徐 皓 鲍计章 朱文伟 周永明

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

原发免疫性血小板减少症（ITP）既往被称为特发性血小板减少性紫癜，是一种由体液免疫和细胞免疫介导的血小板破坏过多和生成减少的获得性出血性疾病，临床主要表现为皮肤黏膜出血，严重者可因颅内出血或内脏出血而危及生命。现代医学治疗ITP的主要方法包括糖皮质激素、静脉输注人免疫球蛋白、利妥昔单抗、免疫抑制剂以及脾切除等［1］，虽然在临床上取得了一定的疗效，部分患者病情得到缓解，但仍然存在患者病情反复迁延、副作用大、价格昂贵等问题。中医注重整体观念，辨证论治，发挥了其方证结合等独特优势，近年来，有关中医药治疗ITP的文献报道较多且效果显著，笔者就近年中医药治疗ITP的研究进展综述如下。

1 中医病名

中医学文献中无免疫性血小板减少症之病名，根据其临床主要表现为皮肤黏膜出血，或内脏出血，可将其归为“血证”“紫癜”“发斑”“衄血”葡萄疫”等范畴，临床常伴有头晕、疲乏、腰膝酸软等症状，故有“虚劳”之称，国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将此病统一命名为“紫癜病”，以区别于过敏性紫癜的病名“紫癜风”。

2 病因病机

多数医家认为ITP病因病机的主要特点是本虚标实。本虚责之为气虚、阴虚，病位在肝、脾、肾；标实主要是热毒、瘀血，部分医家认为湿热也是其中一个重要的致病因素。正气亏虚导致病理产物的堆积，而病理产物又可作为致病因素使患者正气更加亏虚，因此，本虚与标实互相影响，相互促进，如气虚无力推动血行，阴虚火旺灼伤血络，血溢脉外，导致瘀血的产生，瘀血既是病理产物，又是ITP的致病因素。章亚成［2］认为慢性ITP的病机主要是气阴两虚、血络失和，患者多病久失治，致病情迁延不愈，五脏受损，气阴不足，血络不和，虚实夹杂。麻柔［3］将ITP的病因分为外感与内伤，认为急性发作者多以“火盛”为特点，因外感热毒、热伏营血导致火盛动血，灼伤脉络，迫血妄行，而慢性ITP病机多为虚、瘀、热3种，由于病程较长，久病必虚，故以虚证、“气伤”为特点，具体病机为肺脾气虚、脾肾阳虚。江劲波［4］认为ITP的病因病机为外邪入里，脏腑功能失调、七情内伤等致火热内盛，迫血妄行而发病；或气血亏虚，阴阳亏损而发病。姚乃中［5］认为ITP以肾精亏虚、肾阳不足为本，瘀血停滞为标，肾阳不足、固摄无权致血溢脉外，本病病程迁延反复难愈，日久瘀血阻滞。李铁［6］认为ITP的病理因素以热毒和湿热为主，热毒瘀阻于肾，气化不利，水湿内蕴，湿热蕴结而阻遏气机，致血行不畅，形成瘀血，经脉瘀阻；或热毒入血，迫血妄行。

