高 林 张 怡 张晓云

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000）

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）患者以发热、干咳、乏力为主要表现。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症。在既往的治疗中，对于重症伴有呼吸窘迫和严重低氧血症的患者，指南建议采用气管插管和有创机械通气［1］。

1 新冠肺炎肺部损伤特点

钟南山院士在2020年2月27日广州医科大学疫情防控专场新闻通气会上提出：新冠肺炎重症患者突出表现为小气道中黏液量大、黏稠度高，阻碍气道通畅，因而造成继发感染，加重病情［2］。另一方面，武汉大学人民医院感染科主任龚作炯教授分析了25例新冠肺炎死亡患者的临床表现，发现患者多死于窒息。大量黏液在患者肺内淤阻，氧气无法进入肺泡进行气体交换，吸氧也无法促进肺内氧合，导致患者因呼吸衰竭死亡［3］。2月16日，首例新型冠状病毒肺炎逝者遗体解剖工作完成，主持者刘良教授在解剖过程中发现，病变主要引起深部气道和肺泡损伤，肺部纤维化及实变不及2003年重症急性呼吸综合征（SARS）导致的病变严重，但渗出性反应却较SARS明显。大体解剖下，可见肺内灰白色病灶及暗红色出血，触之质韧，失去肺固有的海绵感。切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索样改变［4］。

2 痰液引流应作为首要治疗原则

笔者认为，在下一步中西医结合新冠肺炎治疗方案中，应将痰液引流作为治疗的首要原则，要充分发挥中药排痰利痰的作用。重症患者应当谨慎使用正压辅助通气治疗（包括有创性和无创性），上机患者应加强促进排痰中药的使用，并定期作痰液引流护理。

虽然患者的临床表现为干咳伴呼吸困难，但解剖过程中却发现患者肺内存在黏稠的分泌物。渗出物的黏性很大，不易被细支气管上皮的纤毛装置推送，而在肺内大量潴留，通过CT也可见患者肺部大片实变影。由于终末气道被分泌物阻塞，患者出现严重的呼吸困难。但这些分泌物在深部难以排出，故患者表现为干咳无痰的“假象”。治疗上应该积极导痰外出，促进痰液引流，不可轻易使用正压辅助通气装置。因为通气时的压力会将细支气管中难以排出的黏性分泌物推向更深的肺组织中，进而导致黏液在肺泡管、肺泡囊等没有纤毛装置的结构中蓄积而无法排出，最终导致病情恶化。

3 中医药在痰液引流方面的应用

新冠肺炎的治疗能否有效，很大程度上取决于患者肺部痰液能否及时排出，痰液引流成功是重症患者病情改善的转机。中医学自古便有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”等认识。中药在痰液引流方面具有明显效果，很多中药如桔梗、百合、瓜蒌、杏仁等都具有促进痰液排出的作用［5-6］。《素问·阴阳应象大论》中提出的“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者泻之于内”［7］，由此可知排痰祛邪要上下分导。痰涎在人体上部时，应当向上导引，通过口鼻排出；若痰邪处于身体较深较下的部位时，可以通过导泻之法将痰排出体外。新冠肺炎辨证多属于痰湿闭肺证，国家中医药管理局提出应用清肺排毒汤，以宣肺平喘、利湿排毒，取得了很好的疗效［8］。笔者认为，对于治疗重症患者，及时导出肺部分泌物的重要性不可忽视。重症患者肺内有大量黏稠分泌物阻塞小气道，导致呼吸困难［2］，这种分泌物属于中医学“痰浊”范畴。《景岳全书》中指出“治痰当分缓急，闭塞上焦而药食不能进者，此不得不先治其痰，以开清道，若痰之甚者，唯有吐法最妙”，说明了在肺病急重症中痰液引流的重要性［9］。中医的八大治法包括汗、吐、下、和、温、清、消、补［10］，其中吐、清、消都可以用于促进痰液排出。在促进痰液引流的方药配伍上，可以选择《金匮要略》桔梗汤、皂荚丸、《千金》苇茎汤、瓜蒂散、莱菔子汤，亦可选用《金匮要略》三物桔梗白散等；配伍中药如桔梗、苦杏仁、玄参、瓜蒌皮、芦根、鱼腥草、海蛤粉、浙贝母等。若患者排痰效果不佳，当攻则攻，可取涌吐之法，直攻病邪，导痰外出。

综上所述，中西医结合治疗新冠肺炎应将痰液引流作为治疗的重要原则。轻、中度患者在中药处方配伍上应加强利痰排痰药物的应用，重症患者需谨慎使用呼吸机，必须上机者也要加用促进排痰的中药，并定期作吸痰护理。