主持人：李丽莉

乳腺纤维腺瘤的概述

李丽莉 谷明 闫继慈 史轲

(中国医科大学附属第一医院乳腺外科二病区，沈阳 110001)

【摘要】 文章对乳腺纤维腺瘤的临床病理、检查、诊断和治疗进行介绍。

【关键词】 乳腺纤维腺瘤；病理；临床表现；检查；诊断；治疗

【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A

【文章编号】 1672-7185(2020)11-0016-02

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2020.11.007

纤维腺瘤(fibroadenoma)是来源于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的良性肿瘤。纤维腺瘤的真正病因迄今为止尚不明确，但是该疾病常被认为和患者体内的性激素水平失衡有关。妊娠、哺乳有可能使原有的纤维腺瘤增大，停止哺乳可使纤维腺瘤增长终止。绝经后妇女使用激素替代疗法时，也可以使原有的纤维腺瘤增大。口服避孕药和纤维腺瘤的产生或增长无关。纤维腺瘤好发于15～35岁的年轻妇女，高发年龄为20～25岁，青春期前和绝经后很少见。绝经后的纤维腺瘤常为绝经前存在的纤维腺瘤未被发现而遗留下来的。

1 病理特点

1.1 肉眼所见 肿瘤多呈圆球形、结节形，肿瘤表面多有微突的分叶，直径多＜3 cm，肿瘤多有完整的包膜，与周围组织界限清楚。肿瘤实质、富有弹性，切面呈灰白色，部分上皮成分较多的肿瘤可呈浅棕红色，有黏液感。

1.2 镜下所见 纤维腺瘤起源于乳腺小叶，包含上皮和基质成分，可有不同程度的上皮增生。

2 临床表现及辅助检查

2.1 临床表现 常常无自觉症状，是患者无意中触摸到乳房肿物及自我检查或普查时被发现。多数发生在乳腺边缘及厚实区域，纤维腺瘤往往呈圆球形或椭圆形，边界清楚，活动度良好，质韧，橡皮球样的弹性感，与皮肤及胸大肌无粘连，不会引起腋窝淋巴结肿大。月经周期对肿块的大小无影响。

2.2 辅助检查

2.2.1 超声检查 超声检查对实质性和囊性肿块的鉴别诊断尤为准确。纤维腺瘤表现为圆形或椭圆形、实性、边界清楚的块影。

2.2.2 钼靶摄片 钼靶片上纤维腺瘤表现为圆形、椭圆形分叶状，密度略高于周围组织的块影，肿瘤边界光滑规整，有时可见纤维腺瘤退行性变引起的粗颗粒状钙化。

2.2.3 空心针穿刺 空心针穿刺为组织学检查，有助于病理诊断，越来越多用于乳腺微小病变的检查。

3 诊断、治疗及预后

3.1 诊断 ＜25周岁未婚或未孕女青年的乳房肿块，具有纤维腺瘤的典型特征、体征、辅助检查结果，即可做出临床诊断。妊娠后至绝经期的乳腺肿块，必须除外癌变的可能。

3.2 治疗 手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。诊断明确的未婚患者，宜在妊娠前切除。妊娠后及绝经后发现的纤维腺瘤如果不能排除癌的可能，应该尽早手术。纤维腺瘤目前尚无定论是乳腺癌的危险因素，传统的观念认为纤维腺瘤和乳腺癌无关。目前主要的手术方式为开放式手术和麦默通(Mammotome)乳腺微创旋切术。对麦默通的适用肿物大小存在争议,通常认为直径≤ 3 cm的非乳头乳晕区的纤维腺瘤均可在B超引导下行麦默通微创旋切术。

3.3 预后 纤维腺瘤切除后，很少复发，但多发人群，容易复发。同一乳腺不同象限或对侧乳腺可能再发。

(收稿日期：2020-08-21)

乳腺导管内乳头状瘤的概述

谷明 闫继慈 史轲

(中国医科大学附属第一医院乳腺外科二病区，沈阳 110001)

