张飔宇,喻秀兰

(湖北中医药大学,湖北 武汉 430061)

随着现代生活、饮食方式的改变,肥胖的患病率呈快速上升的趋势,肥胖是糖尿病、高血压病、代谢综合征等多种疾病的危险因素。《黄帝内经》中虽没有肥胖的病名,但提到将人分为肥、膏、肉3种类型,并且记载了许多与之相关的疾病,如消渴、中风等。对于肥胖合并其他疾病的患者,如果能及时介入治疗,予以饮食及生活方式的指导,配合药物治疗,可降低罹患其他疾病的概率,或延缓其他疾病的发生。

喻秀兰老师为湖北省中医院内分泌科主任医师,中医学博士,湖北省微循环学会常务理事,中华中医药学会仲景学术传承与创新联盟理事,师从国医大师梅国强教授,从事临床工作20余载,在内分泌代谢疾病的诊疗中积累了丰富的经验。笔者有幸随师临诊,受益匪浅,现将喻秀兰老师治疗肥胖合并代谢综合征验案1则介绍如下。

1 病案资料

患者,男,34岁,2019年12月28日初诊。因“体质量急剧增加3年”来我科就诊。患者3年前无明显诱因出现体质量开始增加,3年来体质量从90 kg增加至125 kg,未予以重视。现患者为求减肥遂来就诊。既往有乙肝、脂肪肝病史。症见：形体肥胖,腹部胀大,腹部胀满,倦怠乏力,易疲劳,纳佳,睡眠可,大便可,小便可。身高：173 cm,体质量：122.4 kg,体质量指数(BMI)：40.9,腰臀比：1.13。舌脉：舌红苔黄腻,脉弦滑。当日空腹血糖6.8 mmol/L,早餐后2 h血糖9.1 mmol/L。2019年12月27日在我院体检,口服葡萄糖耐量试验结果：血糖空腹时7.9 mmol/L↑,30 min：14.7 mmol/L↑,1 h：12.9 mmol/L↑,2 h：10.0 mmol/L↑,3 h：4.4 mmol/L；胰岛素空腹时：42.82μIU/m L↑,30 min：185.95μIU/m L↑,1 h：222.79μIU/m L↑,2 h：283.02μIU/m L↑,3 h：37.33μIU/m L↑。超敏C反应蛋白3.3 mg/L↑,血常规正常。尿常规：尿隐血(+),尿蛋白(+),尿红细胞21.3个/μL↑。血生化：丙氨酸氨基转移酶67 mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇1.07 mmol/L↓。甲功五项正常。肾上腺皮质激素正常。上午8：00检测皮质醇水平正常。心电图正常。双侧肾上腺联合全腹部CT检查显示：脂肪肝；双肾微小结石；双侧肾上腺区未见明显实质性病变。西医诊断：代谢综合征,肥胖症。中医诊断：肥胖,脾虚湿阻证。治疗措施：①饮食处方(适量控制饮食,每餐吃8分饱,不吃油腻食物、零食及不喝饮料等)。②中药：山药20 g,茯苓15 g,薏苡仁20 g,知母10 g,玄参20 g,芦根20 g,当归15 g,郁金10 g,合欢皮15 g,续断片20 g,杜仲20 g,桑寄生20 g,桑椹15 g。14剂,每日1剂,开水冲服。

2020年1月11日二诊：患者诉精神状态较前好转,乏力好转,无反酸,时有腹胀、口苦。舌红苔黄腻,脉弦。随机血糖8.0 mmol/L。治疗措施同上。

2020年4月1日电话随访时,患者诉近2个月未刻意控制饮食,腹围缩小,现无明显乏力,腹胀较前明显好转,纳可,睡眠可,大便可,小便可。体质量：119 kg,BMI：39.8。

