王文佳 胡 芳 廖 越 徐 丽 袁金声△

1．贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025;2．贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550002

带状疱疹是一种由水疱-带状疱疹病毒引起的常见及多发皮肤病，当机体免疫功能下降时，受某些因素(如冷、热、药物等)的刺激，潜伏于神经节中的病毒被激活，沿神经轴突到达所支配的皮肤细胞内增殖，出现簇集性水疱，常呈带状分布，一般不超过体表中线[1]，同时，神经节发炎坏死，产生剧烈神经痛。本病好发于春秋季节，以成年患者居多，且发病率随年龄增长而呈上升趋势。若治疗不及时，会出现严重并发症，老年患者易见后遗留神经痛，对生活造成严重影响[2]。西医多以抗病毒、营养神经、消炎止痛等为主要治疗手段[3]。带状疱疹归属中医“蛇串疮”“缠腰火丹”等范畴，中医辨证论治该病有独特优势[4]。袁金声教授系贵州省首批名中医，第三批和第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床五十余载，其善衷中参西，分期辨证治疗带状疱疹疗效颇佳。笔者有幸侍诊于侧，现将袁金声教授师治疗带状疱疹的临证经验总结如下。

1 病因病机

带状疱疹发病时水疱沿身体一侧呈带状分布，宛如蛇行，故中医称为蛇串疮，缠腰火丹，火带疮等。该病最早见于《诸病源候论·疮病诸候》， “甑带疮者，绕腰生，此亦风湿博于血气所生，状如甑带，因以为名，又云此疮绕腰背则杀人”。病因也多有记载，《疮疡经验全书·火腰带毒》云:“火腰带毒，受在心肝二经，热毒伤心流于膀胱不行，壅在皮肤，此是风毒也。”《外科正宗·火丹》云: “火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，有干湿不同，红白之异……湿者色黄白，大小不等，流水作烂，又且多痛，此属脾、肺二经湿热……腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹”。可见本病是感受毒邪，热、风、湿、火郁阻经络，气血凝滞所致。本病多发于年老或体弱者，“邪之所凑，其气必虚”，袁金声教授认为本病是由于脏腑功能失调，正气不足，湿热火毒邪乘虚侵袭人体，蕴结于肌肤而发，此为本虚标实。前期以湿热毒邪搏结脉络为主，治宜清热解毒、行气止痛；后期以气血瘀滞脉络为主，治宜活血化瘀、搜络止痛，同时兼顾补益正气。

2 分期辨证治疗

2.1 前期 带状疱疹发病后1～3周内，一般有局部皮肤异样感，如蚁走感、痛觉敏感等前驱症状，随后出现簇集性水疱，伴有痛感，根据水疱特征及循行部位可进一步分型如下。

2.1.1 肝经湿热 皮损见红斑、水疱明显，多发于肝、胆经脉循行的部位。患处灼热疼痛，伴有口苦咽干，烦渴纳呆，小便黄赤，大便干结或稀烂不畅，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜泻肝解毒，利湿止痛。方选龙胆泻肝汤加减。发于胸胁者加香附、柴胡疏肝理气；壮热者加生石膏、蒲公英清热泻火；便秘者加生大黄、芒硝通便泻热；痛甚者加延胡索、川楝活血止痛。

2.1.2 脾胃湿热 皮损处见水疱数量多，疱壁较松驰，易破，有渗液。多发生于腹部及下肢，疼痛较上型轻。伴有口渴不欲饮，胃纳减退，腹胀便溏，舌质淡红，苔白腻，脉缓或滑。治宜健脾利湿，清热解毒。方用除湿胃苓汤加减。发于下肢者加牛膝、黄柏；腹满胀重者加木香、枳实除胀消满；湿郁不化者加藿香、佩兰芳香化湿。袁金声教授认为本病虽为本虚标实，但发病前期火毒之势炽盛，防补虚邪恋，应急则治其标。还需注意清热解毒药多为苦寒之品不可长用，中病即止，避免苦寒凝滞经络，有碍愈后。