【摘要】 文章对乳腺导管内乳头状瘤的临床病理、检查、诊断和治疗进行介绍。

【关键词】 乳腺导管内乳头状瘤；病理；临床表现；检查；诊断；治疗

【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A

【文章编号】 1672-7185(2020)11-0017-02

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2020.11.008

乳腺导管内乳头状瘤(breast intraductal papilloma)是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤。根据不同的临床和病理特点，可将其分为不同的亚型，根据2003年版世界卫生组织(W H O)乳腺肿瘤新分类，将导管内乳头状瘤分为中央型乳头状瘤和外周型乳头状瘤。国内报道，导管内乳头状瘤的癌变率为5%～12%，主要是乳腺导管内原位癌(ductal carcinoma in situ)。乳腺导管内乳头状瘤发病年龄在40～50岁居多，Haagensen报道导管内乳头状瘤的平均发病年龄为45.3岁。文献报道，导管内乳头状瘤约占乳腺良性疾病活检标本的10%。

1 病理特点

1.1 肉眼所见 肿瘤境界清楚，肿块呈圆形、半球形或葡萄状，可见菜花状物以1个或多个蒂附着在扩张的管壁，肿瘤较小可引起肿瘤蒂扭曲坏死，引起导管内充满浆液性或血性液体。中央型乳头状瘤一般发生在乳管开口到壶腹以下的大导管，其直径大小一般为2～3 mm，但可沿着导管延伸数厘米；较大的乳头状瘤可以填充整个导管，较少发生肿瘤蒂扭转，但可引起肿瘤的部分缺血，使其与乳头状癌在肉眼上难以鉴别。

1.2 镜下所见 镜下基本特点是导管上皮和间质增生形成有纤维脉管束的乳头状结构。境界清楚，但无纤维包膜。瘤细胞无异性，排列极性整齐。多数肿瘤可见灶性上皮增生，大汗腺化生及实性上皮细胞巢。外周型乳头状瘤常伴随发生普通导管内增生、不典型导管内增生、导管原位癌或浸润性导管癌等。

2 乳腺导管内乳头状瘤的临床表现及辅助检查

2.1 临床表现

2.1.1 临床症状 乳头溢液是乳腺导管内乳头状瘤的最常见和最主要的临床症状，患者常在无意中发现内衣上留有污迹，少数患者可因乳晕区的肿块就诊。血性溢液占33%，浆液血性溢液占17%，浆液性溢液占46%，乳汁样溢液占2%，水样溢液占2%；溢液伴乳晕区肿块占13%，不伴肿块占87%。溢液主要表现为一侧乳腺病变所在导管的单管溢液。外周型乳头状瘤多无明显的临床表现，乳头溢液及肿块不常见。

2.1.2 体格检查 乳腺导管内乳头状瘤患者常在乳晕区附近可找到一个“触发点”，用手指压迫该处，可见乳头相应部位的导管开口有液体流出，仔细检查，有时可在“触发点”周围扪及直径≤1 cm的肿块，肿块呈圆形、质韧、表面光滑、边界清楚；肿块可为乳头状瘤，也可能是乳头状瘤远端扩张的导管所形成的囊肿。

2.2 辅助检查

2.2.1 乳头溢液涂片 乳头溢液涂片有较高的假阴性率。Danforth报道乳腺癌乳头溢液的涂片的假阴性率为12%～35%；国内报道仅31.1%的导管内乳头状瘤患者其溢液涂片细胞学检查结果提示导管内乳头状瘤。

2.2.2 钼靶摄片 钼靶片异常表现为局限性乳晕下肿块阴影，呈良性外观，或有时可见实性扩张的乳晕下导管阴影，偶见微小钙化。

2.2.3 乳腺超声检查 乳腺超声检查的典型表现为界限清楚的呈平坦回声的结节或是小叶状呈平坦回声的囊性病变伴实性成分，常见导管扩张形成的实性腔内回声。

2.2.4 乳腺导管镜检查 通过乳管镜，能在电视屏幕上直接观察患者溢液导管内导管上皮及管腔内的情况。多表现为乳腺导管内红色、黄色或红黄相间的肿瘤，大部分肿瘤表面呈桑果状。乳腺导管内镜使部分患者避免了不必要的切除术活检，为需要手术的患者提供了明确的肿瘤定位。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 诊断 对于有乳头溢液，如果能在乳晕区附近扪及1 cm以下的圆形肿块，临床上大致可以诊断为导管内乳头状瘤，对于只有乳头溢液，而无其他临床特征时，可以采用以上的辅助检查方法，明确诊断。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 生理性乳头溢液 生理性乳头溢液指停止哺乳后双乳仍有少量乳汁分泌，可持续数月甚至数年，主要是因乳房经常受到抚摸、吸吮等刺激所致，因而无停经等其他的症状，临床上表现为挤压乳头后出现的溢液、双侧溢液以及多导管开口的溢液。