按语：患者为青年男性,形体肥胖,食欲较旺盛,但有腹胀、乏力感,为胃强脾弱,从而酿生痰湿,痰湿壅滞脾土,脾失运化；痰湿壅滞,影响气的正常运行,清阳不升,浊气不降,故见乏力、易疲劳。痰湿、气郁日久,均可壅郁而化热,患者虽有舌苔黄腻,但热证不明显,仍以痰湿证为主,可能存在热化趋势,脉弦滑亦为佐证。故治疗以健脾为主。中药处方中,山药、茯苓、薏苡仁健脾祛湿；当归养血活血；郁金、合欢皮理气解郁；续断、杜仲补肝肾,强筋骨；桑寄生、桑椹补肝肾。全方重在健脾祛湿,补益肝肾,以协助水液代谢和调畅气机。

2 讨论

2.1 病因病机 肥胖与先天禀赋、饮食不节等因素相关,近年来中医对肥胖的认识逐渐深入,治疗方法较多,但目前仍缺乏统一的辨证标准。临床各医家多根据自己的经验进行治疗,总结出的证型、治则略有不同,但总体可大致归为虚、实两大证型：以胃热、痰浊等为主的属实证,以脾虚、气虚、脾肾阳虚为主的属虚证[1]。

目前,中医对于代谢综合征的认识和研究尚处于初步阶段,在中医古籍中也没有代谢综合征病名的记载。当代医家根据其临床特点、病因病机,多将该病归于“消渴”“肥胖”“脾瘅”等疾病范畴,但究其病机本质,多数医家认为痰湿是该病的病理基础[2]。“百病多由痰作祟”,痰既是代谢综合征的病因,同时也是致病产物,故代谢综合征的发生、发展以痰湿为主要因素,以五脏为本,以经络为枢纽,进而引起全身多个脏器虚弱受损和功能发生紊乱[3]。

由此可见,肥胖和代谢综合征在临床症状和病因病机上有重叠部分,对于肥胖合并代谢综合征患者,其发病机制可概括如下：禀赋不足、饮食不节或情志内伤可导致脾胃虚弱,脾的运化受阻,气血运行不畅,则生痰湿,日久则会影响全身各脏器的功能,导致多种代谢异常。

2.2 治法 肥胖是代谢综合征的危险因素之一,虽然肥胖导致代谢综合征的具体机制尚不明确,但越来越多的研究表明肥胖在代谢综合征的发生发展中起到了决定性作用。一方面是由于超重、肥胖与代谢综合征的危险因素关系密切；另一方面是由于肥大的脂肪组织细胞会分泌各类细胞因子,后者的分泌紊乱会通过不同机制引起或加重代谢综合征的病情[4]。研究表明,肥胖和超重患者应将体质量管理置于营养管理的首要目标[5]。因此,对于肥胖合并代谢综合征的人群,减肥是最重要的治疗手段。

喻秀兰老师认为肥胖是多种疾病的危险因素,无论是肥胖合并何种疾病,减肥都是重要的治疗手段。对于该类患者,首先要对其生活方式进行干预,如建立规律的作息时间、少吃肥甘甜腻食物、增加体育锻炼等,适当的减肥对延缓疾病的发生发展有益。其次是中药治疗,喻秀兰老师认为微循环障碍在糖尿病等代谢性疾病进程中起着至关重要的作用,故治疗上虽以健脾化痰为主,也要加用适量活血之品。另外,肺主通调水道,肾主水液,对体内津液代谢的平衡起到重要的调节作用,所以治疗上也要兼顾肺肾。

目前,西医治疗代谢综合征是以控制生化指标异常为主要目标的单纯疾病重叠治疗模式。中医整体辨证治疗是以胰岛素抵抗、降脂、改善症状为主要目的的治疗方法,其优势更加突出和明显[6]。喻秀兰老师在治疗肥胖合并代谢综合征患者时,应用饮食处方和中药配合治疗效果明显,在体质量减轻的同时也能消除不适症状,重视改善气血循环,治疗时兼顾多脏器,可获得较好的临床效果。