何晓瑜,刘 毅,贾跃进

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024)

升降散出自明·张鹤腾《伤暑全书》,该方以蝉蜕为君,僵蚕为臣,姜黄为佐,大黄为使,僵蚕、蝉蜕上升清阳,姜黄、大黄下行浊阴,是调畅三焦气机的代表方。张介宾云：“凡表里虚实,逆顺缓急,无不因气而至,故百病皆生于气。”[1]贾跃进老师临床善用升降散加减治疗气机不利所致的各种疾病,从气的升降角度分析和治疗疾病,着重调畅全身气机,升脾气,疏肝气,通腑气,降浊气,用枳实、炒莱菔子代替大黄降浊气,以恢复清阳之气。本文通过3则医案介绍贾跃进老师临床运用升降散的经验。

1 失眠

患者,女,56岁,2019年10月15日初诊。主诉：间断失眠5年,加重3个月。症见：入睡困难,易醒,多梦,次日乏力,头蒙,时头痛,全身僵硬不灵活,健忘,不思饮食,大便不畅,小便正常,一年体质量增加5 kg,手脚凉,喜静,易汗,头微摆动,自己察觉不到。舌胖大,有齿痕,苔略黄,脉沉。中医诊断：失眠；辨证：肝郁化热,湿阻气滞。治以疏肝清热,理气祛湿。处方：柴胡10 g,香附10 g,清半夏9 g,陈皮10 g,麸炒白术20 g,石菖蒲10 g,远志10 g,僵蚕10 g,蝉蜕10 g,姜黄10 g,枳实15 g,炒莱菔子20 g。7剂,每日1剂,水煎400 m L,分早晚空腹温服。2019年10月22日二诊：患者睡眠明显好转,全身僵硬、乏力、不思饮食等症状均减轻,二便调,仍易汗出,但较前减轻,效守原方,继服7剂。

按语：患者失眠已有5年,易醒、多梦、喜静、多汗提示肝郁,且患者头部晃动,已有肝热生风之象。《普济本事方》曰：“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若理体也。”[2]魂不守舍则多梦,故贾跃进老师从肝论治失眠。贾跃进老师认为睡眠的另一病机是枢机不利,枢机即气机。“肝主疏泄,中藏相火,肝虚不能疏泄,相火即不能逍遥流行于周身,以致郁于经络之间,与气血凝滞,而作热作疼。”[3]肝失疏泄,气血凝滞,故全身僵硬不灵活。患者手脚凉、不思饮食、乏力、健忘、头蒙、体质量增加、舌胖大均是土壅木郁之象。方用柴胡、香附疏肝理气；清半夏燥湿化痰；陈皮、白术健脾化痰,陈皮兼有理气功效；石菖蒲、远志安神益智,祛痰开窍；僵蚕、蝉蜕息风止痉,引清阳上升；姜黄活血行气,温经止痛；枳实、炒莱菔子通腑降浊。全方重在调畅全身气机,气血调和则万病不生。二诊时患者失眠、乏力、不思饮食等症状均减轻,效不更方,继服7剂。

2 痹证

患者,女,32岁,2019年9月16日初诊。主诉：全身冷痛6年。自诉天冷则全身冷,关节拘紧疼痛,鼻、眼、口及胃中灼热,遇冷空气则打喷嚏,纳可,眠可,大便干,2～3 d一行,小便调。舌淡苔白,脉弦。中医诊断：痹证；辨证：郁热内阻,气机不利。治以宣散郁热,调畅气机。处方：柴胡20 g,黄芩片10 g,清半夏9 g,陈皮10 g,茯苓30 g,僵蚕10 g,蝉蜕10 g,姜黄10 g,菊花15 g,枳实10 g,炒莱菔子20 g。7剂,每日1剂,水煎400 m L,分早晚空腹温服。

2019年9月23日二诊：患者全身冷明显好转,大便每日一行,胃中灼热减轻,双手拘紧感明显好转、略痛,鼻中仍热,时打喷嚏,纳眠可,上方加芦根30 g,继服7剂,服法同前。