3 治则治法

基于ITP本虚标实的病机特点，现代医家治疗ITP的治则不外乎治本与治标两种方法：治本当调补肝脾肾，包括调肝补脾法、健脾温肾法和滋补肝肾法；治标当清热凉血、祛湿解毒和活血化瘀。王祥麒［7］认为ITP病位虽然在“血分”，但究其根本是由于脾、肾、肝等脏腑功能失调，因此临证以调脾、肝、肾为先，尤以调脾为主，另外调血贯彻治病始终，调血包括止血、活血以及养血。黄世林［8］认为脾虚是ITP发生发展的重要因素，而湿邪为患是疾病发生发展的病理基础，因此在治疗上强调辨证、辨病、分期论治相结合。急性期多为湿热蕴结型，治以清热利湿，健脾化浊，凉血止血；慢性期多为脾虚湿阻型，治以健脾祛湿，收涩止血。可以看出无论是急性期还是慢性期，黄老都注重健脾化湿。李达［9］以调肝扶脾法为基本治则治疗ITP，对于切脾后难治性患者，以健脾益气为主；对于抗核抗体阳性患者，处方内加味藤类中药；对于肝炎病毒相关型ITP患者，则辅以清肝解毒；对于激素依赖型患者，侧重于调肝并加味甘草；抗磷脂抗体阳性型患者加味活血化瘀药物，细化实验室指标，并与中医治法方药结合起来，病症结合，疗效确切。姚乃中［5］认为本病病位在肾，治疗当从肾着手，重视温补肾阳、益精填髓，辅以活血消瘀止血。周永明［10］认为治疗ITP应紧扣本虚标实、虚实夹杂的病机特点，治宜健脾补肾、益气摄血以固本，泻火宁络、凉血止血以治标，兼顾活血化瘀，同时注重顾护胃气。王立忠［11］认为血瘀是ITP的关键致病因素，主张从“瘀”论治，宜益气养血、凉血止血、清热解毒，并在此基础上重视活血化瘀药物的应用，气血阴阳同调，标本兼顾。孙轶秋［12］认为小儿ITP的主要病机是阴虚火旺、气不摄血和血热妄行，因此在治疗时补脾气、滋肾阴以治本，清热凉血以治标，他还认为本病无论急性慢性，还是虚证实证，出血是隐藏于病程始终的危险因素，故治疗本病时养血止血需贯穿始终，生血有源，出血得止，病情自然痊愈。王爱迪等［13］认为ITP的临床表现与伏邪的发病特点十分相似，认为伏邪是其病机和证候的重要因素，以益气养阴、清热化瘀的治疗原则治疗，并针对热、虚、瘀设立对应方剂，犀角地黄汤清热化瘀、当归补血汤益气补血、二至丸补肾健脾，在临床酌情调整侧重方向进行治疗。

4 临床治疗

4.1 中西医结合治疗 大量研究发现，中西医结合治疗ITP效果明显优于单独西药治疗组，不论是实验室指标还是患者中医证候积分都得到较大的改善，且目前联合治疗大多是与糖皮质激素类药物联用，中药可明显缓解激素不良反应，减少激素用量，增效减毒。鲍计章等［14］观察生血灵系列方联合小剂量激素辨证治疗激素抵抗型ITP，发现总有效率高于环孢素联合小剂量激素治疗组，且中药治疗组生理、心理、社会、环境等维度评分高于对照组，提示生血灵系列方联合小剂量糖皮质激素辨证治疗激素抵抗型ITP疗效显著，且有助于改善患者生存质量。徐晓度等［15］发现益气养阴止血方（党参、黄芪、白术、墨旱莲、女贞子、当归、牡丹皮、生地黄、仙鹤草、鸡血藤、羊蹄根、僵蚕、丹参）联合醋酸泼尼松治疗ITP患者有效率显著高于单用泼尼松组，出血症状、血小板计数均显著高于治疗前，并能有效减少不良反应发生率。吴庆等［16］在一项黑归脾汤联合醋酸泼尼松片治疗ITP的临床观察中发现，联合用药组血小板计数明显升高，治疗总有效率高于单纯西药治疗组，提示黑归脾汤联合醋酸泼尼松片治疗ITP效果优于单独醋酸泼尼松片治疗，能显著提高外周血小板计数，改善患者临床症状。韩鹏等［17］通过临床研究发现，凉血解毒方（炙黄芪、生地黄、仙鹤草、桂枝、牡丹皮、当归、栀子、墨旱莲、茯苓、白芍、甘草）联合醋酸泼尼松片治疗ITP总有效率高于单纯西药治疗组，明显升高血小板计数，改善患者临床症状，疗效确切。对于难治性ITP，万芳等［18］应用补脾养肝消癜汤联合小剂量泼尼松治疗，与单纯泼尼松对照组相比，联合治疗组提升血小板效果更加明显，在骨髓产板巨核细胞变化和治疗有效率方面，均优于对照组。此外，一项回顾性研究显示［19］，糖皮质激素联合中药治疗儿童慢性ITP也可获得较高的整体治疗有效率，降低停药后复发率以及不良反应发生率。杨晓茜等［20］将62例ITP患儿随机分为治疗组和对照组各31例，对照组予以扶正解毒方（炙黄芪、生地黄、当归、菟丝子、仙鹤草、白花蛇舌草、牡丹皮、川芎、煅龙骨、炙甘草）治疗，治疗组加用复可托（脾氨肽口服冻干粉）治疗6个疗程后，治疗组总有效率为70.97%，高于对照组的38.71%，治疗组中医证候积分低于对照组，出血分级情况总改善率高于对照组。