2.2 后期 发病超过4周，疱疹基底瘀红、血疱或疱疹大部分已消退或已结痂脱落，但患处区域仍疼痛不止，常伴有精神疲倦，夜睡不宁，烦躁不安，舌质紫暗，苔白，脉弦。治以疏肝止痛、活血祛瘀。方用金铃子散合血府逐瘀汤加减。余热未清者加丹皮、赤芍清解血热；脾虚者加白术、茯苓健脾和中；疼痛剧烈者加地龙、蜈蚣搜络逐瘀，白芍、甘草缓急止痛，不寐者加炒酸枣仁、生龙牡养心安神。袁金声教授认为久病及久用峻猛苦寒之品可使正虚更甚，气虚则血无力，血行不畅，加重血瘀，因此酌加党参、黄芪、当归、白芍等益气养血之品，既可佐制破瘀药伤气阴之弊，又可助气行血，更好地发挥作用。

3 病案举例

3.1 前期病案 患者张某，男，46岁，2018年11月18日，初诊。患者3天前无明显诱因右侧胸部及背部出现少许红斑及水疱，疼痛明显，呈阵发性牵扯样痛，影响睡眠，病发前自觉背部不适，发紧微痛，自行服用头孢类药物，无明显好转，皮疹继续增多，疼痛加剧，遂来就诊。刻诊见：右侧前胸及肋下见簇集性绿豆大小的水疱，呈条带状，周围红肿明显，未过体表中线，阵发性牵扯样痛至背部，刺痛难忍，不能入眠，口苦，心烦，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断为：蛇串疮(前期)，辨为肝经湿热。治以清肝利湿、通络止痛，方用龙胆泻肝汤加减。药用： 柴胡20 g，枳实10 g(打碎)，赤芍15 g，丹皮15 g，川楝20 g，元胡20 g，黄芩20 g，龙胆草9 g，虎杖15 g，马鞭草15 g，川芎15 g，山栀10 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，法夏10 g，通草10 g，焦三仙各10 g。予3剂，水煎服，日1剂。嘱患者不食辛辣燥热之物，多食瓜果蔬菜，服用复合维生素。

二诊(2018年11月21日)：患者服药后，水疱未增多，痛减，仍牵扯至背部痛，每夜能入睡2 h左右，口苦略减，舌脉同前。上方有效，续服6剂，医嘱同前。

三诊(2018年11月28日)：患者服药后，无新发，原疱疹及周围红肿消退明显，有褐色沉着，痛减明显，背部偶痛，每夜能入睡5 h左右，口苦消，舌红减苔黄腻退，脉弦。上方去法夏，防其燥热伤阴，加丹参10 g，炒枣仁30 g，助其养心安神。予6剂，医嘱同前。

随访，告愈，仍叮嘱其饮食清淡，持续服用复合维生素。

按：本例患者发病部位在右前胸肋及背部，此为肝、胆经脉循行的部位，肝经郁热，郁而化火，或感受毒邪，火毒内蕴，热毒蕴结于肌肤，循经而发条带状簇集水疱；脉络气血凝滞则刺痛难忍，不能入眠；火热上炎则口苦；湿热下注见小便黄；舌红苔黄腻，脉弦滑均一派肝经湿热之象。拟方中龙胆草大苦大寒，能上清肝胆实火，下泻肝胆湿热；黄芩、山栀两药苦寒，归肝胆三焦，泻火解毒，燥湿清热；马鞭草、蒲公英、虎杖、夏枯草均为清热解毒之品；通草导湿热下行；柴胡为引经药，引诸药入肝胆，与黄芩相合，既可解肝胆之热，又增清上之功，配枳实疏肝理气；赤芍，丹皮凉血活血通络；川楝、元胡行气止痛；法夏内化湿浊；焦三仙顾护脾胃，防方中苦寒之品过多而伤脾胃。全方共奏清热利湿，通络止痛之功。火降热清，湿浊得消，循经所发诸症速消。

3.2 后期病案 患者白某某，女，66岁，2019年11月3日，初诊。患者1年前因带状疱疹病毒感染入院治疗，后疱疹消，但原疱疹处皮肤时有灼热感及刺痛，期间曾肌注维生素C，亦用针炙治疗，但症状无明显缓解，近1月灼热疼痛加剧，甚不能寐，遂来就诊。刻诊见：原疱疹处皮肤有深褐色色素沉着，累及左侧前胸及胁下，呈10 cm宽带状疤痕，未过体表中线，无疱疹、无红肿，自觉原疱疹处皮肤刺痛灼热，牵扯至背部，两胁胀，夜睡不宁，口苦，心烦，神倦，食少，大小便可，舌红带瘀苔薄黄少，脉弦细。诊为：蛇串疮(后期)，辨为气滞血瘀证。治以疏肝止痛、活血祛瘀，方用四逆散合血府逐瘀汤加减。药用：生白芍15 g，当归10 g，生地10 g，柴胡15 g，枳实10 g(打碎)，川楝10 g，元胡20 g，川芎10 g，红花10 g，黄芩10 g，山栀7 g，旱莲草15 g，女贞子15 g，炒枣仁30 g(打碎)，怀山药15 g。予6剂，水煎服，日1剂。嘱患者服用复合维生素，可继续针灸治疗。

