陈国蔚,孙伟芬

(1.福建中医药大学,福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属泉州市中医院,福建 泉州 362000)

癌因性疲乏是癌症患者常见的症状之一,常由治疗相关性不良反应、贫血、疼痛等多种因素引起,严重影响患者的生活质量。癌因性疲乏是一种痛苦的、持续的、主观的,有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感,与近期的活动量不符,与肿瘤或肿瘤的治疗有关,并且妨碍日常功能[1]。根据患者的临床表现特点,癌因性疲乏可归于中医“虚劳”“劳倦”等病证范畴。中医运用四诊合参,通过辨证论治,在治疗癌因性疲乏方面有较好的疗效。孙伟芬教授是福建中医药大学硕士研究生导师、主任医师,从事临床肿瘤工作多年,擅长运用中西医结合方法治疗肿瘤相关疾病,临床经验丰富。本文介绍孙伟芬教授治疗癌因性疲乏的临证经验。

1 病因病机

根据癌症的临床症状,多归于“积”“聚”等范畴。《诸病源候论》云：“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于脏腑之气所为也。”认为积聚的产生归于脏腑虚弱、阴阳不和。癌因性疲乏作为癌症的衍生物,其病因病机不外乎气血阴阳失衡和五脏功能失调。《金匮要略》在论治虚劳病时,提出其病机为五脏阴阳气血虚损。孙伟芬教授在仲景理论的基础上,结合自己多年临床经验,认为正气不足是癌瘤形成的关键因素,肿瘤患者出现疲乏,多是由于癌毒内侵,迁延日久,复加多疗程治疗打击,伤及正气,以致脏腑正气更亏所致。孙伟芬教授认为,身体乏力可归因于脾虚,脾虚则运化无力,四肢无以濡养,故可见四肢乏力。脾与肾相互依存,脾虚容易导致肾精失于充养,久之则肾气不足,也可出现神疲乏力的表现。因此,癌因性疲乏的病因病机为正气亏损、脏腑失调,其核心在于脾肾亏虚,其病性以“正虚”为本、“癌毒”为标。

2 治疗特点

张仲景在《金匮要略》中论治虚劳病,认为其病机以脾肾精气亏损为主,治疗上注重补肾健脾。受仲景思想的影响,孙伟芬教授认为癌因性疲乏的治疗应以补为纲,重在补肾益精、益气健脾,同时强调要固护阳气。

2.1 补肾益精 孙伟芬教授认为肾阴肾阳是五脏的根本,具有推动和滋养各脏腑的功能,肾与五脏相互联系,若肾脏因先天及后天之因出现亏损,则易损及他脏。而“五脏之气,皆相贯通”,肿瘤患者多为大病久病之人,癌毒侵袭脏腑,迁延日久,易出现各脏腑的阴虚或阳虚,推己及肾,导致元阳或真阴亏损,不能滋养机体,故肿瘤患者易见疲乏。癌因性疲乏以五脏亏虚为病机,治疗上以补为大纲,肾在人体活动中占主导地位,肾强方能身强体健,补益应重视补肾。孙伟芬教授在临床实践中常以肾气丸等补肾益精的经方作为选方用药的基础。肾气丸中以桂枝、附子为君药,地黄、山萸肉、山药为臣药,君臣相和,一阳一阴,补阳药少而滋阴药多,可“微微生火,少火生气”,使阳得阴生,肾阳振奋,气化复常。

2.2 益气健脾 脾主运化,人所食用的饮食需通过脾转化成精微物质,经脾气输送到五脏六腑,滋养四肢百骸,方能促进机体生长,维持机体活动。孙伟芬教授认为,脾肾有先天、后天相互资生的影响,肾精依赖于水谷精微的充养,而脾运化水谷之精也需借助肾气的推动作用,二者协同作用,方能更好地固护人体正气,使其精力充沛。故孙伟芬教授常在补肾的基础上加四君子汤等健脾方,以补肾健脾法为核心治疗癌因性疲乏。现代研究表明,采用加味四君子汤及健脾益肾补气汤治疗癌因性疲乏,均有较好的效果[2-3]。

