林宇骁 综述 李单青 审校

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科，北京 100730)

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，目前治疗方式以手术根治性切除为主，可以有效延长生存时间，改善生存质量。吻合口漏是食管癌根治术后最严重的并发症之一，一旦发生，严重影响预后。颈部吻合口漏可形成血肿、皮下积气积液、纵隔炎、脓肿、脓气胸等，发生率较高(12.3%～13.6%)，但由于其位于胸外，病死率较低；与颈部相比，胸内食管吻合口漏虽然发生率相对较低(3%～9.3%)，但由于胸内的灭菌相对困难，常引起严重感染甚至感染性休克，所以病死率较高(30%～60%)[1,2]。

引起食管癌术后吻合口漏的因素有很多，包括急诊手术、吸烟或酗酒史、肥胖、糖尿病、肾功能不全和心血管疾病等，术中因素包括缺血，吻合技术(手缝、钉合或混合)，替代物类型(胃、结肠或小肠)等[3]。随着食管外科技术的改进(手术过程微创化，吻合方式及吻合器械多样化)，围手术期管理水平的提高，吻合口漏发生率较前有所下降。保守治疗主要为“三管一禁”[4]，即禁食和放置胸腔闭式引流管、胃肠减压管、肠内营养管或空肠造瘘管。手术能够更好地清除胸腔内的坏死组织和消化液，控制胸腔内感染，建立充分持续的引流条件，但再次开胸探查死亡率高，应慎重选择。与传统二次手术相比，内镜下微创治疗食管癌术后吻合口漏创伤小，恢复快，效果好，并发症少，得到越来越广泛的应用。本文就微创治疗吻合口漏的研究进展进行综述。

1 支架置入

2016年欧洲胃肠内镜学会指南[5]指出，支架置入是内镜微创治疗食管吻合口漏的推荐选择。治疗原理是利用支架撑住管壁封堵漏口，阻断腐蚀性液体外漏，以帮助漏口愈合、防止狭窄和尽早恢复经口进食。目前有3种支架可用于治疗食管癌术后吻合口漏，包括自膨胀塑料支架(self-expandable plastic stent,SEPS)、部分覆膜或完全覆膜的自膨胀金属支架(self-expandable metal stent,SEMS)和生物可降解支架(biodegradable stent,BDS)。支架类型的选择取决于多种因素，包括漏口位置、大小、有无狭窄、食管直径和设备可用性等[6]。

1.1 自膨胀塑料支架(SEPS)

最早应用于临床封堵漏口的支架是自膨胀塑料支架，但易发生术后支架移位、渗漏症状复发等相关并发症，导致其使用率大大降低。多项临床试验[7,8]对比不同类型支架封堵吻合口漏的应用效果，结果表明塑料和金属支架的临床成功率相似，但金属支架的移位率显著低于塑料支架。所以自膨胀金属支架渐渐取代了塑料支架的应用。

1.2 自膨胀金属支架(SEMS)