3.2.2 乳腺导管扩张症 可表现为数个导管同时有溢液，溢液多为清水样、黏液性或乳酪样等，典型的病例经乳腺周边向乳头方向用力挤压乳腺时可挤出黏稠样液体犹如挤牙膏状。乳管内积存物降解可侵蚀导管形成乳晕下肿块、脓肿和导管瘘，此时因乳腺导管阻塞常无乳头溢液，或溢液呈浑浊脓性。

3.2.3 乳腺癌 早期乳腺癌或其他类型的乳腺癌侵犯大导管时可引起各种性质的乳头溢液，但以清水样、浆液性、浆液血性和血性乳头溢液多见，若乳头溢液伴有相应区域的乳房内浸润性肿块时则提示恶性肿瘤可能性大。

4 治疗及预后

手术切除病变所在的腺叶是乳腺导管内乳头状瘤的主要治疗方法。术前应避免挤压乳房。如果患者已经行乳管内镜检查，则应嘱患者不要擦去肿瘤定位的标记。术中可用一细导丝徐徐插入溢液导管，沿着导丝方向行溢液导管所在的腺叶切除。对一侧乳腺不同腺叶同时发生的乳管内乳头状瘤，应分别行腺叶切除。手术标本应送冷冻切片检查，当肿瘤很小时，冷冻切片困难，常需作石蜡切片肯定诊断。导管内乳头状瘤患者若手术范围切除合理，一般很少复发；但可以在同一乳腺或对侧乳腺的其他导管再发，发生率约为1.6%。

(收稿日期：2020-08-21)

乳腺癌概述

谷明 闫继慈 史轲 李丽莉

(中国医科大学附属第一医院乳腺外科二病区，沈阳 110001)

【摘要】 文章对乳腺癌的临床病理、检查、诊断和治疗进行介绍。

【关键词】 乳腺癌；病理；临床表现；检查；诊断； 治疗

【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A

【文章编号】 1672-7185(2020)11-0018-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2020.11.009

乳腺癌(breast cancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一。占女性全部恶性肿瘤的23%，无论在发达国家还是发展中国家，乳腺癌均是常见的恶性肿瘤，已严重危害到女性的身心健康。乳腺癌的病因尚不清楚。20岁前本病少见，20岁以后发病率逐渐上升，45～55岁为我国的乳腺癌高发年龄段。多数学者认为，月经初潮早、第一胎生育年龄晚、停经年龄晚、一级亲属中有乳腺癌病史者，有乳腺良性疾病史及乳腺癌患者的对侧乳房是乳腺癌发病的高危因素。另外，未婚、未育、未哺乳、肥胖、外源性雌激素、生活方式以及环境、精神等因素与乳腺癌有一定的相关性。

1 病理类型

1.1 非浸润性癌 导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌，此类癌属于早期癌，预后较好。

1.2 浸润性特殊癌 乳头状癌、伴大量淋巴细胞浸润的髓样癌、小管癌、黏液腺癌、顶泌汗腺样癌。

1.3 浸润性非特殊癌 浸润性小叶癌、浸润性导管癌、无大量淋巴细胞浸润的髓样癌、单纯癌、腺癌。

1.4 其他罕见癌 其他未分类的罕见癌。

2 临床表现、转移途径及辅助检查

2.1 临床表现 早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视。以下是乳腺癌的典型体征，多在乳腺癌中晚期出现。

2.1.1 乳腺肿块 最常见的乳腺临床表现，一般是无痛性进行性生长的肿块，肿块质硬，形态不规则，表面欠光滑，边界不清，活动度差。晚期累及胸壁时，完全固定。

2.1.2 乳头改变 导管内乳头状瘤(癌)引起的溢液最常见，溢液多为血性、浆液性、大多为单孔溢液。乳头乳晕的改变：乳头扁平、回缩、凹陷、甚至完全回缩到乳晕下。乳头湿疹样癌也叫乳头Paget病，表现为乳头皮肤的糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴疼痛瘙痒感。

2.1.3 皮肤的改变 皮肤的改变与肿瘤部位深浅和侵犯程度有关，肿瘤位于乳腺组织的深部时，表面皮肤多正常，随着肿瘤的发展，乳房皮肤可出现“酒窝征”“橘皮样变”“皮肤卫星结节”“铠甲样变”及“菜花样”改变。