2.3 固护阳气 “阳化气,阴成形”,阳气是生命活动的原动力,可转化为人体所需要的能量。孙伟芬教授认为阳强则寿,人的生、长、壮、老由阳气主导,阳气充足则身体康健。肿瘤的发病离不开阳气不足这一因素,治疗肿瘤应重视固护阳气。孙伟芬教授结合宋·窦材重视扶阳的理论,认为癌因性疲乏患者排除艾灸禁忌证后,可依据辨证,适当选用艾灸配合治疗,以固护人体阳气,从根本上改善患者的体力状态。《黄帝内经》提出“针所不为,灸之所宜”的说法。窦材在《扁鹊心书》专述“大病宜灸”篇,提出“保命之法,灼艾第一”的观点。临床上,孙伟芬教授常以关元、气海为基础穴位。关元是元阳元阴交会之处,可培肾固本；气海为诸气之海,能生发阳气,培补元气；两者配合,可起到培元补虚的作用。聂斌等[4]研究表明,艾灸可有效改善阳虚型癌因性疲乏患者的疲乏症状。

3 验案举隅

患者,男,68岁,2019年10月31日以“结肠腺癌化疗后,疲乏5 d”为主诉就诊。病史：2019年8月初因腹胀查上腹部MRI提示肝内多发占位,考虑为肝细胞癌伴肝内扩散；8月8日行肝脏穿刺活检,病理诊断：腺癌,倾向转移性。结合患者辅助检查结果,考虑胃肠恶性肿瘤伴肝转移可能性大,遂于8月10日行肠镜检查,肠镜病理：乙状结肠隆起黏膜,考虑为腺癌(高-中分化)。西医诊断为乙状结肠腺癌伴肝转移(T4Nx M1 IV期),继而行多次化疗。现患者易感疲乏,症见：面色白,倦怠无力,少气懒言,手足不温,畏寒怕冷,寐差,尿少,大便尚可,舌淡苔薄白,脉细弱。西医诊断：癌因性疲乏。中医诊断：虚劳(脾肾阳虚证)。治以肾气丸合四君子汤加减。处方：黄芪30 g,党参片15 g,山药10 g,茯苓10 g,熟地黄15 g,枸杞子10 g,山萸肉15 g,酒苁蓉10 g,盐杜仲10 g,盐巴戟天10 g,醋香附10 g,炙甘草6 g。7剂,水煎,每日1剂,分别于早晚饭后40 min温服。配合灸法治疗,选穴：关元、气海,每日艾灸1次,每次30 min,7 d为1个疗程。嘱其注意营养,调畅情志。

2019年10月31日二诊：患者自述精神状态较前好转,手足不温、畏寒怕冷有所改善,食欲不振,寐欠安。故效不更方,嘱患者再服用7剂,煎服法同前。此后根据患者具体情况辨证加减用药,患者自觉良好。

按语：《理虚元鉴》云：“治肺、治脾、治肾,治虚之道毕矣。”《金匮要略》认为虚劳病到后期,阴阳两虚更为多见,且阳虚证比较突出,说明治疗虚劳应注意调补阴阳。本案患者因癌毒、药毒侵袭,正气亏损,脾失运化,气血津液化生不足,耗气伤阳,故见倦怠无力、纳少纳呆；久病大病易致阳虚,脾阳亏损,不能充养肾阳,可见面色白、手足不温、畏寒怕冷。孙伟芬教授认为脾肾阳虚者,除运用温补肾阳之品,还应善用滋阴药,方中酒苁蓉、盐杜仲、盐巴戟天重在温养肾阳,而山药、熟地黄、枸杞子、山萸肉滋阴补肾,起到少气生火之功。患者亦有脾虚症状,故方中加入黄芪、党参益气健脾,茯苓、醋香附健脾理气。诸药合用,共奏补肾健脾之功,配合艾灸扶助阳气,总体治疗以补益为纲,重在补肾健脾,固护阳气,调和阴阳。

4 小结

癌因性疲乏是影响肿瘤患者生活质量的主要问题之一,其发病机制错综复杂,西医治疗疗效不定,中医具有独特的治疗优势。孙伟芬教授结合自身多年临床经验,认为该病在治疗时应辨证施治,注重脾肾的作用,固护人体阳气。