大，准确性较低，主张称重法和示踪法[7,11]；另一种强调安全性和便捷性，认为称重法影响婴儿正常的母乳摄入量，示踪法操作和计算很复杂，成本高，主张以促进母乳喂养的观察评估方法[17]。

我国研究者主要使用称重法测量婴儿母乳摄入量。1987年，在我国缺乏母亲泌乳量确切报道的背景下，儿科的黄果使用WHO 推荐的称重法，测量产后40～60天的婴儿24小时母乳摄入量。我国未有用DTM方法测量母乳摄入量的文献报道，原因可能是人群存在对同位素辐射的担心，尤其是当用于婴幼儿的研究时。孙忠清等[4]通过文献系统分析了称重法和DTM测量的母乳喂养摄入量，获得0～6 月婴儿母乳摄入量值。此外，尚未发现我国其他测量方法的文献报道。

目前，我国0～6月龄纯母乳喂养率只有约20%[1]，促进母乳喂养工作任重道远。此外，我国母婴队列研究和婴幼儿喂养方面调查研究越来越多，因此开发和利用更有效便捷的婴儿母乳摄入量测量方法迫在眉睫，也是趋势所在。