4.2 中医药治疗 宁彩红等［21］经临床观察发现二至升板汤（旱莲草、女贞子、生地黄、熟地黄、桑葚、黄精、紫河车、茜草、仙鹤草、紫草、羊蹄跟、鸡血藤、卷柏、白薇、牡丹皮、赤芍）治疗阴虚火旺型血小板有效率达74.29%，优于环孢素对照组的51.43%，且在PLT的数量上改善更加明显，对患者血小板数量提升起效更快，复发率显著低于环孢素对照组。杨冉等［22］研究发现慢性ITP患者使用益气养阴和血方（炙黄芪、熟地黄、羊蹄跟、肿节风、仙鹤草、三七粉、鹿角片、水牛角）治疗，治疗后血小板计数明显升高，出血评分及激素用量情况改善，治疗后慢性ITP患者健康调查量表中总体健康、活力情感职能和精神健康分值提高，生理职能分值降低，慢性病治疗功能评估疲劳量表评分升高，且单用中药组总体有效率（62.5%）高于联用激素组（61.4%），益气养阴和血方治疗慢性ITP有助于激素撤减，改善健康相关生活质量及减轻疲劳。黄志惠等［23］使用凉血逐瘀汤（桃仁、当归、川芎、生地榆、侧柏叶、甘草、芍药、栀子、山茱萸、黄芪、仙鹤草、牡丹皮、生地黄、水牛角）治疗40例ITP患者，与使用醋酸泼尼松治疗的对照组40例ITP患者相比，凉血逐瘀汤治疗组临床疗效显著优于对照组，出血程度改善效果显著优于对照组，在治疗1个月后，治疗组血小板计数低于对照组，但在治疗3个月后，治疗组血小板计数高于对照组，且不良反应率显著降低，提示凉血逐瘀汤治疗ITP的长期疗效较好，可显著提高患者血小板计数，降低出血程度，减少不良反应的发生。对于激素无效型ITP患者，季菲等［24］采用滋阴和阳法（墨旱莲、卷柏、仙鹤草、萆薢、穿山龙、锁阳、生黄芪、女贞子、土大黄、淫羊藿、白芍、巴戟天、桂枝、当归）进行治疗，观察了32例患者治疗后紫癜出血情况、血小板计数和证候积分，结果显示，总有效率为90.63%，96.88%的患者中医证候改善，治疗期间未见明显不良反应。