二诊(2019年11月10日)：患者服药后，左胸前及背部灼热及刺痛减轻，口苦减，睡眠及精神好转，舌脉同前。上方有效，续服6剂，医嘱同前。

三诊(2019年11月17日)：患者服药后，左胸前痛减明显，背牵扯痛消，但入夜后背部偶有紧绷感，睡眠明显改善，口苦消，舌红退，苔薄黄少，脉细。上方加赤芍10 g，丹皮10 g，清入血之余热。予12剂，医嘱同前。

12剂后，症全消，但患者病久，恐复发，坚持复诊1月有余，病愈。

按：本例患者有带状疱疹史，年老体弱，正气不足，毒邪乘虚侵袭，毒邪未清，滞留经络，导致气血瘀滞，原疱疹处皮肤色素沉着，伴刺痛；余邪伏留肝经，郁而化热，气机受阻可见循经处灼热、两胁胀；患者久病不愈，焦虑烦燥，阴血耗伤，加之余毒伏经化火，上扰心神，故见夜睡不宁、心烦、神倦、食少；郁热上炎，见口苦；舌红带瘀苔薄黄少，脉弦细，为余邪郁热、血脉瘀滞之象。拟方中四逆散疏肝解郁，透邪外出；川楝、元胡行气止痛；黄芩、山栀苦寒，清肝经余毒；当归、川芎、红花活血化瘀，血脉通则痛止；生地、旱莲草、女贞子、炒枣仁滋补肝阴，填补病久所耗阴血，血复神安；怀山健脾益气，助气机调畅，亦固顾正气。全方共奏疏肝止痛、活血祛瘀之功。气畅瘀除，邪祛正安，故显佳效。

4 小结

中医对蛇串疮积累了丰富的治疗经验，但对其严重并发症，如失明、脑膜炎以及后遗神经痛的认识有待完善。西医对其病因、发病机理阐释较清，但在控制病毒复制及缓解疼痛等方面仍待提高。袁金声教授早年学习西医，善中西医结合，对带状疱疹治疗有以下见解。

4.1 分期辨证，衷中参西 袁金声教授认为本病是由于脏腑功能失调，正气不足，湿热火毒邪乘虚侵袭人体，蕴结于肌肤而发，此为本虚标实。前期标实为主，毒邪盛蕴结肌肤、阻滞脉络而现疱疮、疼痛。宜清热解毒、行气止痛，尽早祛除病邪，避免邪留伤正。此为病毒复制期，病毒在神经细胞内大量复制，子代病毒通过细胞裂解方式释放，导致神经细胞不可逆的病理损伤，造成痛觉敏感，故治疗以抗病毒为主，这与中医祛邪的原则不谋而合。后期本虚为主，多因久病正虚邪恋，不荣或不通所致疼痛为主，治宜补气活血、搜络止痛。此为带状疱疹后遗神经痛，多是潜伏神经节的病毒再次被激活，感觉神经节坏死、萎缩、瘢痕形成[5]，而致神经痛长期存在。西医营养神经、增强免疫的方法与中医补益正气，避免复感外邪的理念相似。故根据患者感邪的阶段，进行分期辨证治疗，参考西医治疗方法，注重预防与调理，配合营养神经的维生素及饮食，生活节律，此外配合针灸治疗亦是可荐之法。

4.2 活血止痛贯穿始终 本病以痛为主症，前期毒邪蕴结脉络，气滞血瘀，致气血运行不畅；后期因久病气消，气虚推动无力，致血脉阻滞，“不通则痛”，故本病患者从病发到后遗症出现，均有疼痛症状[6]。袁金声教授辨证施治以活血化瘀之药贯穿治疗始终，血行则为通，通则不痛。“气为血帅”能推动血液的生成与运行，故常配行气、补气之品，助益活血之效，诚如《灵枢·平人绝谷篇》云：“血脉各和利，精神乃居。”血液供给充足，则神安，现血脉因邪或因虚而致运行失常，不能奉养心神，加之疼痛日久耗气伤神，患者常出现焦虑、不寐，故酌加养血行血之品，助以养心安神，亦有扶正之意。