国际上采用自膨胀覆膜金属支架置入治疗食管吻合口漏的临床应用取得了较为满意的疗效。国内近年来也有相关文献，张功霖等[9]报道15例食管癌术后吻合口漏使用全覆膜食管支架置入治疗，其中主动脉弓上吻合4例，弓下吻合11例，吻合口漏直径2.8～23.4 mm，发生时间为食管切除术后5～14 d，平均7 d，全覆膜食管支架直径18～24 mm，长度50～120 mm。这15例支架置入术后3～4周内镜下复查见漏口均愈合良好，其中内镜下取出5例，X线透视下取出7例，另外3例内镜下见支架两端局部黏膜表面欠规整，考虑到患者生存期较短，故作为永久性支架留置。孙志勇等[10]报道12例食管癌术后吻合口漏，手术方式分别为左侧进胸弓下吻合4例，左侧进胸主动脉弓上吻合2例，右侧进胸胸顶吻合5例，左颈部吻合1例，胸内食管吻合口漏发生于术后第5～28天，均为单个漏口，修补漏口直径0.2～1.0 cm，确诊吻合口漏予以支持治疗7 d，置入覆硅胶膜镍钛合金食管支架，支架长5～12 cm，内径1.8～2.0 cm。随访11例，食管吻合口漏愈合良好9例，6个月后复查情况良好；支架移位1例，多次调整支架位置未果，吻合口漏未愈合，死于肿瘤复发；1例在回收支架过程中黏膜撕裂，致吻合口狭窄。庄聪文等[11]报道17例，均在胸腔镜辅助下行食管癌根治+左颈部吻合术，吻合口漏出现在术后第2～22天，漏口直径0.5～2.5 cm，予以国产硅胶覆膜镍钛记忆合金支架，支架直径14～18 mm，支架置入后30天复查吻合口情况，其中16例吻合口漏愈合，1例支架脱落合并右上肺脓肿破裂、脓胸，经再次开胸手术治疗，3个月后吻合口漏愈合。陈俞宏[12]报道23例，均行食管切除+胸内食管吻合术，术后出现吻合口漏的时间为2～49 d，中位时间10 d，漏口直径(7.3±5.5)mm。17例支架置入后漏口完全封闭；6例未闭合，其中4例接受吻合口切除和重建，1例重新吻合，1例保守治疗，这6例中仅2例存活出院，5个月左右漏口愈合。

关于支架封堵漏口的适应证，包郁等[13]认为，首先应在食管癌术后食管黏膜和吻合口水肿不严重的情况下使用，否则可能导致出血、食管穿破、吻合口断裂等情况；其次，对于病情危重、合并脏器功能衰竭者，由于支架置入可能发生严重并发症，也不宜立即采用；另外，对于漏口较大者，由于食管与残胃角度过大，支架放置后可导致支架一侧壁与食管间缝隙过大而另一侧壁又贴合过于紧密，而致封堵不严或形成新的漏口，所以不宜选用。陈俞宏[12]认为使用支架封堵漏口的优势在于：在内镜治疗中支架置入膨胀后即可堵塞漏口，阻止唾液及胃液经吻合口流入胸腔，从而减轻对胸腔的污染，有利于脓胸的控制，还可以用于坏死腔的灌洗，放置营养管，扩张食管，尽早恢复经口进食，使全身营养状况在短时间内得到改善，缩短漏口愈合时间。

1.3 生物可降解支架(BDS)

BDS由生物可降解或可吸收材料制成，能在短期内支撑管腔，最终可在体内降解，可以有效降低并发症发生率。研究[7,14]表明使用BDS治疗食管吻合口漏安全有效，其临床成功率、病死率及住院时间等与金属支架相比无明显差异，且无须再次操作取出支架，能够降低支架移位、出血等并发症的发生率。Cerna等[14]报道4例食管癌术后吻合口漏和1例食管穿孔使用BDS治疗，共置入7枚可降解覆膜支架，初次操作技术成功率为100%，术后随访24个月，4例漏口愈合良好。支架移位3例，其中2例在支架移位时已经封堵了渗漏，因此无需再干预，另1例又置入一枚BDS。目前国际上对BDS用于食管内的报道极少，有限的数据显示使用BDS治疗食管癌术后吻合口漏在技术上是可行和安全的，最初的研究是成功的，但是需要更多的病例来评估BDS的性能，其长期临床效果有待进一步明确。

2 内镜金属钛夹

2006年Schubert等[15]报道用内镜金属钛夹成功关闭食管吻合口漏。治疗食管吻合口漏的内镜夹包括TTSC(through-the-scope clips)和OTSC(over-the-scope clips)。现OTSC在临床上使用较多，其使用方法是：在内镜下将夹子送至漏口处，应用内镜夹抓取漏口两边的组织并夹闭，可有效促进漏口愈合，在内镜操作过程中，还可以直观地重新放置引流管以利引流，放置空肠营养管方便肠内营养以促进胃肠道功能的恢复[16]。Lee等[17]报道韩国的多中心研究，汇总7个医疗中心共19例食管吻合口漏或穿孔单独使用OTSC闭合，漏口直径5～30 mm，平均502天后，其中14例成功闭合漏口，恢复良好，1例OTSC夹闭失败后行全覆膜金属支架置入，4例漏口不愈合后改行手术治疗。近年来，国内一些关于内镜下金属夹关闭食管吻合口漏的报道也证实了其良好的疗效。董丽丽等[16]报道1例内镜下OTSC金属夹系统关闭直径约3 cm食管癌术后吻合口漏，夹闭后2个月复诊，恢复良好，能正常进食。2篇国外文献[18,19]报道OTSC治疗消化道漏的成功率分别达65%(20/31)、92%(11/12)。