按语：《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”[4]通常全身冷、关节拘急疼痛提示寒邪内盛,阳气不足。而贾跃进老师认为痹证是机体气机运行受阻,升降失常,阳气不能达于四末。患者全身冷痛而口、鼻、眼、胃中灼热,大便秘结,此为三焦郁热阻挡阳气达于四末,热深厥亦深,乃阳郁厥逆之象。但患者兼有遇冷空气易打喷嚏的表现,此为卫阳不固,风邪袭表,故用小柴胡汤与升降散合方治疗。升降散中僵蚕、蝉蜕疏散上焦风热,轻升阳中之阳；姜黄、枳实、炒莱菔子降阴中之浊阴。贾跃进老师常用枳实、炒莱菔子代替大黄,以通腑气、降浊气,而非单纯通大便。另见患者全身症状较多,责之于全身气机不畅,小柴胡汤为和解枢机的代表方,方中柴胡、黄芩疏肝泄热,清解表里之热；患者无乏力症状,故用陈皮代替党参；清半夏、陈皮健脾化痰,促使脾之清阳上升,脾在体合四肢,有利于四肢关节屈伸；佐以菊花疏风散热,清肝明目,既可清解患者眼中灼热,又可疏散上焦风邪,从而治疗打喷嚏症状。二诊时患者仍有热象,贾跃进老师认为芦根凉而不寒,性不滋腻,生津而不恋邪,专清肺胃热邪,二诊投之,药后诸症减轻。

3 眩晕

患者,女,63岁,2019年10月17日初诊。主诉：头两侧憋胀、头晕半个月。患者自诉半个月前感冒后出现头晕,头两侧憋胀,时头痛,受风受凉加重,鼻塞,感冒后乏力,背冷,腿脚冷,腿痛,手关节酸麻胀痛；晨起口干口苦,眼涩且有烧灼感,牙痛,易口干咽燥,纳眠可,二便调。舌胖,苔黄腻,脉细。否认高血压病病史。中医诊断：眩晕；辨证：风痰蒙窍,兼有内热。治以祛风化痰,清热开窍。处方：清半夏9 g,麸炒白术20 g,天麻10 g,石菖蒲10 g,郁金15 g,炒僵蚕10 g,蝉蜕10 g,姜黄10 g,川牛膝12 g,葛根20 g,枳实10 g,炒莱菔子12 g。7剂,每日1剂,水煎400 m L,分早晚空腹温服。2019年10月24日二诊：患者头晕、头憋胀明显好转,时头蒙,苔白脉细,效守原法,上方加细辛3 g,继服7剂,服法同前。

按语：本案患者于半个月前感冒后出现诸症,乏力、舌胖、苔黄腻均为脾虚湿聚成痰的表现；患者机体气机紊乱,紊乱之气挟痰上扰精明之府,故出现头晕、头痛、头两侧憋胀等痰浊上蒙清窍的表现。贾跃进老师临床采用半夏白术天麻汤加减治疗痰浊上蒙清窍所致的眩晕,其用药指征为头晕、头蒙、乏力、打鼾、耳鸣、头面油腻。患者头晕、头痛,遇风加重,背冷,腿脚冷痛,手关节麻痛,但口干口苦,眼灼牙痛,此为外有风寒侵袭而内有痰热上扰之证。《伤寒温疫条辨》云：“升降散主治温病中杂气所致,表里三焦大热,其证不可名状者,如头痛眩晕,胸膈胀闷,心腹疼痛,呕哕吐食者气机不畅。”[5]虽不属温病,但其亦是三焦气机不通达所致,故合用升降散加减治疗,方用枳实、炒莱菔子、川牛膝代替大黄。《黄帝内经》云：“清阳出上窍,浊阴出下窍。”一方面用僵蚕、蝉蜕、葛根引清阳上升,僵蚕、蝉蜕祛风散热,葛根兼有舒筋通络的作用；另一方面,枳实、炒莱菔子引浊阴下行,《丹溪心法·六郁》云：“当升者不升,当降者不降,当变化者不得变化也,传化失常。”[6]。川牛膝逐瘀通经,引血下行；姜黄活血行气,通经止痛,对于腿脚冷患者效佳。石菖蒲豁痰开窍,醒神益智,化湿和胃；郁金活血止痛,行气；二者相伍,痰气并治,故症减。二诊时患者头晕症状明显好转,时头蒙,加细辛解表散寒、祛风止痛,增强通阳的作用,使全身阳气通达。

4 小结

贾跃进老师临床常用升降散加减治疗多种气机不畅所引起的疾病,着重调和脏腑气血和三焦气机。痹证、眩晕和失眠所表现的症状各不相同,但均责之于机体气机失畅,故治疗时从调畅气机入手,可获得较好的临床效果。