郭 红，刘朵朵，陈必良

(空军军医大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710032)

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)为孕期罕见合并症，是一种罕见的微血管血栓—出血综合征，以血小板减少、微血管病性溶血性贫血、发热、中枢神经系统症状及肾功能损害为特征五联征[1-3]。患者血管性血友病因子(von willebrand factor, vWF)裂解酶ADAMTS13绝对缺乏。该病病情凶险，死亡率高。本文报道1例2017年1月空军军医大学第一附属医院收治的以中枢神经系统损害为主要症状的妊娠合并TTP病例，以提高对该病的认识。

1 病例报告

患者34岁，主因“停经21周，头痛12天，加重伴意识不清6天”入院。患者孕19+2周，自觉“感冒”，伴轻微头痛，无发热，孕19+5周头痛较前加重，血常规提示贫血、血小板减少。外院住院治疗给予输注红细胞悬液、血小板后头痛好转。孕20+1周排尿后突发头痛加重，伴有意识不清、烦躁、言语不能，遂至本院，给予吸氧、心电监护、输注丙种球蛋白、抗炎、输注血小板等治疗，请神经内科、血液内科等科室会诊后考虑TTP，于孕20+4周开始每日给予血浆置换后症状较前略好转。

既往头痛病史3年，间断头痛，自述检查未见明显异常。妊娠4次，生产2次，均顺产。查体：生命体征平稳，表情淡漠，自主体位，神志模糊，应答迟钝。辅助检查，血常规：血小板计数为6×109/L，血红蛋白为59g/L； 红细胞形态：红细胞轻度大小不均，以小细胞为主，可见红细胞碎片(约占4%)；外院骨髓穿刺：符合缺铁性贫血合并巨幼细胞贫血，巨核细胞成熟障碍；头颅MR：双侧额叶皮层下少许脱髓鞘改变，双侧上颌窦、筛窦、额窦及右侧蝶窦少许炎症。

治疗经过：患者及家属坚决要求终止妊娠，于孕21周行剖宫取胎术，术后患者神志清楚，定向力差，意识状态较术前无明显改善，至血液内科进一步治疗。

2 讨论

2.1 流行病学分析

TTP是一种罕见的微血管血栓—出血综合征。TTP平均发病率为1∶105，发病率女性高于男性，该病死亡率为10%～20%[4-5]。有90%的患者第一次发病出现在成年后。

2.2 诊断

TTP最常见的表现为血小板严重减少及微血管病性溶血性贫血，即在外周血涂片中可找到破碎的红细胞。TTP的经典五联征包括：①微血管病性溶血性贫血；②血小板减少；③中枢神经系统症状；④肾功能损害；⑤发热[1]。需注意的是，并不是每位患者均出现五种典型症状，如果五联征均出现，常常病情已处于晚期。TTP出现栓塞及缺血最常见的器官为脑，本文病例即以中枢神经系统症状为主，出现头痛、意识不清。

对于TTP的诊断目前有普拉斯米克(PLASMIC)评分系统，包括：①血小板计数＜30 000/μL；②血管内溶血(网织红细胞计数＞2.5%，间接胆红素＞2mg/dL， 无法检测到结合珠蛋白)；③无活动期肿瘤；④无器官移植或干细胞移植；⑤平均红细胞容积＜90fl； ⑥INR ＜1.5；⑦肌酐＜2.0mg/dL。每项计1 分，评分6～7分预测血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13) 活性＜10%，其敏感性达91%[6]。

2.3 鉴别诊断

TTP的诊断需与HELLP综合征、溶血性尿毒症综合征、特发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血等鉴别。

2.4 治疗

血浆置换是治疗TTP的首选方法，一旦考虑TTP，应尽早进行血浆置换。通过血浆置换可提供正常活性的ADAMTS13，清除体内ADAMTS13抗体，清除对vWF裂解酶不敏感的vWF多聚体[7]。静脉输注免疫球蛋白能够降低患者血浆中的聚凝因子。使用糖皮质激素能够稳定血小板及内皮细胞膜，抑制vWF-CP抗体产生。利妥昔单抗可减少ADAMTS13抗体的产生，恢复ADAMTS13活性。目前出现了一些新型治疗药物，包括重组ADAMTS13、N－乙酰半胱氨酸、硼替佐米、抗vWFGPIb抗体、Caplacizumab、基因疗法等。

妊娠合并TTP患者罕见，终止妊娠不能改变TTP患者的病程，因此应根据孕周及胎儿情况决定终止妊娠的时机。及时的诊断和治疗对TTP患者至关重要，一经诊断，及时治疗，能够最大限度的改善患者的预后。