OTSC使用简单、方便，侵入性小，且花费少，当漏口直径较大，或漏口周围组织水肿严重时，内镜金属钛夹可以更好地接近组织边缘，并将更多组织收缩到操作帽中，能够缩短恢复周期，使患者尽快恢复经口进食。

3 内镜下缝合

内镜缝合通常与其他技术联合应用，如联合支架置入或组织密封胶。Fritscher-Ravens等[20]的动物实验中，18只猪随机分为3组，比较内镜下金属钛夹关闭漏口、内镜下缝合漏口及胸腔镜下闭合漏口的成功率，于术后8～12周评估愈合情况，结果显示差异无显著性。与内镜金属钛夹相比，内镜下缝合更适合用于闭合较大漏口[21]。就目前资料来看，在长期修复闭合的病例中，内镜缝合的数量最少，内镜下缝合通常与食管支架固定联合应用，可最大限度地降低支架移位的风险[22]。

4 组织密封胶

常见的关闭食管漏口的组织密封胶是人纤维蛋白胶和氰基丙烯酸酯。人纤维蛋白胶提取自人血，避免异种蛋白引起的免疫排斥反应及超敏反应，人体组织适应性强。使用纤维蛋白胶，理想的肉芽组织在3天内形成，胶原纤维在1周内形成，从而促进漏口愈合。内镜下注射组织密封胶，能对漏口进行封闭，阻断消化道与胸腔经吻合口漏口的联通，降低炎症因子及消化液对局部黏膜的刺激，同时其形成的半固体胶状物具有一定的延展性及弹性，不会影响消化道正常蠕动，也没有食管支架异物感及损伤食管黏膜引发出血的风险。近年来，组织密封胶在食管吻合口漏中的报道越来越多。陈学瑜等[23]报道7例食管癌术后胸内吻合口漏，术后28天接受经内镜下注射人纤维蛋白胶，漏口直径3～6 mm，治疗1个月后，6例吻合口漏闭合，1例造影剂外漏，再次镜下注射密封胶后20天闭合。贾涛等[24]报道50例食管癌术后吻合口漏(胸内吻合口漏28例，胸内胃漏8例，颈部吻合口漏14例)，其中27例生物蛋白胶联合明胶海绵封堵，23例保守治疗作为对照组。结果表明密封胶治疗吻合口漏均治愈，且愈合时间明显短于传统治疗方法(P<0.05)，随访3个月，无复发。Pramateftakis等[25]报道氰基丙烯酸酯在1例保守治疗失败后食管吻合口漏中成功应用。Pross等[26]对7例吻合口漏应用组织密封胶封堵治疗取得成功。Kotzampassi等[27]报道63例消化道吻合口漏应用组织密封胶封堵，其中48例上消化道漏，15例下消化道漏。组织胶经口注入37例，经肛门10例，经窦道8例，经混合途径8例。生物胶(纤维蛋白)47例，氰基丙烯酸酯8例，两种胶混合使用8例。纤维蛋白的总用量2～36 ml，中位疗程数4次；氰基丙烯酸酯的用量0.5～4 ml，中位疗程数2次；混合使用中，纤维蛋白的用量12～40 ml，氰基丙烯酸酯的用量为1～4 ml，中位疗程9次。术后随访临床和技术成功率为96.8%(61/63)。Schubert等[15]报道27例食管癌术后胸内吻合口漏，全部使用内镜微创治疗修补漏口，在内镜下冲洗和清创平均16.8天后，使用组织密封胶(n=9)、内镜下夹子(n=2)、支架置入(n=11)、组织密封胶修补失败后支架置入(n=4)、内镜下夹子与支架置入联用(n=1)封闭渗漏。其中25例(92.6%)愈合，1例死于败血症导致多器官衰竭，1例出现顽固性持续性渗漏，结论证实内镜微创治疗食管癌术后吻合口漏是成功和安全的。