2.1.4 区域淋巴结肿大 乳腺癌最多见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结，发生率为50%～60%，其次为同侧内乳区淋巴结，表现为转移部位淋巴结肿大、质硬、散在、可推动。随着病情的发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。

2.1.5 远处转移的表现 癌细胞通过血运转移至远处组织和器官时，可出现相应的症状和体征,是乳腺癌的主要致死原因。常见的转移部位是胸腔脏器、骨、肝、脑等。

2.2 转移途径

2.2.1 局部转移 侵及Cooper韧带和皮肤。

2.2.2 淋巴转移 侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结及锁骨上淋巴结进而向远处转移；转移到胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结。

2.2.3 血运转移 常见的转移是肺、骨、肝。

2.3 辅助检查

2.3.1 超声检查 癌性肿物表现为边界不规则，可呈锯齿状或蟹足状；多为低回声，极少数为等回声或高回声；内部回声不均，多无包膜回声；后方回声减低或有衰减；内可见砂砾样钙化或坏死无回声区；肿物纵横比＞1；CDFI提示肿物内血流信号增多，多为动脉血流，RI＞0.70；乳腺超声组织弹性成像显示肿物硬度大，评分多为4～5分。是钼靶X线的有效补充。

2.3.2 钼靶X线检查 是最常用的影像学的检查方法，广泛用于乳腺癌的普查。乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。

2.3.3 磁共振成像(MRI) MRI是钼靶和超声的重要补充，对微小病灶，评价病变范围有优势。

2.3.4 空心针穿刺活检术 本检查是病理诊断，准确率可达90%～97%。对疑为乳腺癌患者，上述方法不能明确，可将肿物连同周围乳腺组织一并切除，作术中冰冻病理活检或快速病理检查，一般不宜作切取活检。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。

3 诊断、治疗及预防

3.1 诊断 乳腺癌的确诊得依靠病理的诊断。乳房有明确肿块时诊断一般不困难，但是不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如乳头溢溢、乳头糜烂、局部皮肤内陷等。常见的辅助检查包括乳腺超声、钼靶X线摄片、磁共振成像(MRI)、肿物穿刺病理活检等。

3.2 治疗

3.2.1 手术治疗 ①保留乳房的乳腺癌切除术；②乳腺癌改良根治术；③全乳房切除术；④前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术；⑤乳房重建术。

3.2.2 化学药物治疗 浸润性乳腺癌伴淋巴结转移者、有高危复发因素者，如原发肿瘤直径＞2 cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，HER2基因过度表达，适宜术后辅助化疗，对于局部晚期的病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功机会及探测肿瘤对药物的敏感性，可采用术前新辅助化疗。

3.2.3 内分泌治疗 乳腺癌细胞中雌激素受体含量高者，内分泌治疗有效，雌激素受体含量越高，效果越好，绝经前选择口服他莫昔芬，绝经后选择芳香化酶抑制剂。

3.2.4 放射治疗 保乳手术术后必须行放射治疗，Ⅱ期以后的放射治疗可能降低局部复发率。3.2.5 生物治疗 曲妥珠单抗对HER2过表达的乳腺癌患者有一定的效果，资料显示能够降低乳腺癌的复发率，特别适合其他化疗药无效的乳腺癌患者。

3.3 预防 乳腺癌的病因尚不清楚，目前尚难以提出明确的病因预防(一级预防)。但是重视乳腺癌的早期发现、早期治疗，能提高乳腺癌的生存率。目前认为钼靶检查加乳腺超声检查是有效的检出方法。每个女性从青春期开始，终其一生每个月都应该自我检查乳房，最佳的时间是在月经过后第7～8天，这时女性的乳房将会变得柔软。

(收稿日期：2020-08-21)

乳腺囊性增生病的概述

谷明 闫继慈 史轲

(中国医科大学附属第一医院乳腺外科二病区，沈阳 110001)