5 机制研究

5.1 调整机体免疫功能 朱小勤等［25］观察紫癜合剂（大蓟草、小蓟草、荷叶、侧柏叶、白茅根、棕榈、连翘、牡丹皮、翻白草、羊蹄跟、焦山栀、荆芥、地黄、白芍）对血热型ITP患者的临床疗效和细胞因子的影响，发现紫癜合剂临床有效率达93.33%，且可以有效改善ITP患者的中医证候积分，可上调患者TPO、IL-10、TGF-β1水平，降低IL-6、IL-11水平，改善患者免疫功能紊乱状态。孙淑君等［26-27］研究证实清热消癜方（党参、茵陈、紫苏子、黄芩、板蓝根、金银花、连翘、天花粉、姜半夏、补骨脂、生地黄、荷叶、当归、鸡血藤）能显著改善新诊断ITP患者血小板计数水平，可通过调节异常的淋巴细胞亚群、上调CD4+CD25+CD12 7low+Treg细胞水平和下调CD19+水平发挥调整免疫作用，进一步研究发现，清热消癜方也可通过下调IL-10、TGF-β1水平发挥作用。王涛等［28］以三七健脾益气汤联合激素治疗气阴两虚型CITP患者发现，治疗组与对照组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均改善（P＜0.05），治疗组改善程度优于对照组。蔡岗丽等［29］在采用升血小板胶囊联合泼尼松治疗ITP的临床观察中发现，治疗组有效率（96.67%）显著高于对照组（70.00%），且血小板计数、Treg细胞计数、IL-10含量明显高于对照组。徐祖琼等［30］通过临床观察证实，肿节风联合小剂量强的松治疗ITP可调节T淋巴细胞亚群，下调CD3+CD4-CD8+、CD19+，上调CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3-CD16+56+。邱莹玉等［31］研究发现养血活血方联合西药可降低ITP患儿血清细胞因子IL-4、IL-6、INF-γ、TNF-α表达水平，改善血小板参数和骨代谢指标，促进患者恢复，提高临床疗效。

5.2 促进巨核细胞分化 刘现辉等［32］采用注射豚鼠抗小鼠血清（GP-APS）法建立ITP小鼠模型，用补气消癜汤进行动物模型研究。实验发现，补气消癜汤可通过调节ITP小鼠体内IL-2、IL-6、IL-10及TNF-α分泌，促进脾脏和骨髓的巨核细胞分化，增加ITP模型小鼠外周血小板数。此外，谢东杰等［33］实验研究发现，采用益气养阴清热化瘀方治疗ITP模型小鼠可使异常增高的Notch信号分子显著下降，包括Notch分子受体Notch1-4和配体Jagged1-2，从而抑制Notch信号的过度激活，调节巨核细胞的成熟。

5.3 抑制血小板破坏 李扬等［34］将70只BALB/c小鼠随机分为正常组、模型组、清热凉血组、养阴退热组、补气组、活血组和醋酸沷尼松组各10只，观察各组小鼠脾脏淋巴细胞Bcl-2和Fas表达。结果显示养阴清热组小鼠脾脏Bcl-2较给药前明显降低，活血组小鼠脾脏Fas表达较给药前明显升高，Bcl-2与Fas均为细胞凋亡过程中的一类调节因子，提示养阴清热药和活血药对ITP模型小鼠脾脏淋巴细胞凋亡具有重要意义，可促进活化的淋巴细胞凋亡，减少自身抗体的产生，从而抑制血小板的过度破坏。

6 问题与展望

中医药治疗ITP有其自身优势，无论是单纯中药治疗还是中西医结合治疗，都取得了较好的疗效，体现了其整体观念、辨证论治的特色。但纵观近年的相关文献，多为小样本的临床观察研究或个人经验总结，缺乏强有力的循证医学证据，今后需要增加更多的大样本、多中心、随机对照双盲的前瞻性研究。在中医药治疗ITP的机制研究方面，研究多集中于调整机体免疫功能方面，应结合中药复方多靶点、多成分、多途径协同作用的特点，进行更加深入的研究。

随着基因组学、蛋白质组学和大数据分析技术的迅速发展，可在传统中医的“辨证论治”“因人而宜”理论的指导下，对ITP的诊断、治疗在分子层面进行总结，并将个人生活环境、个人体质纳入观察研究范围，可实现对ITP个性化、精准化的预防与治疗，以及后期调护，提高整体的治疗效果。