内镜下使用组织密封胶黏堵食管癌术后吻合口漏的方法对设备要求低，操作简单，易于临床推广，且患者痛苦小。在填补漏口前，内镜下冲洗和清除污染物，有助于减少纵隔和胸腔炎症，对于有较小渗漏(周长<30%)者，建议注射纤维蛋白胶等组织密封胶封堵漏口，相对于传统保守治疗是一种更有效、积极的方法，成功率高，能显著提高生存质量，缩短住院时间。

5 腔内真空治疗

内镜辅助下腔内真空治疗(endoluminal vacuum therapy，EVT)采用开口聚氨酯海绵缝合到鼻胃管远端。原理是将一根连接了真空系统的导管经鼻放置在漏口部位，施加负压排液，减少局部水肿，增强血管化，促进肉芽组织，从而实现真空吸引。建议使用多管，以确保负压吸引的覆盖面积。2008年Wedemeyer等[28]使用电子真空吸引治疗食管吻合口漏2例，经5次内镜下海绵交换治疗，漏口在15天内关闭，无需进一步干预。

2015年Mennigen等[29]报道45例食管切除术后吻合口漏，分别接受EVT(n=15)和内镜支架置入(n=30)。支架组中7例改EVT，4例改手术。按内镜初始治疗类型分类，EVT的成功率(吻合口漏愈合，病人恢复好)较高[EVT 93.3%(14/15)，支架63.3%(19/30)，P=0.038]。根据最终内镜治疗(在治疗中切换后)分类，成功率分别为86.4%(19/22)和60.9%(14/23)(P=0.091)。2组死亡率、治疗持续时间和住院时间无显著差异。Brangewitz等[30]比较71例食管漏支架置入或EVT治疗的结果，53.8%(21/39)的支架置入和84.4%(27/32)的EVT缺损成功闭合(P<0.05)。2篇研究都是在支架治疗经验丰富的中心进行的，并且都显示EVT优于支架治疗。

2010年Weidenhagen等[31]报道6例食管切除术后胸内吻合口漏，在所有确定的治疗措施失败后，使用EVT，经过随访6例都成功愈合，无局部并发症，无需再次手术。Schniewind等[32]报道1995～2012年食管切除术366例，发生吻合口漏62例(17%)，治疗方案包括二次手术18例(29.0%)、EVT 17例(27.4%)、支架置入12例(19.4%)和保守治疗15例(24.2%)。EVT组病死率(12%)低于外科治疗组(50%，P=0.01)和支架置入组(83%，P=0.000 14)。

EVT是治疗食管癌术后吻合口漏的新方法，很有可能取代支架置入作为治疗食管吻合口漏的金标准。从目前的研究来看，EVT治疗对漏口直径及漏口周围组织无具体要求，适应证较广，可能优于其他治疗手段，尤其是在脓毒症或一般情况较差的患者中，提供充分的伤口引流，促进漏口腔内组织肉芽形成，并闭合颈部或胸内食管缺损。

6 小结

食管癌术后吻合口漏是一种严重的并发症，无论怎么提高吻合技术及围手术期管理，吻合口漏仍难避免。一旦明确诊断，应积极根据患者具体情况，在通畅引流、合理运用抗生素、加强营养支持等保守治疗的基础上，个性化选择内镜下支架封堵、金属夹夹闭、缝合、组织密封胶填补漏口或腔内真空治疗等方法，以提高生存率。微创治疗食管癌术后吻合口漏已经进行了几十年，随着科技的进步，医疗器械的研发，内镜技术手段的完善，其治疗效果得到明显提高。但仍需要大量病例进行随访对照研究，比较这些微创治疗方法的疗效。

基于迄今为止取得的结果，相信这些新的微创治疗手段有望显著提高食管癌患者术后生活质量，提供更好的预后结果(更早的经口进食、缩短住院时间、降低病死率)，甚至逐渐成为治疗食管癌术后吻合口漏的首选方法。