【摘要】 文章对乳腺囊性增生病的的临床病理、检查、诊断和治疗进行介绍。

【关键词】 乳腺囊性增生病；病理；临床表现；检查；诊断；治疗

【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A

【文章编号】 1672-7185(2020)11-0020-02

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2020.11.010

乳腺囊性增生病(breast cystic hyperplasia)也称为乳腺病，是以乳腺小叶、小导管及末梢导管高度扩张而形成的以囊肿为主要特点，同时伴有其他结构不良病变的疾病，该病除单纯的乳腺增生外还存在不典型增生。本病系雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全；部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量的异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。囊性增生病在病理组织学上的改变是不可逆的，并具有恶变的潜在危险。该病的发病年龄一般在30～34岁，40～49岁为发病高峰，主要为中年妇女,绝经后发病率迅速下降。由于本病的临床表现有时与乳腺癌混淆，因此正确认识本病十分重要。

1 病理特点

1.1 肉眼所见 乳腺内可见大小不等的囊肿，呈孤立或数个小囊肿存在，囊内含有淡黄色或棕褐色液体。通常囊肿比较薄，内面光滑；有的囊肿比较厚，失去光泽，可有颗粒状物或乳头状物向囊腔内突出。

1.2 镜下所见 病理形态呈多样性表现，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成，或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张，也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮的增生。

2 临床表现及辅助检查

2.1 临床表现

2.1.1 乳腺肿块 临床患者多以乳腺肿块为主诉而就诊，体检发现一侧或双侧乳房内可有大小不一，质韧的单个或多个结节，可有触痛，与周围分界不清，也可表现为弥漫性增厚。

2.1.2 周期性疼痛 周期性疼痛是本病的主要表现，表现为胀痛，一般于月经前明显，月经后减轻，严重者整个月经周期都有疼痛。

2.1.3 偶见乳头溢液 乳头溢液为单侧或双侧，多为浆液性或浆液血性，单纯血性者少见。如果溢液为浆液血性或纯血性时，往往提示伴有乳管内乳头状瘤。

2.2 辅助检查

2.2.1 乳腺X线检查 X线表现为大小不等的圆形、椭圆形或分叶状阴影，边缘光滑、锐利、密度均匀；根据其影像学的表现，钼靶片分为弥漫型、肿块型、钙化型和导管表现型四种。

2.2.2 乳腺B超 超声显示乳腺边缘光滑、完整、内皮质地紊乱，回声分布不均匀，呈粗大光点和光斑以及无回声的囊肿。

2.2.3 磁共振成像检查(MRI) MRI表现为乳腺导管扩张、形态不规则、边界不清楚，导管扩张的信号强度在T1加权像上低于正常腺体组织。本病的MRI特点通常为对称性改变。

2.2.4 针吸细胞学检查 多方位、多点细针穿刺细胞学检查对该病诊断有较大价值，吸出物涂片检查，镜下无特殊发现。

3 诊断和治疗

根据以上临床表现，本病的诊断并不困难。但是本病的临床特点容易与乳腺癌以及其他乳腺良性的疾病混淆，因此该病的最后诊断应当依靠病理检查确诊。另外，由于乳腺囊性增生病存在癌变的可能性，其癌变率在3%～4%,所以临床上应谨慎处置。其诊断必须排除恶性肿瘤的可能。

3.1 一般治疗 本病的治疗主要是对症治疗，由于本病有癌变的可能性，故嘱患者经常自查乳房，注意肿块变化，每3～6个月复查。患者应保持乐观情绪，心情舒畅，饮食上禁辛辣刺激性食物。

3.2 药物治疗 ①中药治疗：对疼痛明显且增生的弥漫患者，可服用中药治疗如口服逍遥散3～9 g，3次/d，活血化瘀，软化肿块。②激素治疗：中药治疗效果不佳时，症状较重的患者，可选用三苯氧胺治疗，于月经干净第5天开始口服，2次/d，10 mg/次，连用15 d后停药。该药疗效好，但因对子宫内膜及卵巢影响，不宜长期服用。

3.3 手术治疗

3.3.1 适应证 患者经过药物治疗后疗效不明显，肿块增多、增大、质地坚实者；肿块针吸细胞学检查见导管上皮细胞增生活跃并有不典型增生者；年龄在≥40岁，有乳腺癌家族史者，宜选择手术治疗。

3.3.2 手术方案选择 ①肿块切除术：患者属于癌高发家庭成员，肿块直径＜3 cm者，可行包括部分正常组织在内的肿块切除术。②乳腺区段切除术：病变仅限于局部，病理结果提示上皮细胞高度增生、间变，年龄≥40岁者，可行乳腺区段切除术。③单纯乳房切除术：不典型上皮增生，同时有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大，肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可作单纯乳房切除术。